完整word版罗伊个案

1、应用罗伊的适应理论模式于冠状动脉搭桥患者/、八一1.前言 2.病例介绍3.相关医疗问题4.药物的药理作用及不良反应22第 13 页285.介绍罗伊适应模式6.选用罗伊适应模式应用于病历的原因377.罗伊适应模式的应用398.罗伊适应模式的优缺点559.总结5610.参考文献58前言 】现代医学科学进步的主要标志就是危急重症医学的发展，ICU 是危重症医学的一个重要组成部分，其主要任务是收治那些生命因疾病或伤害而受到威胁的、 病情危重的、 需要持续监测生命体征变化的患者。 ICU的护士需要应用护理程序、 “以病人为中心”的护理观为这些危重症患者提供最严密的高水平的监测和连续性的个性化的治疗和更全

2、面的护理。任何护理实践都需要护理模式和理论作为基础和指导。对于不同的病人，我们应注意结合具体情况灵活选择、灵活应用。尤其在 ICU 中选择适合的护理模式能更好的指导护士运用护理程序全面评估病人的健康 状况。罗伊的适应模式就是被广泛应用的护理理论之一。它强调围绕人 的适应性行为实施护理活动，从而促进人的适应性反应，达到帮助恢复 健康的目的。在以下的个案研究中，我将采用罗伊的适应模式介绍患者的主要诊 疗过程及疾病的相关知识、罗伊适应模式的概念、评估病人的刺激及行 为、应用护理程序、提出护理诊断、制定护理目标、选择和实施护理措 施、评价实施护理措施的效果，最后对选择罗伊适应模式的优缺点进行 归纳总结

3、。【病历介绍】般资料:姓名：XXX 性别：男性年龄：72岁病案号：XXXXXX婚姻状况：已婚职业：干部亲属：妻子、一子一女入院时间:2010年4月2日初次医疗诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛手术时间:2010年4月10日 入ICU时间：2010年4月10日入ICU原因：全麻下行“冠状动脉旁路移植术”术后监护 病史：患者一月前于晨练时出现胸闷、伴气短、出汗，无名显胸痛及呼吸 困难，自服速效救心丸 2-3 分钟后症状缓解。就诊于北京医院，行冠脉CT 示：“前降支中段多发混合斑块，管腔重度狭窄；回旋支中段多发混合 斑块，局部管腔重度狭窄；右冠主干及后降支近端多发混合班块；左室 后支多发

4、混合班块。”2010 年 4月 2日在我院门诊就诊以冠状动脉粥样硬化性心脏病收入院。患病后患者精神、食欲尚好，无畏寒、发热，无夜 间呼吸困难及端坐呼吸无双下肢浮肿，大小便正常。入院后完善各项检 查，2010 年 4月 6 日行冠脉造影示：左主干分叉 90%狭窄，前降支近段开口处 90% 狭窄，回旋支开口处 8090% 狭窄，右冠状动脉中段 50%狭窄，右冠状动脉后侧支开口 80% 狭窄。2010 年 4 月 10 日 9AM 在全麻下行“冠状动脉旁路移植术”术后入ICU。 既往史：高血压病 10 余年，最高达 160-204/90-100mmhg, 间断服用复方降压片等治疗，血压控制在 140

5、-150/80mmhg 之间。否认糖尿病、肝炎、伤 寒、结核等传染否认外伤史、手术史、输血史。 过敏史青霉素过敏，否认其他药物及食物过敏史。 特殊检查：2010-4-6 ：行冠脉造影示： 左主干分叉 90%狭窄，前降支近段开口处90% 狭窄，回旋支开口处 8090%狭窄，右冠状动脉中段 50% 狭窄，右冠状动脉后侧支开口 80% 狭窄。2010-4-7:血常规：血红蛋白：106 g/L 红细胞：3.3 X1O9/L白细胞：8.5 X109/L 血小板：302 X109/L2010-4-8 心电图：窦性心率 ST-T 异常 社会情况：患者目前已退休，已婚，育有一子一女，与爱人居住，家庭和睦。目前

6、状况：2010 年 4 月 10 日14:20患者全麻下行冠状动脉搭桥术，术后入 ICU, 未清醒，经口行气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式： SIMV+ PS,VT:600ml,RR ： 12 次/ 分 ,Fio 2:60%, 氧 供 良 好 ， SaO2:98%, 桡 动 脉 测 压 :130/70mmHg,CVP:11cmH 2O,HR:77 次 /分,床旁心电监测示窦性心律， 带心包纵膈引流 管各一根接水封瓶记量，血性，波动可，敷料清洁干燥。双下肢伤口弹 力绷带包扎，双足背 动脉波动可，末稍 凉。尿管通畅接袋计量。ABG:PH:7.42,PO 2:203mmHg,PCO 2:31mm

7、Hg,HCO 3:17.4,BE:-5.4 。15:30患者血压较前升高至 192/95mmHg ，通知医生遵医嘱泵入异舒吉50mg5ml/h 血压波动于 128-165/62-89mmHg 之间。血常规结果回报 :血红蛋白：80g/L,红细胞 292 X1O9/L,白细胞：10.2 X1O9/L,血小板：233 X109/L。遵医嘱给予悬浮红细胞800ml NSIOOmI外周静脉输入。20：30患者神志清醒 ,较烦燥，给予心理护理。遵医嘱给予度冷定 50mg 肌肉注射。21：00患者伤口疼痛减轻，安静休息。2010 年 4 月 11 日7：00充分吸痰后协助医生拔除气管插管，给予鼻导管吸氧3

8、L/min ，患者 呼吸均匀，主诉无憋气症状， SPO2：100%,HR：76,RR：16 次/分。8：00患者神志清醒，能自行咳痰，持续鼻导管吸氧 3L/min,SPO2：100%,HR：76-83 次 / 分 ,RR：14-18 次 / 分 ,ABP：135/78mm ，CVP：12cmH 2O,ABG：PH：7.39PO2：138mmol/LPCO2：29mmol/LHCO3：21mmol/LBE：-5.2 O2SAT：100%复查血常规结果：血红蛋白:99 g/L, 红细胞:3.73 X09/L白细胞：15.90 X109/L, 血小板：251 X109/L胸部及双下肢伤口无渗出，敷料

9、清洁干燥，引流管通畅，心包、纵膈引流： 440ml 。24h 入量 :1325ml, 24h 出量： 1990ml 。10:00患者病情平稳，转心外科继续治疗。医疗问题介绍】心脏是一个肌性器官，是血液循环的动力器官。心脏收缩推动血液沿血管按一定方向不断环流全身，实现血液的各项功能，使机体内环境 保持相对恒定，保证细胞新陈代谢的正常进行。心脏的营养是由冠状循 环血管来供应的，冠状血管由冠状动脉、毛细血管和冠状静脉所组成。冠状动脉有左右两支， 开口分别在左、 右主动脉窦。左冠状动脉有 1-3cm长的总干， 然后分为前降支和回旋支。 前降支供血给左心室前壁中下部、 心室间隔的前 2/3 及心尖瓣前外

10、乳头肌和左心房； 回旋支供血给左心房、 左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏膈面的左伴部或全部和二尖瓣后 内乳头肌右冠状动脉供血给右心室、心室间隔的后 1/3 和心脏膈面的右 侧或全部。这三支冠状动脉之间有许多小分支相合称为冠状动脉的四支。./主动脉弓上弦挣脉、- A社状动眛君征狀动脉F降主动”祁动，昧主动脉吟、F肺动號/肺动脉赭上腔錚脉右心房-三尖祸左心右心室下腔静脉障主动脉a病因冠心病肯定的易患因素是血脂异常,高血压、吸烟、糖尿病，其他的异患因素包括体力活动减少，肥胖，冠心病家族史，年龄，性别，凝 血因子，高半胱氨酸血症，饮酒和精神因素。1. 血脂异常：血脂异常是指血液循环中脂质或脂蛋白的组

11、成成分浓度异常可因遗传基因和 /或环境条件引起， 使循环血桨中脂蛋白的成分分解和清除发生改变。1）高胆固醇血症，在各类血脂异常中，高胆固醇血症与冠心病危险增高的相关性最明确，特别是血桨中， LDL 所带的胆固醇浓度增高。2）高密度脂蛋白浓度降低， HDL 胆固醇浓度与冠心病的发病率呈逆相关，在 Framingham 研究中 HDL 胆固醇在 35mg/dl 以下者相比，与 HDL 胆固醇在 65mg/dl 以上者相比，冠心病的发病率增高 8 倍，HDL 胆固醇每增高 1mg/dl ，男性的冠心病危险减少 20%女性减少3%。3）高甘油三脂血症，甘油三脂在判断冠心病危险时起重要作用，甘油三脂浓度

12、和冠心病发生率直接相关。2. 吸烟:吸用烟草制品是危害公众健康的重要因素， 是第一位可改变的冠心病易患因素，在发达国家约 3569 岁人群中吸烟是引起提前死亡的重要原因， 据统计， 90 年代左右这个年龄组中吸烟引起的死亡占全部死亡的 30% ，在我国近年来烟民呈逐年递增趋势， 吸烟所引起的冠心病死亡率逐年增加。3. 高血压：在西方国家高血压的患病率很高，并随年龄增高，高血压与冠心病和卒中发病率直接相关，在对 42 万人的四顾分析表中，冠状动脉粥样硬化病人 60% 70% 有高血压，高血压病人患病者较正常者高 4 倍。基础血压水平与随后的冠心病死亡和非导致死亡性心梗的发生率相关，在舒张压最高的

13、 20%人中（平均为 105mmhg ），冠心病的发生率是舒张压最低的 20% 人群的 5 6 倍，舒张压每增高7.5mmhg 时，冠心病增加 29% 。4. 糖尿病：糖尿病病人中本病发病率较无糖尿者高 2倍，本病病人糖耐量减退者颇常见。糖尿病是工业化国家主要的公共卫生问题之一，对心血管系统有重要影响，糖尿病对冠心病的病程关系比与其严重性关系更密切，因此被认为是冠心病的独立危险因子， 在 RanchoBernardo研究中发现，经调整其它易患因素后，男性糖尿病人的冠心病相对死亡危 1.9%，但在不同人群中糖尿病与心血管病的关系不是完全一样。5. 体力活动减少：定期体育活动可减少冠心病的危险，不

14、同职业冠心病的发生率不同，回顾性研究确定，与积极活动的职业相比，久坐的职业人员的冠心病相对危险是 19，在 MRFI 下研究的 10 年随访中，从事中度体育活动的人中冠心病死亡率降低，比活动少的人减少 27%。体力最差的人中， 25%中心血管比体力最壮的组高 8.5 倍，冠心病死亡率高 6.5 倍。体力活动和摄氧量大的人与摄氧量少的人相比，心梗的相对危险是 0.34 和 0.35 。&肥胖：超标体重的肥胖病易患本病，体重迅速增加者尤其如此，肥胖对健康的危险影响，不单反映在体重超重的程度，还受脂肪在圣体分布的影响，以腹部脂肪过多为特征的腹部脏器肥胖产生的冠心病危险较大，因此建议中老年男性影保持腰

15、围和臀围的比值在 0.9 以下，中年老女性保持比值在 0.8 以下，体重指数越高得本病的危险系数越大。7.不可调整的易患因素:冠心病病1) 家族史：冠状动脉粥样硬化有在家族中聚集发生的倾向，人的亲属比对照组的亲属患冠心病的危险性大。 有冠心病家族史的 婴儿与无冠心病家族史的婴儿相比， 平均冠状动脉狭窄程度要严重1.4 倍。2) 年龄:本病多见于 40 岁以上的中、老年人， 49 岁以后进展较快。致死性心梗病人中 4/5 是 65 岁以上的老年，高胆固醇血症引起的 冠心病死亡率增高，随年增高 5 倍。3) 性别:男性多见，男女比例为 2: 1，男子发生有症状冠心病比女性早 10 岁，但绝经女性的

16、冠心病发生率迅速增加。8.其它易患因素1)凝血因素:各种致血栓因子2)纤维蛋白原3)凝血因子4)纤维蛋白溶解活性5)纤溶酶原激活剂抑制剂6)高半光氨酸7)乙醇8)A型性格9)血液中抗氧化物浓度低10)微量元素锰、锌、硒的摄入量少，铅、镉、钻的摄入量增加。.病理生理r/ 畅通正常冠状动脉I 部分阻塞二绞痈完全阻塞3肌扌电死冠状动脉粥样硬化最早出现病变部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处，病理解剖显示心绞痛的病人，至少有一支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的 75% 以上，有侧支循环形成，则有关的冠 状动脉要有严重的阻塞才会发生心绞痛。另一方面，冠状动脉造影发现， 5%-10% 的心绞痛

17、病人，其冠状动 脉主要分支无明显病变，提示这些病人的心肌血供和氧供不足，可能是 冠状动脉痉挛冠状循环的小动脉病变，血红蛋白氧和离解异常，交感神 经过度活动，儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。分型： 根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞的程度和心肌供血不 足的发生速度，范围和程度的不同本病可分为五种临床类型。1）隐匿型冠心病 ：病人无症状，但静息时或负荷试验后有 ST 段压低，T 波减低，变平或倒置等心肌缺血的心电图改变，病理学检查，心肌明 显组织形态改变。2）心绞痛型冠心病： 有发作性胸骨后疼痛， 为一时性心肌供血不足引起 病理学检查心肌无组织形态改变或有纤维化改变。3）心肌梗塞型冠心病

18、： 症状严重， 由冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血性 坏死所致。4）心力衰竭和心率失常型冠心病： 表现为心脏增大， 心力衰竭和率失常， 为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起，临床表现与扩张性原发性心肌病 类似，近年有人称之为“缺血性心肌病”5）猝死型冠心病： 因原发性心脏骤停而猝然死亡， 多为缺血心肌局部生 电生理絮乱，引起严重心率失常所致。三、临床表现第 15 页本部主要介绍，不稳定心绞痛的表现。1）症状 a.部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区有手掌大小范围,甚至横贯前胸界限不很清楚， 常放射至左肩， 右臂内侧达无明指和小指， 或至颈，咽或下颌部。b .性质:为压迫性发闷或紧缩性，也可有烧

19、灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感，发作时病人不自觉的停止原来的活动， 直到症状缓解。C.诱因：因劳累或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速，休克亦可诱发，疼痛发于苦累或激动当时，而不在一天或一阵劳累之后。d.持续时间：疼痛出现后逐渐加重，在3-5min内渐渐消失，在停止诱发活动后即缓解，舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解，可数天或数星 期发作一次，也可一天内多次发作。2）体征平时无异常体征，发作时心率加快、血压升高、表情焦虑，皮肤冷或 出汗，有时出现第四或第三心音奔马率。四、诊断标准1） 有典型的心绞痛发作或心肌梗塞， 而无重度主动脉瓣狭窄、 关闭不全、心肌病等证据。

20、2） 休息时心电图有明显的心肌缺血表现或心电图运动试验阳性， 而无其它原因（如各种心脏病、显著贫血、阻塞性肺气肿、植物神经功能紊乱、应用洋地黄药物及电解质紊乱等）可查。如病人仅有心电图的缺血表现而无心绞痛者，可诊断为无症状性心肌缺血。3) 40岁以上病人有心脏增大，心力衰竭，以及乳头肌功能失调，而不能用心肌疾病或其它原因解释，并有下列三项的两项者：a.高血压b.高胆固醇血症c.糖尿病。五. 辅助检查1.X线检查:常发现或见心影增大，肺充血等。2.心电图检查:g-TMUFnj 沸1 UJL Ia)静息时心电图：约半数病人在正常范围，也可能出现陈旧性心梗的改变或非特异性ST段和T波异常。b)心绞痛

21、发作时心电图：ST段压低，有时出现T波倒置，变异型心绞痛：ST段抬高。C)心电负荷试验：ST段水平形成下斜型压低大于或等于 0.1MV持续0.08秒作为阳性标准。d)心电图连续监测：连续记录24小时心电图，可从中发现心电图ST-T改变和各种心率失常，出现时间与病人活动和症状相对照,心电图中显示ST-T改变而当时并无心绞痛时称无痛性心肌缺血。3. 放射性核素检查：根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区，明确缺血的部位和范围大小。结 合运动试验再显像，可提高检出率。4 .冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”可以明确冠状动脉有 无狭窄，狭窄的部位、程度、范

22、围等，并可根据此指导进一步治疗所应 采取的措施。同时进行左心室造影，可以对心功能进行评价。冠状动脉 造影的主要指征为：对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况 以考虑旁路移植手术；胸痛似心绞痛而不能确诊者。可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度，一般认为，管腔直径缩小至70%-75%以上会严重影响血供,50%-70%也有一定意义。5.肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改 变，便可明确诊断为急性心肌梗塞。第19页6心血池显像： 可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像， 对于确定室 壁运动及心功能有重要参考价

23、值。7.其它检查： 血管内超声显像和血管镜检查已用于冠状动脉病变的诊断。五、鉴别诊断 :1. 心绞痛(1) 胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好。(2) 无急性心肌梗塞心电图动态演变及心肌损伤标志物的序列变化。2. 急性心包炎(1) 剧烈的心前区疼痛伴心包摩擦音。(2) 疼痛同时伴有发热和咳嗽。(3) 除 AVR 外，其余多数导联 ST 段弓背向下型抬高， T 波倒置，无 Q波。3. 肋间神经痛(1) 可有胸痛，一般为利痛，多为神经分布，有压痛。(2) 心电图及心肌酶谱正常。4. 主动脉夹层(1) 前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。(2) 在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂

24、音，两侧上肢血压、脉搏不对称。(3) 心电图急性心肌梗塞改变， 而超声心电图、 X 线胸片及核磁共振成像等有助于诊断。5. 急性肺动脉栓塞(1) 不明原因的急性呼吸困难。(2) 急性肺栓塞三联症：气短、胸痛及咳血。(3) 急性肺源性心脏病表现：呼吸困难、紫绀、晕厥或猝死，伴有右心衰竭体征。(4) 可行肺动脉造影是诊断肺梗塞的金标准。6. 急腹症(1) 如急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎等。(2) 腹部有局部压痛或腹膜刺激征。(3) 无心肌损伤标志物及急性心肌梗塞心电图特征性变化。六、治疗1. 发作时的治疗(1) 休息(2) 药物治疗：硝酸酯制剂，扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠脉循环血流量

25、，扩张外周血管减少回心血量， 减少心脏前后负荷心肌需氧。常用药物有，硝酸甘油，硝酸异山梨酯，亚硝酸异戊酯。2. 缓解期的治疗(1) 休息(2) 药物治疗：a)硝酸酯制剂b)钙拮抗剂c)B 受体阻滞剂d)抗血小板凝集剂e)还原酶抑制剂3. 外科手术治疗主要行主动脉冠状动脉旁路移植手术， 取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料， 一端吻合在主动脉， 另一端吻合在有病变的冠状动脉的远端， 引主动脉的血流以改善该冠状动脉所供血心肌的血流供应，术后心绞痛症状改善者可达 80% 90% ，且 65% 85%病人生活质量提高， 本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普通的择期性心脏外科手术。第

26、23 页ir孑逝狀动脉吻 仃的动脉供山I勺乳劲腔移植 到冠状动脉E动脉巧运输 氧汁llLL乳房动脉移植到冠状动脉堵塞的尅状动脉臥 移杭动脉处获得供 血讥腿部静脉移植到宼状动脉堵塞或受损的/的脉与冠状戲 Z 脉吻合来佻血拉肿味处ik得供血/皐门腿部的K 约10 P13c!n rrj 协脉手术适用于:(1)左冠状动脉主干病变，冠状动脉狭窄的程度应在管腔阻塞70%以上,狭窄段的远端管腔要通畅和心室功能要好。(2) 稳定型心绞痛，对内科治疗反应不佳，影响工作和生活。(3) 恶化型心绞痛(4) 变异型心绞痛冠状动脉有固定狭窄者(5) 急性冠状动脉功能不全(6) 梗塞后心绞痛，其中左冠状动脉或右冠状动脉完

27、全阻塞，兼有左冠状动脉前降支70%以上阻塞的病人，可延长其寿命，手术指征强。4. 经皮内冠状动脉成形术采用经皮股动脉穿刺法，将球囊导管沿主动脉逆行送入冠状动脉病变部位，利用加压充盈球囊的机械作用，直接扩张粥样硬化性狭窄，从而增大血管内径，改善心肌供血，达到缓解症状和减少心肌梗塞发生的目的。动脉-1脂痕沉枳I）播入气養n将令诞充m3）将气撤除/u、*吸和 V插 人动脉II乞It在啟t竝膨帐3）撤除咒癮、扩肢的在原位I）插入气蠹和支架保留支架第25页5. 冠状动脉支架置入术PTCA作为缺血性心脏病的主要治疗手段之一,已经被广泛地接受和应用，但相关的急性血管闭塞等并发症制约了它的即刻和远期疗效。冠状

28、动脉支架置入术是处理 PTCA 急性血管闭塞最有效的手段， 它是将金属支架永久性地置放于冠状动脉病变处， 经过球囊扩张或自体膨胀方式撑住血管壁，以保持冠状动脉管腔的开放。6. 其它治疗1. 运动锻炼2. 中医药治疗3. 体外反博等七护理要点1. 机械通气期间的病情观察应观察病人的生命体征，如呼吸、脉搏 、血压、体温情况，注意病人的神志，另外注意听诊双肺呼吸音，观察皮肤的颜色、湿度，观察尿量等。2. 呼吸系统的护理管通道的护理、呼吸情况监测、保持气道的通畅。3. 观察伤口情况胸部及双下肢伤口较大，注意观察伤口有无渗血、渗液，术后严密监测生命体征变化。4. 引流管的护理保持引流通畅，防止受压扭曲、

29、堵塞，观察引流液的色、量、质， 详细记录。(1) 心包纵隔引流管接水封瓶计量，引流液的形状，颜色和量，保持引流管路通畅并妥善固定。(2) 留置导尿管：留置导尿管一般放置 35 天左右，必须做好留置导尿管的护理5. 其它(1) 观察病人疼痛和不适情况，使用镇静剂和心理支持帮助。(2) 维持循环系统稳定，必要时监测血液动力学变化，准确记录 24 小时出入量。(3) 保证病人营养，维持体液平衡、禁食期间给予静脉输液，补充水、电解质，记 24 小时出入量，做好口腔护理。(4) 保证休息，早期鼓励病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上肢体活动锻炼。(5) 评估患者心理状况，做好心理护理，提供关爱和支持。(6) 预

30、防伤口感染：术后给予抗生素，观察体温变化。第 27 页【药物】硝酸酯类药理作用 基本药理作用是舒张平滑肌，尤其舒张血管平滑肌是该类药物防 治心绞痛的药理学基础。硝酸脂类对不同部位的血管，具有不同的选择性；低剂量也可抑制血小板聚集。JAk、扩张社状知训-心绞痛发作时心肌缺心常供血服用硝酸盐类药物后第24页1. 舒张血管平滑肌(1)扩张外周血管，降低心肌耗氧(2) 改善缺血心肌供血a)提高心内膜下区域的氧分压b)选择性扩张心外膜较大的输送血管，增加缺血区血液灌注c)增加侧支循环，提高缺血区的血液灌流d) 增加非缺血区的血管阻力，使缺血区血流量增加2. 抑制血小板黏附和聚集3. 舒张其他平滑肌临床应

31、用1. 治疗心绞痛硝酸酯类是缓解心绞痛最常用的药物，适用于各种类型心绞痛的治疗，既可用于缓解急性发作，又能作为预防用药，也可用于诊断性的治疗，并能提高患者的运动耐量，改善缺血心电图的变化，降低运动时的心律不齐，改善全身血流动力学，特别是降低 LVEDP 。控制急性发作时应舌下含服或气雾吸入；对于发作频繁的心绞痛，宜采用静脉滴注的方式。2. 治疗急性心肌梗死低剂量硝酸甘油静脉注射对急性心梗早期患者可以控制缺血损伤，限制梗死区扩展，减少心室扩张，降低心肌耗氧量，减少或防止冠脉闭塞，血栓形成和灌注不足，减轻早期左室重构，减少并发症。3. 治疗心功能不全急性左心衰时采用静脉给药，慢性心功能不全可采用长

32、效制剂，而且需与强心药物合用。对治疗不稳定心绞痛合并充血性心力衰竭的患者，单硝酸异山梨酯较硝酸甘油更优势。不良反应硝酸脂类药物不良反应轻， 临床应用安全。 大多不良反应继发于血 管扩张作用， 主要表现为面部皮肤潮红， 脑膜血管扩张引起的搏动性头 痛，外周血管扩张所致的直立性低血压及晕厥，故滴血容量者禁用。B受体阻断剂药理作用B受体阻断药因其对B1、B2受体的阻断作用，临床用于治疗心绞痛、心律失常和高血压等多种疾病，本章只介绍其抗心绞痛作用。P受体阻 断药可减少心绞痛的发作次数， 增加病人的运动耐量， 减少心肌耗氧量，改善缺血区代谢，缩小心肌梗死范围。其抗心绞痛作用机制如下：1.降低心肌耗氧量2

33、.改善心肌代谢3.增加缺血区血液供应4.促进氧和血红蛋白解离，增加组织供氧5.改善冠脉循环第 33 页临床应用1.主要治疗稳定型心绞痛多用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛患者。 选择性和非选择性p受体阻断药对心绞痛的疗效不大，可减少心绞痛的发作次数并降低心绞痛的严重程度， 提高运动耐量， 改善生活质量，延长寿命。2. 可治疗无禁忌症的不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛发病机制是冠脉狭窄和痉挛，应用p受体阻断药可减少心肌耗氧，改善冠脉血流，增加缺血心肌的供血，尤其对交感神经张力增高的患者其能降低疼痛阈值，预防缺血复发和猝死。3. 不宜治疗变异型心绞痛本类药物阻断p受体后，a受体作用占优势，易致

34、冠脉痉挛，从而加重心肌缺血症状，故不宜用于变异型心绞痛。不良反应主要表现为心脏功能抑制， 心率减慢， 窦房结功能不全者可致心动过 缓和房室传导阻滞； 心功能不全者可加重心脏抑制， 低血压者可使症状 加重。故心动过缓、低血压和严重心功能不全者禁用。本类药物可诱发 和加重哮喘，特别是非选择性的p受体阻断药更为严重，选择性的p 1受体阻断药以及具有内在拟交感活性的药物相对安全， 但较大剂量时仍有 诱发哮喘的可能。哮喘或 COPD 患者禁用。钙离子通道阻滞剂 一药理作用血管平滑肌细胞的收缩主要依靠细胞内储存钙离子的释放， 同时血管平滑肌外钙离子内流也能促使细胞内的储存钙离子释放。 因此，钙离子通道开放

35、所致钙离子内流在心肌和血管平滑肌的收缩过程中具有重要作用。应用钙通道阻滞剂可发挥抗心绞痛作用，其机制如下：1. 降低心肌耗氧量(1) 扩张血管，减轻心脏后负荷(2) 抑制心肌收缩力，减慢心率(3) 拮抗交感神经活性2. 增加心肌的血液供应(1) 扩张冠脉(2) 促进侧支循环开放(3) 抑制血小板凝集3. 保护缺血的心肌细胞临床应用1. 治疗冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛与硝酸甘油比较，钙通道阻滞剂对冠脉的舒张及痉挛作用强而持久，解除血管痉挛作用明显。 长期大量的临床实践证明， 钙通道阻滞剂对防治变异型心绞痛疗效肯定。 也可用于稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛治疗，用药后病人不同程度的增加运动耐量，

36、 减少心绞痛发作次数。2. 治疗伴有哮喘和阻塞性肺疾病的心绞痛本类药物对支气管平滑肌不但无收缩作用，且具有一定程度的扩张。3. 治疗伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛因本类药物能扩张外周血管， 抑制血管痉挛， 故可用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛。三不良反应其不良反应主要由扩张血管作用引起。 其程度取决于给药剂量和病人对药物的敏感性。据文献报道，约 7%患者可出现头疼、 5%-7% 可有面红、 3.1%-12.1% 可有头晕、 0.6%-7.7% 有踝关节水肿，主要是因为增加了毛细血管水压的缘故， 而不是由于水钠潴留。 其中有 2%-6%因不良反应而被迫中止治疗。此外，约有 5.2%-7% 可出

37、现消化道反应，5%有短暂性低血压，少数病人可出现夜尿、关节痛、牙龈增生，这些反应停药后可逐渐消失。抗血小板药药理作用大量研究表明， 血小板在动脉血栓形成过程中起着重要作用。 正常血液循环中血小板并不黏附在血管内皮上， 但当血管壁损伤时， 血小板与破损的内皮（或动脉粥样硬化斑块）所暴露的胶原纤维接触，导致血小板黏附、聚集和释放诸如 ADP 、肾上腺素、 5-羟色胺、组胺等物质。抗血小板药物具有抑制血小板黏附、聚集、释放等功能。临床应用1. 治疗缺血性心脏病、预防心肌梗塞、减少心律失常的发生率和死亡率2. 预防缺血性脑血管病3. 治疗血栓栓塞性疾病4. 对于近期发作的一过性脑缺血发作也有效不良反应

38、1. 消化道反应，如恶心、腹部不适、腹泻等2. 出血时间延长，对接受外科手术的患者禁用3. 严重不良反应为血细胞和血小板减少4. 偶有皮疹调血脂药 一药理作用1. 调脂作用及作用机制在治疗剂量下，他汀类有明显的调脂作用，以对低密度脂蛋白 胆固醇的降低作用明显，其次为总胆固醇，对甘油三酯的作用较 弱，而对高密度脂蛋白 -胆固醇则有轻度升高作用。 调脂作用呈剂 量依赖性，如剂量增加 1 倍，总胆固醇和低密度脂胆白可分别增 加 5% 和 7% 。用药 2 周出现明显疗效， 4-6 周达到最大效应。2. 非调脂作用1)改善血管内皮功能2)抑制血管平滑肌细胞的增殖迁移，诱导血管平滑肌细胞凋亡3)抑制炎症

39、反应4)保持动脉粥样硬化斑块稳定性5)改善血液流变学二临床应用适用于治疗以胆固醇升高为主的高脂蛋白血症，尤其对伴有低密度脂蛋白升高的患者，即杂合子家族性或非家族性n a高脂蛋白血症疗效最好。也用于n b型和m型高脂蛋白血症及2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症。不良反应他汀类不良反应较少，少数病人有轻度胃肠道症状和头痛等。偶见肝毒性，患者出现无症状性转氨酶升高，停药后即可恢复。也有少数患者发生肌痛、无力、肌酸磷酸肌酶升高等疾病表现，严重时可出现横纹肌溶解症，此反应多见于大剂量用药或与贝特类、烟酸、环孢素及大环内酯类抗生素合用。用药期间应定期检测肝功，有肌痛者应检测 CPK ，必要时停药。孕

40、妇、哺乳妇女及转氨酶持续升高者禁用。介绍罗伊适应模式 】罗伊的适应模式是目前各国护理工作者广泛运用的护理学说。它从 整体的观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中各种刺激 的适应层面与适应过程。.卡利斯塔罗伊简介1966 年和卡利斯塔罗伊(Callista Roy ), 1939年出生于加利福尼亚洛杉矶市,1963 年获洛杉矶芒特圣玛丽学院的护理学学士学位，1973 年获加利福尼亚大学护理硕士和社会学硕士学位， 1977 年获加利福尼亚大学社会学博士学位。罗伊主要从事的工作包括儿科护士、圣玛丽学院护理系的主任、 医院的护理部主任、 护理研究工作等。罗伊现为美国马萨诸塞州波士顿大学的护理

41、理论家， 美国护理学会委员和护理研究院的研究员，活跃于许多护理组织。二. 罗伊适应模式的发展1964 年，在加利福尼亚大学攻读硕士学位期间，罗伊在导师 Johson的指导下开始研究适应模式(改编模型) ，并于1970 年发表文章公布该模式。适应模式一经提出后便获得广大护理临床工作者、教育者及研究者的深切关注和极大兴趣， 并为护理界各个领域广泛应用。 多年来， 罗伊与同事对适应模式进行了深入地研究和不断的完善，先后出版了护理学简介：适应模式、护理论文架构：适应模式和罗伊适应模式的要素等理论专著，为护理同仁们的学习、应用、研究并发展适应模式提供了理论基础。三. 罗伊对四个基本概念的阐述:罗伊适应模

42、式的主要内容包括对四个基本概念的阐述，即人、健康、人:罗伊认为人是护理的接收者。人可以是指个人、家庭、群体、摄取或社会。“人是一个具有生理、心理、社会属性的有机整体，处于与变化 环境不断反应的状态。”引自Ann Marrine Tomey，1989，P329)1. 应对机制:人与环境的互动，不仅可引起内在的变化，而且可导致外部的变化, 人在这千变万化的世界里必须保证其完整性。罗伊利用应对机制来说明 人这个适应系统的控制过程。某些应对机制是先天获得的，而某些应对 机制则是后天学习得来的。罗伊将其分别称为调节机制和认知机制，二 者皆为适应系统的亚系统。(1)调节机制：是人先天所具备的应对机制，它通

43、过神经-化学-内分泌过程对刺激进行自主性反应。(2) 认知机制：是人后天获得的一种应对机制，它通过大脑复杂的感知和信息过程、学习、判断和情感过程对刺激进行反应。为了维护人的完整性，以上两个系统常需协调一致，共同发挥作用。2适应模式:为了解适应系统的内部过程，罗伊还进一步提出下面四个适应模式。(1) 生理功能适应模式：此模式包括身体的基本需要和对应对机制的应用。五个基本的生理需要包括：氧合作用、营养、排泄、休息和活动、保护。四个综合的过程是：感觉、体液和电解质、神经功能和内分调节。在每一个领域，调节应对机制首先要保证生理的完整性。(2) 自我概念适应模式：此模式指人的精神和心理特征。 自我概念包

44、括所有的信仰和感情来自于内部的和其它的指导行为的感知。 自我概念被分为躯体自我和人格自我。躯体自我与感情和形象有关；人格自我与自我连续、自我理想及道德种族精神的自我有关。一个人(3) 角色功能适应模式 ：角色功能是指个体对其在社会上所处的地位应尽职责的表现。进行角色扮演的方式取决于其在特定情形下与其它人进行交流的方式。一个人扮演的角色可以分为三个层次：主要角色，由一个人的年龄、性别和发展阶段决定的角色，如青春少女等；次要角色，是个体完成与发展阶段和第一角色有关的任务时所必须承担的角色，如母亲、教师等；最次要角色，是个体为完成某些与目前发展任务有关的次要角色，如一定时期内的网球爱好者、委员会主席

45、等，病人属于特殊的最次要角色。(4) 相互依赖适应模式：包括一个人与重要关系人和支持系统的关系。 个体可以通过满足养育和情感方面的需要保持精神的完整性。健康:罗伊将健康定义为：“成为一个完整的和全面的人的状态和过程”（引 自Chris etal ,1995 , P101 ）。所以失去完整性就意味着失去健康。而人 的完整性表现为有能力达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现的目的。罗伊认为，健康和疾病是人生命过程中的两个必然方面，当个体应对机 制无效时，就会产生疾病；当其能够不断适应时，就会保持健康。所以, 罗伊认为健康是适应的一种反映。环境:罗伊将环境定义为：“所有围绕并影响个人或群体发展与行为的

46、情 况、事件及影响因素”（引自 Chris、McQuiston & Adele , 1995 , P102 ）。它是人作为一个适应系统的输入（刺激因素）。环境因素包括内环境和外 环境。环境因素可大可小，同时可以积极也可以消极。任何环境变化都 需要个体付出更多的能量去适应。影响人的环境因素也被划分为以下三 类:1.主要刺激:是个体当前面临的、必须对其产生适应性反应的内部或外部的刺激。即促使行为发生的、通常引起人体最大程度变化的刺激。2相关刺激:是所有与主要刺激所执行为有关的其他刺激，即所有内在或外界对当时情景有影响的刺激，其都是可观察、可测量或可由本人主观述说的。3.固有刺激:第 35 页是原有

47、的、构成本人特性的刺激，这些刺激可能对当前行为有影响, 但其影响作用不确切，且不易被观察到和客观测量到。护理:护理是帮助人们控制或适应刺激，以达到良好的适应状态的护理是 一种应用性的科学，它是护士艺术性的应用护理知识满足病人的需要, 帮助病人适应。1.护理目标:罗伊认为，护理是一门应用性科学，它通过促进人与环境的互动来 增进个体或个体的整体性适应。罗伊特别强调护理目标是通过运用护理 程序促进人在健康和疾病状态下四个方面(即生理功能，自我概念，角 色功能及相互依赖)的适应性反应。适应性反应是对健康有利的反应, 而人对变化的适应情况取决于输入的刺激和人的适应水平，即人在应对 时所处的状况。2. 护

48、理活动:罗伊将护理活动(看护活动)规划为三个方面:(1)控制个体面临的主要、相关和固有刺激，使其作用于人的适应水平和适应范围之内。(2)强化生理、心理适应机制以及其他应对机制，扩展人的适应范围，增强对刺激的耐受能力。(3) 鼓励和支持个体创造性地运用应对机制，维持和增进适应性反应。四. 适应模式的理论构架及主要内容:罗伊关于“人是一个整体性适应系统”的理论观点构成了适应模式的 核心构架。罗伊所强调的人是一个整体性适应系统，其结构包括五个部 分，即输入、控制（控制程序）、效应器（effector ）、输出和反馈（回应）（图1）。输出由刺激和个体的适应水平两部分组成。适应系统的内在控 制过程，也就

49、是通常所称的应对机制，含两个应对机制亚系统，即心理 调节和生理调节。这两个调节亚系统作用于四个效应器，即生理功能、 自我概念、角色功能、相互依赖，形成四种相应的适应方式。最后，人 体对所受到的刺激反应以这四个方面的适应性反应或无效反应表现出 来。输入控制程序效应器输出反馈图1 ：人作为一个适应系统的示意图1 .系统是由一系列相互联系的单位构成的一个统一或整体，并以输入、输出、控制和反馈为特征。2.适应水平（改编水平）第37页是指人在一般情况下能够对其做出适应性反应的刺激强度范围。3刺激（ stimuli ）能激发个体反应的任何信息、物质、能量单位。4调节机制是人体应对机制的一个亚系统，是人先天

50、所具备的应对机制，通过 神经化学内分泌过程对刺激进行自主性反应。5认知机制是应对机制的一个亚系统，是人后天习得的一种应对机制。6适应模式（效应器 effector ）是表现调节机制和认知机制活动的应对方式的分类，即生理需要、 自我概念、角色功能和相互依赖。7适应性反应（回应 adapitive ）指促进个体完整性的反应，它是以生存、成长、繁衍和主宰为目标 的反应。8无效反应（无效的回应）指不能使个体达到生存、成长、繁衍和主宰者为适应目标的反应。五. 适应模式的主要假设罗伊适应模式的假设主要派生于系统论、整体论、人性论和赫尔森 适应理论的哲学观点。1. 人是具有生理、心理、社会属性的完整人。2.

51、 人具有创造力。第 41 页3.人的行为并不是随意的，而具有较强的目的性。4.人处于对环境变化不断反应的状态。5.6.适应是人对内外环境变化作出的积极反应。7.适应行为是适应水平的功能反映，亦即主要刺激、 相关刺激和固有刺为了达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现，人必须适应。8.激的总和效应。个人所能承受或应对（导致适应反应）刺激原范围与强度，构成个体的适应水平。9.适应水平具有个体差异性和动态变化性。10. 人们通过运用先天和后天获得的生物、 心理、社会应对机制适应不断变化的世界。11.人有四种适应模式：生理、自我概念、角色功能和相互依赖。12.人际关系对于适应具有非常重要的意义。六. 适应

52、模式与护理程序罗伊适应模式的护理程序包括 6 个步骤：一级评估、二级评估、诊 断、制定目标、措施和评价。1. 行为评估（一级评估）行为评估是指收集与生理功能、 自我概念、 角色功能和相互依赖四个 方面有关的行为，从这些方面对个体评估可以系统而全面的收集其健康 资料。护士应根据这些资料分析这些行为能否促进其完整性？确定无效 反应和需护士帮助的有效反应。2. 刺激评估（二级评估）刺激评估是对影响行为三种刺激资料的收集和分析，以识别造成无 效反应的刺激因素。资料收集可来自患者、亲人、医务工作者。3. 护理诊断护理诊断是对适应状态的陈述或诊断。 将以上资料进行分析以后可列 出护理诊断。因为护理判断会认为刺激是威胁或促进适应，因此，护士 受教育的状况及经验对做出专业的判断是重要意义的。4. 制定目标目标是对护理干预后病人最后应达到的行为结果的陈述。 包括长期目 标和短期目标。结果应反映单一的适应性行为，真实并且是可量度的。5. 干预干预是护理措施的制定和落实。6. 评价在评价过程中，将干预后病人的最终行为与目标行为相比，可决定 护理目标是否达到，然后根据评价结果做出再