胃脘痛中医的临床路径

1、胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中 华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指 导原则（2002年）。主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、暧气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。2 .西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化 病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）。慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴 有烧心泛酸

2、等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。（1 ）内镜诊断浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、 出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚 至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。内二科（2 ）病理诊断根据需要可取25块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部 位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组 织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异 型增生应予以分级。慢性胃炎活检显

3、示有固有腺体的萎缩， 即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所 见，做出病变范围与程度的判断。（二）证候诊断参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中 医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中 药新药临床研究指导原则（2002年）。1.肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发 或加重，暧气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。2 .肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。3 .脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便 短黄，恶心

4、欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。4 .脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡 或有齿印，苔薄白，脉沉弱。内二科5 .脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发 作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄， 舌淡苔白，脉虚弱。6 .胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌 燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。7 .胃络瘀阻证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞, 舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药和中成药1 .肝胃气滞

5、证治法：疏肝理气推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、 佛手、百合、乌药、甘草。中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。2 .肝胃郁热证治法：疏肝清热推荐方药：化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙 胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、梔子、甘草。中成药：加味左金丸等。3 .脾胃湿热证治法：清热化湿推荐方药：黄连温胆汤加减。选用黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、 竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。内二科中成药：三九胃泰胶囊等。4 .脾胃气虚证治法：健脾益气推荐方药：香砂六君子汤加减。选用党参、炒白术、茯苓、陈皮、木 香、法半夏、炙甘草。中成药：香砂六君丸等。5 .

6、脾胃虚寒证治法：温中健脾。推荐方药：黄芪健中汤合理中汤加减。选用黄芪、桂枝、干姜、白术、 法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。中成药：温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。6.胃阴不足证治法：养阴益胃。推荐方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、 乌药、佛手、生甘草。中成药：养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒等。7 .胃络瘀阻证治法：活血通络。推荐方药：丹参饮合失笑散加减，选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、 五灵脂、三七粉（冲服）、元胡、川芎、当归等。中成药：复方田七胃痛胶囊、胃复春等。（二）针灸治疗根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。内二科（三）其他疗法根据病情需要，可选用穴位注射、背

7、腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药 TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。（四）护理根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。三、疗效评价（一）评价标准1 .主要症状疗效评价标准主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率 二（治 疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分X 100%，计算主要症状 改善百分率。（1）痊愈：症状消失。（2）显效：症状改善百分率80%。(3)进步：50% w症状改善百分率80%。(4 )无效：症状改善百分率50%。(5 )恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。2 .证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算，疗效指数 二(治疗前积分-

8、治疗后积分)/治疗前积分X 100%。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数 95%。显效：症状、体征明显改善，70% w疗效指数95%。有效：症状、体征明显好转，30% w疗效指数70%。内二科无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数 30%。3.内镜下胃粘膜疗效评定分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、 黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分 改善程度.(1) 痊愈：胃粘膜恢复正常。(2) 显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。(3) 有效：胃粘膜病变积分减少1级。(4) 无效：胃粘膜病变无改变或加重。4 .胃粘膜组织学疗效评定分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度.（1 ）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。（2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。（3）有效：胃粘膜病理积分减少1级。（4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。5.量表评价标准以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后 变化进行直接比较判定。（二）评价方法1 .入院