根管冲洗与消毒ppt课件

1、南京大学医学院附属口腔医院牙体牙髓科杨卫东- 祈多侧、副根管、根管分歧、管间峡部和网状交通 支机械预备只是针对主根管的清理和成形，作为切削 工具的锂针无法进入或触及那些细窄、不规则区域对旋转镰钛锂所作根管预备效果的研究显示。CT三维厘建的图像中35%以上的根管表面区域未被涉及。, 在于这些部位的感染物质会瀧留于根管中二1在感染根管中，细菌除以悬浮的方式存在于根管空- 玉内，更至要的毒性状态是与胞外多糖基质聚合， 黏附于根管壁形成细菌生物膜。在这种微生态环境 中，协同共生的各种细菌可以充分发挥其致病毒性 表征，甚至产生抗药性在细菌生物膜下方的牙本质小管也被细菌侵入。以 U芋兰阳性球菌和杆菌为主。

2、深度可达200=50些伽寸艮管机械预备后，会在管壁表面形成一层黏 泥样的玷污层，其中包含切削下来的牙本质 碎屑、细菌及其代谢产物以及牙髓组织残片微生物很容易从玷污层的有机残留物中获取 营养，进而繁殖形成根管的再度感染 寸于机械预备不能到达的区撼，需要依赖化一根管冲建旳作用一、流体的机械冲刷二、化学药物的抗菌消毒流体的机械冲刷作用主要通过频繁、大量地 向根管灌入液体，在其返流过程中将悬浮的 细菌和被切削呈碎渣、残片的软硬组织驱赶 出去单纯机械冲刷并不足以清除根管隐蔽部位的 感染物质，已有研究表明生理盐水冲洗的除 菌效果微乎其微 -.各种有抑菌杀菌效能、软化矿物组织作用和低 表面张力、强渗透性的化

3、学制剂可发挥重要 作用，从而体现化学药物的消毒作用根管冲洗液_二 _. 二 ihM葩根管冲淀液应具备 有抗雷、杀菌作用，对生物膜中的厌氧和兼 性厌氧菌有强的抗微生物作用可溶解坏死牙髓组织对口腔黏膜有助于根管系统的清理 根尖周组织无刺邀性-毒 腐蚀作用扌艮管预备过程中预防玷污层形成，形成后有 一解话污层能力降低内毒素活性可有一定止血作用惬际上常用的根管冲洗液有次氯酸钠、乙二 诫运酸DTA）等国内大多仍以双氧水和生理盐水为主(NaOCI) sodiumhypochloriteNaOCI崔水中溶解成Na+和-OCI,呈碱性。 当pH9时，溶液中OCI占主导地位，是其发 挥功效的主要化学功能团一具有在

4、较短接触时间内产生强抗菌活性可溶 解生活的或者坏死的牙髓组织、牙本质和玷污层中的有机成分，还可中和或灭活细菌毒 素脂多糖，能降低内毒素活性能将松散的碎屑从根管中冲洗岀来-會液的浓度肓?间温度溶液的pH值丄NaOCI的抗菌效能、组织溶解性以及毒性均 -取决溶液的浓度常用NaOCI质量分数0. 5% 5. 25%,NaOCI液都可以消除根管感染，随着浓度的 升高其溶解有机组织的能力增强，但细胞毒 一M也增大，其最佳浓度目前尚无定论_高浓度的NaOCI虽能较好的清除根管内残留 冃勺坏死组织碎屑，增加根管消毒药物的渗透 力，杀菌力较强，但可剜激斑伤根尖周组织， 有难闻气味，并且5. 25%NaOCI会

5、显著降低 牙本质弹性模量和弯曲强度-有认为5. 25%NaOCI能有效去除粪肠球菌，兰5%NaOCI则不能。2，4%，名应_ -Q倉砂氏放线菌、百色念珠菌、粪肠 具有同样的抗菌效果低浓度NaOCI溶液杀菌力较弱，活性会快速 - 下降，但有研究表明新鲜配置的低浓度NaOCI可持续到达根管系统内，比高浓度冲 洗液的作用更强主张使用新鲜配置的低浓度NaOCI,大量低一反复冲洗一-一充分发挥NaOCI的技能还有赖于作用时间为了有圾地清除根管内的生物膜，应保证NaOCI溶液与根管壁至少有3060min的接 触时间bJeiOCl的温度提高NaOCI液的温度可增强其冲洗效棄，温度升高能增强低浓度NaOCI溶

6、液的瞬时组织溶解能力，能更有效去除牙本质碎屑中的有 机成分温度增高时其抗菌效果也能提高r 但是目前尚无相关临床调查证实_XWNaOCI效果的途径之一是降低其pH旷 pH值越彳議氯酸生成越少，在酸性条件下杀 菌消毒能力强但不稳定，碱性条件下虽较稳 定但杀菌能力弱,故一般需在pH值为7左右, 杀菌消毒能力较强而稳定一NaOCI消灭生物膜细菌和溶解有机组织的能 乃显著优于其他冲洗刺。是惟一能够破坏或 清除生物膜的制剂 NaOCI过敏反应罕见，是根管治疗中经过筛 选得到肯定并被首推的冲洗剂，一直以来在 缶床上应用最为广泛一_ 一一NaOCI能去除胶原纤维从而阻止杂化层形成, 而杂化层被认为是牙本质粘接

7、的基本条件 NaOCI可使汞从银汞合金解离，影响银汞合金封闭性，降低根充后冠部修复的密闭性NaOCI圭要溶解的是玷污层中的有机成分， 扁玷污层中主要是无机成分，因此单独使用NaOCI基本不能去除玷污层应用时需配合有轻度脱矿能力的溶液。如乙 二胺四乙酸(EDTA)或枸椽酸 NaOCI的黏膜刺激性和组织腐蚀性极强，根 管冲洗时必须作严格的隔离，橡皮障是最有 效隔离口腔黏膜的方法若不慎误将NaOCI注人根尖周组织，会产生 旦好气肿等严重并发症 一 一葡萄糖酸氯己定嘀萄糖酸氯己定（chlorhexidine. CHX,商品尸1洗海厂洗必泰是一种阳离子表面活性剂，可以吸附 于细菌胞壁等带负电荷的物质表面

8、，因而具 有广谱抗菌性通过穿透细胞壁或外膜、攻击细菌的胞质_ 亠内膜以及酵母菌的严亠效对抗革兰阳、塞兰亦座菌和酉事母菌 0. 2%一2. 0%的洗必泰在毒理学方面被认 一为是妥全的，过敏反应罕见洗必泰用于根管冲洗的质量分数为2%, pH 值为5. 57. 0骯必泰因阳离子的特性能与牙本质结合并随 时间逐渐分解，延长了抗菌活性且不会对微 生物产生耐药，因此是惟一能持久发挥抗菌 效果的冲洗液_罢体外环境中，洗必泰比NaOCI能更有效地 一朵灭粪肠球菌，它在很短的接触时间内甚至 以相当低的浓度即可对粪肠球菌起到明显的 杀灭作用 2%洗必泰和5. 25%的NaOCI具有同样的抗效果，而2%洗必泰毒性比

9、0. 5%的”aOCI號宓泰是二种非常有效的抗真菌剂，能有效 杀灭百色盃珠菌在根管再治疗病例中应考虑使用CHX并作为 终末冲洗剂F洗必泰无组织溶解能力，不能清除玷污层， 飞不能中和脂多糖在诸多研究中，CHX用于体内试验的抗菌效 果远不如体外研究的结果标准的地位洗必泰对有机物易感，当存在牙本质碎屑、曾湮、血浆蛋白3抗菌效果明显二为根管冲洗剂金一洗必泰与NaOCI交替冲洗根管，使根管内细 音数量减少的程度远比两者单独应用更大在根管内联合应用这两种溶液时，可以更大 程度地减少菌丛达84. 6%,而单独使用洗必 泰减少菌丛可达70%,单独使用NaOCI减少丛可达59.4%一貳必泰和NaOCI混合后会立

10、即分解，产生红 电的结晶沉淀物氯苯胺，氯苯胺具有毒性及 致癌性，可使牙本质小管通透性明显下降并 影响根管系统的封闭为了防止形成沉淀，临床使用洗必泰时应避NaOCI直接接触,若与NaOCI配伍应用匚三 须在使用洗必泰之前用蒸憾水或乙醇去除根 天历視函函NaOCI-.螯合剂 螯合剂能与瓮基磷灰石中的钙离子形成可溶 性络合物，从而使牙本质脱矿T最需用的用于冲洗的螯合溶液包括* EDTA EGTA EDTAC EDTA常用15%仃溶液，通常建议使用 下性港厂EDTA几乎无抗菌活性，但具有高度的生物相 容性EDTA脱矿深度与接触时间成正比，主要存在 的问题是会使牙本质表面过度脱矿，牙本质 小管过度腐蚀，

11、进而增加根管机械预备过程 中穿孔的危险用EDTA进行根管冲洗后，应以2mlNaOCI作 为终末冲洗，以中和EDTA的酸性，并促使 NaOCI渗入经EDTA作用后已经开放的牙本质 小管中凝胶剂型被用于根管机械预备时锂针蘸取进入根管操作的润 滑剂溶液剂型机械预备完成后的根管冲选_ 一 一EDTA在写NaOCI联合时保留了对钙的螯合能 力，当EDTA松解了玷污层中的无机物后， NaOCI得以充分发挥其抑菌和溶解有机物的 效能，进一步降低根管内的细菌数量_ NaOCI和EDTA联合使用是目前最常使用的- 冲洗液殂百 EDTA与NaOCI混合会导致NaOCI丧失组织溶解能力，因此EDTA和NaOCI应分

12、别使用-17%EDTA冲洗可去除玷污层，使牙本质小 t开放,添加表面活性剂酸去除玷污层作一 一用无明显改变，联合超声清洗则提高其去除 层能力 一 有机酸厨酸酸溶液能去除玷污层，清洁牙本质產，奥有杀菌抗菌作用聚丙烯酸革柔酸乳酸 一 溶性物质，使牙本质小管开放，并使管周牙二匸榆橡酸可与金属发生鳌合反应形成非离子可本质脱矿，从而进一步扩大牙本质小管，提 高根管内药物在牙本质深层的抗菌效用枸椽酸是一种弱的有机酸，对无机物有轻度兑矿作用，在根管治疗中可发挥清除玷逗屠方面与EDTA作用相当，甚至更为有效，对于 促进根管系统的消毒起着至关重要的作用。当玷污层被瓦解后，枸椽酸溶液还可通过自身的抗菌性清除包埋在

13、其中的细菌，使根管-的清洁度得到进一步提高_匚50%, 25%, 10%和5%枸椽酸在不同pH值廉件下均能去除玷污层，但是高浓度枸椽酸在低PH值条件下产生更多管周牙本质破坏体外研究表明，枸椽酸具有杀菌能力，但作 用较5. 25%的NaOCI差姮扌缘酸及EDTA联合NaOCI使用都能有效去除 砧污，增强抗菌效果，但是它们和NaOCI都 会发生强烈的反应，能迅速降低溶液中有效 氯含量，降低NaOCI对细菌和坏死组织的作 用句椽酸或EDTA都不能和NaOCI混合使甩, jO酸II鉀使用的浓度范围是1 % 40% V 鬲椽酸也被列入根管冲洗的用药程序中_ MTAD是2003年推岀的一种新型根管冲洗剂，

14、由广谱抗生素（3%多西环素）、脱矿剂（4. 25%枸椽酸）和表面活性剂（0. 5%聚山梨酯80） 混合组成，pH为2. 15,商品名为Biopure（登 士柏，美国） 2003至2006年其发明者发表了一系列关于 MTAD特性的研究，这些文献显示MTAD通过 发挥所含成分的各自特点达到令人满意的根 管清趣综合或果抗菌谱广泛的多西环素可抑制多种细菌的生具有弱脱矿進一用里枸僭酸一替除玷污层 表面活性剂聚TE陳醇酯80具有较低的表面张 力，可渗入更细小的根管娄发明者称，MTAD的杀菌和渗透作用很弓虽， 具有良好的清除玷污层的能力，且生物相容 性好与NaOCI配合使用时具有组织溶解能力_实验研究表明，

15、MTAD去除玷污层和抗菌能 予较EDTA和NaOCI强，细胞毒性小，与NaOCI联合应用抗菌效果最佳_ 2006年以来的研究发现MTAD对粪肠球菌和吊色念珠菌的抗菌性不如NaOCI和CHX NaOCI和MTAD交替使用是导致医源性四环 素牙染色的潜在因素，MTAD中高浓度的多 西环素含量可能会产生抗药菌株gf之，MTAD的临床作用尚丕熊得到7皑元杀菌消專的功能，但可起到中和化学药物、-一牍少根尖周刺激及其他副反应在其他药液冲洗后再用生理盐水最后冲洗， 对去除根管中的刺激物，促进根尖周病变消 除有一定益处享进行终末冲洗_ V用95%乙醇冲洗根管或在根管充琢之前競根管， -一可以降低所用根管冲洗剂

16、或根管充填用封闭剂的表眼，低表面张力的液体或糊剂更易于进入牙本蠶盖蠶鴿歸豎轟鸚馨囊報中艮管内使用乙醇可增加其他冲洗液和根管封闭剂 対渗透確矿図 充填站渗氧化剂丁 过氧化氢在牙科领域的质量分数为1 %30%，根管冲潇的质量分数为3%和5%，最常用的氧化剂是3 %过氧化氢对细菌、真菌和病毒的杀灭作用源于氢氧根游离基(0H)的产生，该基团可以作用于细胞过氧化氢yjj 一 - . _ . I 一 河使根邕中的血块及坏死组织松动排出 少量赫天泡进入组织内，压迫毛细血管， 可有轻微止血作用 3%过氧化氢成品液为酸性，对黏膜和尖周组织有一定刺激性，使用不当偶可引起皮下气ji氧化氢的抗菌性和组织溶解能力均较N

17、aOCI弱，两者也无明显的协同作用将过氧化氢和NaOCI联合应用，反会显著降 低NaOCI的组织溶解性和抗菌性。这是因为 两种溶液混合产生的化学反应会导致泡沫效 必由过氧化氢溶液中释放出的氧和N?og_ y 钠吏两种冲洗液都耘星然临床上有医师习惯用过氧化氢冲洗根督, 彳旦因研究资料很少，尚无科学证据表明过氧 化氢优于其他冲洗液 OPW臭氧强酸性电解质水- 嚐润滑剂臭氧具有极强的氧化能力，对微生物有较强的杀灭 作用，但臭氧的不稳定性和组织毒性使其在临床治 疗方面应用受限强酸性电解质水(SAEW)能够杀灭细菌及各种类型 勺茏II型HSV2、人免疫缺陷病毒匝T以清除根管玷涌言,喇激性外科尚未应用灵用

18、于日本斗临床，但目前国冲草药为自然药物，其抗菌作用一般比化学 药剂和抗生素弱，但是中草药一般副反应较 小，也较少产生耐药性，且常对需氧菌和厌 氧菌同时有抗菌作用，用于治疗感染性疾病 有其一定优点蟹胶酊、je皮醛、大黄浸液、四黄浸液以及 洁尔阴和抗癌灵等重要复方制剂均有实验研 究表明对感染根管具有消毒作用，提示可将 它们用于感染根管的冲洗和消毒。空倍子中垄要含五倍子蘇质，对多种细菌、 真菌、酵母菌都有明显的抑制能力研究表明，五倍子水提取物对厌氧消化链球 菌、内氏放线菌、具核梭杆菌、中间普雷沃 菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等感染根9几种常见优势专性厌氧菌和兼性氐锤,提示五倍子水提取物用于木 封药

19、具有一定的应用前景_近年来亦有人主张使用1 %戊二醛冲洗根管， =因其固走有机物作用而具有良好的杀菌消毒 作用，杀菌谱广而迅速，且渗透性有限对尖 周不易造成刺激但研究表明，2%戊二醛在接触15min后也不 馭寸污染的牙胶尖起灭菌作用尽管不断有新型根管冲洗剂岀现，在众多根 管冲洗剂中，NaOCI、EDTA和CHX是最常 被推荐使用的同时依赖于机械冲洗作用和冲洗液的杀菌 力和组织溶解能力甚至有学者提出机械冲洗效果是主要因素根管冲洗的临床操作二 J ，- . _ _J根管冲洗针头碾管冲洗的效用主要集中在针头前方3-4mm的区域，插入 根管的针头应尽量接近工作长度以提高冲洗效果最多用于根管冲洗的针头是

20、27号黏膜注射针头，斜向的开口 和较粗的管径使其在向根管深部插人时，很可能会在根管的 某一位置嵌塞，此时若施压推出冲洗液，极易将冲洗液和根 管内容物挤压到根尖孔外的根尖周组织中，造成医源性的感染瘵祈化鞠伤二 感觉插入的针头有阻力即应回:寥的密间使冲洗液返%印胪厂保轸警沛宰一亠倚洗针头开口的形态、直径和根尖预备尺寸间的关系二直被牙髓病学者关注，推荐使用侧方开口的“T”形针头和带盲端的安全针头一 爵近上市的最小号根管冲洗针头是30号的Navi针头，管径为0, 3mm,相当于ISO30号 锂，材质柔韧，即使弯曲的根管，当根尖部 预备到35号以上时，预弯的Navi针头也可抵 达根管的预备末端并留有液体

21、返流的空间一Navi针头的形态有平头开口、盲端侧方开口 和毛刷钎头，所有设计的目的仍是尽量将根 管安全、有效地清理干净超芦荡洗根管匸1957年超声技术引入牙髓治疗，1976年商品 死的超声设备研发出现超声是一种频率大于25oooHz的声能。超声 载体在液体中高频振动可以产生微声流和空 穴作用用霑根管治疗的超声仪配有烹门的小号（1总昱_冷 C C 旦 土刀士 土冃施上山 i一蛊声冲洗是利用高频振荡，活化根管内的冲洗液，产生空穴作用、声流现象和热效应等 _ i-*- 超声冲洗分型 超声预备(ultrasonic instrumentation, UI)，使用具有 切割功能的器械同时预备、冲洗PUI

22、)，冲被动超声冲洗(passive ultras on icirrigati on,洗同时不使用器械预备超声预备可能因切割不易控制而造成根管形歳动超甩中洗是利用小号锂或细的光滑金属 二丝在根管内自由振荡产生有力声流,避免了无规则切割，而一根光滑金属丝和一根切割K 锂同样有效根管壁上的微生物、牙本质碎屑或有机组织纭超声液流的作用下被剥离下来.并被过选一奏声荡洗的液体采用NaOCI,比单纯用水超 声更为有效,还可通过加温操作增强NaOCI 的功效，促进超声清理效果趙声联合EDTA能加强EDTA清除玷污层的效 一果但是必须使用小号器械，同时根管预备应较 粗大，特别是弯曲根管，才能达到理想的效 果一去

23、前主张采用被动超声冲洗的方式进行操作 在根會成形后，将超声锂针放于根管中央，不要贴壁，受到驱动的锂针伴随着注人的液 流产生高频振动由于根管已经扩大成形，超声锂针能在充满 体的根管中自由摆动 _鏗针上的能量有效传递到冲洗液，冲洗液在 根管内以涡流的闿式翻滚流动，使根管深部 的牙本质碎屑、浮游细菌和牙髓组织残片得 以更有效地清除，进而提高清理根管的效果以超声手柄连续冲洗，多以水作为冲洗剂 以手用冲洗器间断冲洗+超声冲洗。在间断超声冲洗中，先将冲洗液（推荐使用 NaOCI）手用注入根管，再放入超声锂冲洗, 之后再用冲洗液冲出残剩物并更新根管内的 液体当超声总时间累计Imin时，间断超声冲洗技 术显示

24、出较连续荡洗去除根管内牙本质碎屑 磁果更好_总时间均达3min,则HMI了得的清理效集相同西fw洗液一二亠采用產斷洗法，每个根管连续超声冲洗 3min,流量可调低至15ml / min间断冲洗法，每个根管超声冲洗3次，每次 20s。总计Imin,每次超声荡洗的间隔用2ml 一 鲜NaOGI冲洗根管 一：尽可能使用无切割刃的细锂（15或20号）或光 -滑细钎工作尖器械进入根管的深度：无切割刃工作尖比工 作长度短1mm；有切割刃的锂针应短于工作 长度3mm,不能越过根管的弯曲部，以防止対于细小根管，针头不易进入冲洗，可采用 洗髓针卷上棉捻，滴上药液伸入根管中荡洗, 棉捻贴近根管壁可有效带岀腐质，尤

25、其是粘 附性较强的物质对侧副根管的清洁作用效果不佳Bit床上可根据不同的情况逢使用各清洗 一 三W濟得更好的效果根管预备中的冲洗程序15完成髓腔进人初预备二NaOCI無于根管器械进入髓腔和根管系统,NaOCI冲洗、浸泡作用应贯穿整个根管预备 全过程一 迥用锂针蘸取EDTA凝胶进入根管伴随操作，” _供机械预备的润滑作用每更换一支预备器械，根管均需用2 5mlNaOCI溶液冲洗，并保证髓腔内总是充满 NaOCI以增加化学消毒的有效作用时间至少预卷到35号，以容纳30号Navi冲洗针头随后冉用5ml EDTA浴液冲洗1 min以清除玷 污层採用NaOCI,每个根管冲洗液量至少2ml,彻 陡中和ED

26、TA的酸性并使NaOCI渗入开放的牙 本质小管中。也可选用2%CHX,尤其是再治 疗病例。使用CHX冲洗前，须先用水或95% 乙醇冲洗以去除NaOCI的影响。根管充填前可选择应用95%乙醇冲洗，每个根管用量3ml，以干燥根管并降低管壁的表面张力超声冲洗：13 min一租管迨疗过程中，化学清理必须遵循的原 顶是冲洗先行、频繁大量、充分浸泡、贯穿 始终、规范操作、安全用药多种冲洗液联合应用是一种非常好的临床工 作模式，各冲洗液效能的互补或增强，可进 提咼根管的清洁程度现代根管治疗的临床操作更加强调通过机械 护锂和化学消毒共同完成清创任务，努力追 求根管清理的质量和成形的效果是获得满意 根管治疗疗城

27、J勺前提.根晉消竜的药物主要包括-酚类1醛类-抗生素类等呑国外，因报道酚醛类的毒性和致癌性等， 氢氧化钙制剂应用较多，而国内酚醛类制剂 应用仍较普遍氢氧化钙制剂氢氧化钙具有强碱性(pH912. 5),其强碱 性可抑制细菌生长，诱导硬组织再生，有利 于尖周组织修复，无毒副反应皇氧化钙制剂按载体不同分水溶性、黏稠性 和油性糊剂三种，其中黏性和油性载体可使 氢氧化钙释放缓慢去油糊剂效果强于水糊剂，但有研究表明高 浓度甘油或丙二醇做载体可能减慢氢氧根离 子释放而降低氢氧化钙效果氢氧化钙与洗必泰联合使用可增强其杀菌效 果甲醛甲酚- 甲醛甲酚合剂(formocresol, FC)中甲醛气体 挥发，有与蛋白

28、质中的氨基结合而凝固蛋白 的烷基化作用甲酚有很强渗透性，可导致蛋白变性，并能 与腐败脂肪产物结合形成肥皂样物质，从而 发挥抑菌、杀菌作用-甲醛具有潜在的抗原性，可作为半抗原与压 碎、根尖周组织的宿主蛋白结合，形成免疫 引起机体免疫反应_ 一甲醛对尖周组织有刺激毒害作用，遗传毒理 学和动物致癌实验发现，甲醛具有致突变和 致癌性，故提出甲醛应停止使用琵樟脑酚合剂一樟脑酚(camphorphenol, CP)在酚类合剂中 毒性较小，作用温和，有较女7的镇痛作用和 一定的抗菌效果樟脑氯酚薄荷合剂主要成分有对位氯酚、樟脑和薄荷脑其杀菌力强，不凝固蛋白，刺激性较小，樟 脑和薄荷脑有较好的阵痛安抚作用木榴油(creosote):黃消鑫竈力比Fc差，有一定镇痛作用，对组 织刺激性较小主要优点是遇脓、血、坏死有机物时仍有消 毒作用三酣由酚- 有镇痛和麻醉效果，刺激性小，有较好的安 抚止痛作用-常用于化学性、机械性尖周炎或活髓拔除后 封药AM 戊二醛(glutaraldehyde, GD) 有蛋白疥中的氨基结合，使蛋白质变性而发 挥杀菌作用戊二醛对革兰阳性、革兰阴性和真菌、病毒、芽抱等都有杀灭作用，作为根管消毒剂还可， 一 寸闭牙本质小管和根尖孔,型止根管内病J!； 物对尖W组织损害-碘酊是碘和碘化