2007_中国_慢性心衰指南(终稿)(20210117192944)

1、1 / 26慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会前言心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高， 5 年存活 率与恶性肿瘤相仿。 近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为 21 世纪最重要的心血管病症。据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%2.0%, 65岁以上可达6% 10%且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了 6倍。我国对3574岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为 0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为 0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P0.05 ）,不同于西 方国家

2、的男性高于女性。这种差异可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄 增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。这种城乡比例和地区分布，与我国冠 心病和高血压的地区分布相一致， 而这两种疾病正是心衰的主要病因。 据我国部分地区 42家医院，在1980、 1990、2000年3 个全年段，对心衰住院病例共 10714例所作的回顾性调查， 病因中冠心病由 1980年的 36.8% 上升至 2000 年的 45.6%，居各种病因之首；高血压病由8.0%上升至 12.9%；而风湿性心瓣膜病则由 34.4%下降至 18.6%。此外， 各年段心衰死亡率均高于同期心血管病

3、住院的死亡率， 3个年段分别为 15.4%、8.2 %、 12.3% 比 5.6%、6.2%、2.6 %，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（ 59%）、心律失常 （13%）、猝死（ 13%）。心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或） 充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机 制造成心肌结构、功能和

4、表型的变化1。其特征为：伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；心肌细胞外 基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈 球状。在初始的心肌损伤以后，肾素 - 血管紧张素 -醛固酮系统（）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性 的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步 激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活， 阻断心肌重构 2 。慢性心衰 （） 的治疗在 20 世纪

5、 90年代以来已有了非常值得注意的转变： 从短期血流动力学 /药理学措施 转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提 高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住 院率。 2001 年美国心脏病学院 /美国心脏学会（） 、欧洲心脏病学会（）和 2002年中国的心衰指南都确立 了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。2005版的、心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂（）和B受体阻滞剂等仍是基本治疗3 （I类推荐，A级证据）。本指南包括收缩性和舒张性。急性心衰未包括在内，但有急性发作的专节

6、。 本指南的重点是的药物治疗。非药物治疗仅作简要介绍。瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制 剂治疗的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。某些特殊人群，如并存其他 疾病（高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、贫血、肾功能不全等）的心衰，本指南均列专节介绍。本指南采用国际通用的方式，对每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平的分级，以利于在临床实践中正确应用。推荐类别：1类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。H类：关于某诊疗措施有 2 / 26用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中Ha类指有关证据和（或）

7、观点倾向于有用和（或）有效；H b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。山类：已证实或一致认为某诊疗措施 无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。心衰发生发展的各阶段和主要防治措施根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，岀现心衰症状直至难治性终 末期心衰，可分成 A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念3。这四个阶段不同于纽约心脏学会（）的心功能分级，是两种不同的概念。一.阶段A为

8、“前心衰阶段”（），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的 症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史等患者。这一阶段应强调心衰是可以预防的。60%-80%心衰患者有高血压 。根据弗明翰心脏研究，高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰；而控制高血压可使新发心衰的危险降低约50%。糖尿病患者每年有 3.3%发生心衰；50岁以上、尿白蛋白20患者4%发生心衰，其中36%死亡；女性发生心衰的危险较男性高3倍。试验表明，伴高血压的糖尿

9、病患者应用、B受体阻滞剂，新发心衰可下降56%。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒 烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用（Ha类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（） 也可应用（H a类，C级）。二阶段B属“前临床心衰阶段”（）。患者从无心衰的症状和 （或）体征，但已发展成结构性心脏病， 例如： 左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或心功能I级。由于心衰 是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌

10、重构。治疗措施：包括所有阶段A的措施。、B受体阻滞剂可应用于左室射血分数（）低下的患者，不论有无心肌梗死（）史（I类，A级）。 后伴低，不能耐受时，可应用（I类，B级）。 冠心病（）合适病 例应作冠脉血运重建术（I类，A级）。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术（I类，B级）。 埋藏式心脏除颤复律器（）可应用于后、w 30% I级心功能、预计存活时间大于 一年者。其他治疗：心脏再同步化治疗（）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（山类，C级）。不用心肌营养药（山类，C级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂（）有害 （山类，C级）。三阶段C为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病

11、，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽 无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括H、山级和部分W级心功能患者。阶段C的治疗包括所有阶段 A的措施，并常规应用 利尿剂（I类，A级）、（I类，A级）、B受体阻 滞剂（I类，A级）。为改善症状可加用 地高辛 （H a类，A级）。醛固酮受体拮抗剂 （I类，B级）、（I类 或H a类，A级）、硝酸酯类（H b类，C级）等可应用于某些选择性患者。（I类，A级）、（I类，A级）可选择合适病例应用 。四阶段D为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且

12、不能安全岀院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者； 应用心脏机械辅助装置者；也包括部分IV级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。阶段D的治疗包括所有阶段 A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉 3 / 26滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。心衰患者的临床评估一.临床状况评估（一）心脏病性质及程度判断收缩性心衰的临床表现为：左室增大、左室收缩末期容量增加及w40%有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴

13、留（水肿）等。1. 病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心 脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽 环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病， 例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病 史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2. 二维超声心动图（2）及多普勒超声：可用于诊断心包、心肌或瓣膜疾病。定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；

14、定量瓣膜狭窄、关闭不全程度， 测量，左室舒张末期和收缩末期容量（，）区别舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。推荐采用2的改良法测量左室容量及，和造影或尸检比较，相关性较好。由于超声检查简便、价廉、 便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以此法最为普遍。3核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、及室壁运动。后者可诊断心肌缺血 和，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。4. X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。5心电图：提供既往、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。6.

15、冠状动脉造影：适用于有心绞痛或，需血管重建，或临床怀疑的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性 心肌病。但不能用来判断存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。7心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。（二）心功能不全的程度判断1心功能分级：1级，日常活动无心衰症状；H级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） ；山级，低于日常活动岀现心衰症状；V级，在休息时岀现心衰症状。反映左室收缩功能的与心功能分级症状并非完全一致。2. 6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而 且可预测患者预后4。试验亚组分

16、析，6分钟步行距离短的和距离长的患者，在8个月的随诊期间，死亡率分别为10.23%和 2.99% （ 0.01 ）;心衰的住院率分别为 22.16%和1.99% （ P 0.0001 ） 5。如6分钟步行距 离v 300m,提示预后不良。根据研究设定的标准：6分钟步行距离 265.2卩(3);高钾血症( 5.5 ); 有症状性低血压(收缩压V 90 )。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用。 左室流岀道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。3.制剂和剂量(1)制剂目前已有的证据表明，治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。在已经完成的临床试验中几种不同的並未

17、显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同，也没有临床试验表明某些组织型优于其他。 然而，仍应尽量选用临床试验中证实有效的制剂(表 1)表1治疗慢性心衰的及其剂量起始剂量目标剂量卡托普利6.25 ,50 ,依那普利2.5 ,10 20 ,福辛普利51040赖诺普利2.5 530 35培哚普利248喹那普利5，20，雷米普利2.55，或 10西拉普利0.51 2.5苯那普利2.55 10，(2)剂量 根据临床试验的结果，高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。因此，在临床实践中可根据每例患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂 量；如不能耐受，也可应用中等剂

18、量，或患者能够耐受的最大剂量。更重要的是，切勿因为不能达到的目 标剂量而推迟B受体阻滞剂的使用。和 B受体阻滞剂合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整 各自的剂量。另一方面，临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。4应用方法(1) 起始剂量和递增方法： 应用的基本原则是从很小剂量开始 ，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔 12周剂量倍增一次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。的耐受性约90%(2) 维持应用：一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。突然撤除有可能 导致临床状况

19、恶化，应予避免。(3)目前或以往有液体潴留的患者，必须与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适 剂量；从无液体潴留者亦可单独应用。9 / 26(4)一般与B受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。5 与阿司匹林合用问题： 根据6项长期随机试验共22060例患者，与阿司匹林合用者复合终点的危险 下降20%而未合用者降低29%,二者无统计学差异。大多数专家认为，所致心衰患者中联合使用和阿司匹 林总的获益远远超过单独使用其中一种药物。(三)不良反应有两方面的不良反应：与H抑制有关的不良反应包括：低血压、肾功能恶化、钾潴留；与缓激肽积聚有关的不良反应，如咳嗽和血管性水肿。1 低血压：很常见，在治

20、疗开始几天或增加剂量时易发生。防止方法：调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、和其他扩血管药物。如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症 患者（血钠V 130 ），可酌情增加食盐摄入。 减小剂量。首剂给药如果出现症状性低血压,重复给予同样剂量时不一定也会出现症状。2肾功能恶化：肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于H介导的出球小动脉收缩，特别是重度心 衰W级、低钠血症者，易于发生肾功能恶化。心衰患者肾功能受损发生率高（29%63%），且死亡率相应增加1.52.3倍，因而起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后需定期复查。处理： 治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高

21、V30%为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测；如果肌酐增高30%- 50%为异常反应，应减量或停用，待肌酐正常后再用。大多数患者停药后肌酐水平趋于稳 定或降低到治疗前水平。停用某些肾毒性药物如非甾体类抗炎药。钾盐和保钾利尿剂也应停用。肾功 能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的为好。3 高血钾： 阻止而减少钾的丢失，可能发生高钾血症；肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。处理：应用不应同时加用钾盐，或保钾利尿 剂。并用醛固酮受体拮抗剂时应减量，并立即应用袢利尿剂。用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾5.5，应停用。4咳嗽：引起的咳嗽特点

22、为干咳，见于治疗开始的几个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所 致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提示是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者，应鼓 励继续用，如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用。5血管性水肿：血管性水肿较为罕见（V 1%）,但可出现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初24 h内。疑为严重血管性水肿的患者应终身避免应用所有的。在心衰的应用要点全部患者必须应用，包括阶段B无症性心衰和V 40%- 45%者，除非有禁忌证或不能耐受，需终身应用。禁忌证：对曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠

23、妇女须 绝对禁用。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高 265.2卩（3 ）。高血钾症（ 5.5 ）。低血压（收缩压V 90 ），需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用。左室流出道梗 阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。与B受体阻滞剂合用有协同作用。与阿司匹林合用并无相互不良作用，对患者利大于弊。的应用方法：采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔1-2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治

24、疗后1-2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高V 30%,为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高30%-50%为异常反应， 应减量或停用。应用不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾5.5，应停用。三.B受体阻滞剂（I类，A级）时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生 10 / 26心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而B 1受体信号转导的致病性明显大于3 2、a !受体14。这就是应用3受体阻滞剂治疗的根本基础。3受体阻滞剂是一种很强的负性肌

25、力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。临床试验亦表明，该药治疗 初期对心功能有明显抑制作用，降低；但长期治疗（3个月时）则一致改善心功能，增加；治疗 412个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗 截然不同的效应被认为是 3受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”15。 3受体阻滞剂之11 / 26著降低猝死率41% 44%根据亚组分析，在 亚组分析表明，在不同年龄、性别、心功能分级、 患者，都观察到B受体阻滞剂一致的临床益处 受体阻滞剂治疗中获益。这些试验都是在应用和利尿剂的基础上加用U、山、W级患者中猝死分别占心衰死因的64% 59唏

26、口 33%，以及不论是缺血性或非缺血性病因，糖尿病或非糖尿病黑人患者可能属例外，因为在试验中这一种族组未能从BB受体阻滞剂。根据荟萃分析，39个应用的临床试验(8308所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分， 就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区， 发挥了长期治疗的“生物学”效应，这是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例。(一)循证医学证据迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾 2万例患者应用B受体阻滞剂。入选者均有收缩功能障 碍(V 35%45%,分级主要为nm级，也包括病情稳定的w级和后心衰患者。结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。此外，

27、B受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显例心衰、1361例死亡)，死亡危险性下降24%(95 13%33%)，而B受体阻滞剂并用则可使死亡危险性下降 36% (95 25%45%，提示同时抑制2种神经内分泌系统可产生相加的有益效应。二)临床应用1 适应证(1)所有慢性收缩性心衰，U、山级病情稳定患者，以及阶段 B、无症状性心力衰竭或I级的患者 (V 40%),均必需应用B受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。W级心衰患者需待病情稳定( 4 天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。(2) 应尽早开始应用B受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患

28、者可能在延迟用药期间死亡， 而B受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。(3) 应告知患者：症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。(4) 一般应在利尿剂和的基础上加用 B受体阻滞剂。2禁忌证(1)支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率V60次/分)、H度及以上房室阻滞(除非已按装起搏器)，均不能应用。( 2) 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。3制剂的选择3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验(H、和)分别应用选择性 B 1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选

29、择性B 1/ B 2、+a !受体阻滞剂卡维地洛， 结果死亡率相对危险降低分别为34% 34%和35% 3个试验均因死亡率的显著下降而提前结束，提示选择性和非选择性B受体阻滞剂并无差别。当卡维地洛与琥珀酸美托洛尔二者均用至目标剂量时 , 并无临床试验表明， 对生存率的优越性前者大于后者。 因此，国际指南建议，选用临床试验证实有效的制剂 : 琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。酒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片属同一种活性药物。应用美托洛尔平片治疗心衰的双盲 随机对照试验16，入选383例40%勺患者。主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者，治疗组相对危险降低34%，但因样本量太小，未能达统计

30、学差异(0.058) ；临床恶化需心脏移植者，治疗组较对照组显著减少。美托洛尔平片治疗组再住院率也显著降低。自 2002 年中国慢性收缩性心衰治疗建议公布后，国内一直应用酒石酸美托洛尔平片治疗心衰。根据 我国的研究和经验，以及国内核心期刊 800多例的报道，心衰患者能从治疗中获益，且耐受性良好。因此， 结合我国的国情，仍建议酒石酸美托洛尔平片可以用来治疗心衰。12 / 264剂量(1)目标剂量的确定：B受体阻滞剂治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反应来确定，而是要达到事先设定的目标剂量。国际指南认为，应尽量达到临床试验推荐的目标剂量。但中国人和西方人不同，且个体差异很大，因此B受体阻滞剂的治疗宜个

31、体化。 根据亚组分析，低剂量组(平均剂量76 )和高剂量组(平均剂量192 ),同样能显著降低总死亡率、猝死率和住院率，而基础心率以高剂量组较快，但关键是二组 达到了同样的目标心率 67次/分。这就提示每个心衰患者交感神经激活的程度不等，对B受体阻滞剂的耐受性亦不相同。心率是国际公认的B受体有效阻滞的指标，因而，剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率55 60次/分，不低于55次/分，即为达到目标剂量或最大耐受量之征。一般勿超过临床试验所用的最 大剂量。(2)起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干体重)，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。如患者有体液不足，易于产生低血压；如有

32、液体潴留，则增加心衰恶化的危险。必需从极低剂量开始，如琥珀酸美托洛尔12.525每日1次，酒石酸美托洛尔平片 6. 25每日3次，比索洛尔1.25每日1次，或卡维地洛尔 3.125每日2次。如患者能耐受前一剂量，每隔24周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时B受体阻滞剂可引起液体潴留， 需每日测体重，一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。如此谨慎的用药，则3受体阻滞剂的应用早期即便出现某些不良反应一般均不需停药，且可耐受长期使用，并达到目标剂量。临床试验中 3受体阻滞剂的耐受性约为 85%。临床试验的最大剂量为琥珀酸美托洛

33、尔200每日1次，酒石酸美托洛尔平片 50每日3次，比索洛尔10每日1次，卡维地洛尔25每日2次。(3)与合用问题：患者在应用3受体阻滞剂前，并不需要用至高剂量，因为在 3受体阻滞剂的临床试验中大多数患者并未用高剂量。应用低或中等剂量加 3受体阻滞剂的患者较之增加剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。关于与3受体阻滞剂的应用顺序：山试验比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益，结果显示，两组的疗效或安全性均相似17。事实上，与3受体阻滞剂孰先孰后并不重要， 关键是二药合用，才能发挥最大的益处。因而，在应用低或中等剂量的基础上，及早加用3受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥3受体阻

34、滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。二药合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。5不良反应的监测(1) 低血压：应用含有 受体阻滞作用的3受体阻滞剂尤易发生， 一般出现于首剂或加量的 2448 h 内，通常无症状，重复用药后常可自动消失。首先考虑停用硝酸酯类制剂、或其他不必要的血管扩张剂。也可将减量，但一般不减利尿剂剂量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将3受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。(2) 液体潴留和心衰恶化：起始治疗前应确认患者已达到干体重状态。如有液体潴留，常在 3受体阻滞剂起始治疗 35天体重增加，如不处理，12周后常致心衰恶化。故应告知患者每日称体重

35、，如在3天内增加2，应立即加大利尿剂用量。女口在用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和用量，以达到临床稳定。如病情恶化，3 受体阻滞剂宜暂时减量或停用。应避免突然撤药，引起反跳和病情显著恶化。减量过程应缓慢，每24天减一次量，2周内减完。病情稳定后，需再加量或继用3受体阻滞剂，否则将增加死亡率。必要时可短期静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较 3受体激动剂更合适，因后者的作用可被 3受体阻滞剂所拮抗。(3) 心动过缓和房室阻滞：和 3受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生，但在增量过程中危险性 亦逐渐增加。如心率低于 55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现nm度房室阻滞，应减量。此外，

36、还应 注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。(4) 无力：本药应用可伴有无力，多数可在数周内自动缓解，某些患者可很严重而需减量。如无力伴有外周低灌注，则需停用3受体阻滞剂，稍后再重新应用，或换用别的类型3受体阻滞剂。3受体阻滞剂在心衰的应用要点13 / 26所有慢性收缩性心衰，U、山级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或I级的患者 (m度房室阻滞，应将B受体阻滞剂减量。四地高辛（n a类，A级）长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用，即洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜/酶，使 细胞内水平升高，促进2+交换，提高细胞内2+水平，从而发挥正性肌力作用。然而，洋地黄的有益

37、作用可能 部分是与非心肌组织/酶的抑制有关。副交感传入神经的/ 酶受抑制，提高了位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达 的交感兴奋性减弱。此外，肾脏的/酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导 致肾脏分泌肾素减少。这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神 经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。（一）循证医学证据一些安慰剂对照的临床试验结果显示，轻、中度心衰患者经13个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；不论基础心律为窦性或、缺血或非缺血性

38、心肌病、合并或不合并使用，患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化（和试验）。试验主要观察n、山级的心衰患者，应用地高辛治疗25年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性。但它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。 因此，地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心 衰住院的危险。其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者；还进一步确定了对窦性心律患 者的疗效18。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治 疗心衰并不需要大剂量。（二

39、）临床应用1 患者的选择 适用于已在应用（或）、B受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性 心衰患者。重症患者可将地高辛与（或） 、B受体阻滞剂和利尿剂同时应用。另一种方案是：先将醛固酮 受体拮抗剂加用于、B受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂和B受体阻滞剂治疗。地高辛适用于心衰伴有 14 / 26快速心室率的患者，但加用B受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于I级心功能的患者。急性心衰并非地高辛的应用指征， 除非并有快速室率的

40、。急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措 施的开始阶段而发挥部分作用。2禁忌证和慎用的情况伴窦房传导阻滞、n度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已 安置永久性心脏起搏器。急性心肌梗死（）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、B受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、 胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需 十分僅慎，此时地高辛宜减量。3.应用方法 制剂：地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是惟一被美国“食品与药品

41、监督委员会”（）确认能有效治疗的正性肌力药，目前应用最为广泛。地高辛为中速口服制剂，服 用后经小肠吸收，23 h血清浓度达高峰，48 h获最大效应，85%由肾脏排出，半衰期为 36 h，连续 口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态。剂量：目前多采用维持量疗法（0.1250.25 ）, 即自开始便使用固定的剂量，并继续维持；对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125每日1次或隔日1次。如为了控制的心室率，可采用较大剂量0.3750.50，但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。地高辛血清浓度与疗效无关19，不需用于监测剂量。根据目前有限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为

42、0.51.0。4不良反应主要见于大剂量时，自从改用维持量疗法后，不良反应已大大减少。主要不良反应包括：心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度2.0时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。地高辛在心衰的应用要点应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用（或）、B受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与（或）、B受体阻滞剂和利尿剂同时应用

43、。地高辛也适用于伴有快速心室率的患者，但加用B受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有 效。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于I级患者。急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的。后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。地高辛不能用于窦房阻滞、H度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或 房室结功能的药物（如胺碘酮、B受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。地高辛需采用维持量疗法，0.25。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125 一日或隔日一次。与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗

44、心衰并不需 要大剂量。五醛固酮受体拮抗剂（I类，B级）醛固酮有独立于H和相加于H的对心肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用或均可以降低循环中醛固酮水平， 但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现”醛固酮逃逸现象”。因此，如能 在基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。（一）循证医学证据试验中入选 W或 山级的近期住院患者1663例，在使用的基础上加用小剂量螺内酯（起始剂量12.5 ，最大剂量25 ），随访2年，死亡相对危险下降 30%（PV 0.001），因

45、心衰住院率下降 35%（PV 0.0002） 20。15 / 26研究对W 40%有临床心衰或糖尿病证据，以及14天以内的患者共6600例，应用新一代选择性醛固酮 受体拮抗剂依普利酮（起始剂量25，最大剂量 50 ）治疗。结果显示1年时全因死亡率相对危险降低15%（0.008），心源性猝死降低 21%（0.03），心血管死亡率和因心衰住院率降低13%（0.002）。亚组分析结果表明，后37天内起始应用依普利酮组（1793）与安慰剂组（1804）相比，全因死亡率相对危险下降23%（0.003），心源性猝死降低 37%（0.002），心血管死亡率或住院率下降15%（0.01），心血管死亡率下降22

46、%（0.009）。而于814天内起始应用依普利酮组，上述终点与安慰剂组均无显著差别，提示于后37天内早期应用依普利酮为宜21。（二）临床应用1 病例选择：适用于中、重度心衰，山、W级患者；后并发心衰，且V 40%勺患者亦可应用。2.禁忌证和慎用的情况：本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常，伴有这两种状况的应列为 禁忌，有发生这两种状况潜在危险的应慎用。国外一组报告：继发性高钾血症发生率高达24%其中50%患者的血钾6。另外，本药由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾 血症的发生率。因此，应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危 险

47、。为减少心衰病人发生致命性高钾血症的危险，入选患者的血肌酐浓度应在 176.8（女性）221.0（男性）卩（2.02.5）以下，且近期无恶化；血钾低于5.0且近期无严重高血钾症。在老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，后者或肌酐清除率应大于0.5。3应用方法：螺内酯起始剂量10，最大剂量20，有时也可隔日给与。依普利酮（我国目前暂缺）国外推荐起始剂量为25，逐渐加量至50。4注意事项：开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾 食物。必需同时应用襻利尿剂。同时使用大剂量的，可增加高钾血症的危险。因此，卡托普利应W 75，依那普利或赖诺普利

48、W 10。避免使用非甾体类抗炎药物和2抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前 3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾5.5 ,即应停用或减量。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点：适用于中、重度心衰，山或W级患者，后并发心衰，且V40%的患者亦可应用。应用方法为螺内酯起始量 10 ,最大剂量为20 ,酌情亦可隔日给予。本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在 176.8（女性）221.0（男性）卩（2.02.

49、5）以下，血钾低于 5.0。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，减量。六血管紧张素H受体拮抗剂（）在理论上可阻断所有经途径或非（如糜酶）途径生成的H与1 （血管紧张素H的I型受体）结合，从而阻断或改善因1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死 和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。还可能通过加强H与2（血管紧张素H的H型受体）结合来发挥有益的效应。对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度 发挥可能的有利作用。（一）循证医学证据治疗慢性心衰的H试验和针对后心衰的试验均未能证明氯沙坦与卡托

50、普利作用相当22，23。晚近的替代试验中，对不能耐受的2028例心衰患者换用坎地沙坦治疗，使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率 降低23% （ 0.0004 ），证明坎地沙坦有效24。试验（5010例）显示在基础上加用頡沙坦与安慰剂组相比，死亡和病残联合终点事件发生率降低13%（0.009），并改善心功能分级、和提高生活质量，且未用的亚组（336例）死亡率亦下降25。在后心衰患者中进行的试验也显示缬沙坦与卡托普利有相等的降低死亡率的效益。 16 / 26一直是治疗心衰的首选药物，而近年来随着临床观察资料的积累，尤其是等试验的结果，提高了类药物在 心衰治疗中的地位。（二）临床应用1 .适应证（

51、1）对心衰高发危险的人群（阶段A）有助于预防心衰的发生（H a类，C级）。（2） 已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段 B） 后低、但无心衰症状患者，如不能耐 受可用（I类,B级）。对有高血压伴有心肌肥厚者有益（H a类,B级）。对下降无心衰症状的患者如 不能耐受可用（H a类级）。（3） 已有心衰症状的患者（阶段C）可用于不能耐受的低下的患者，以减低死亡率和并发症（I类，A级）。 对轻、中度心衰且低下者，特别因其他指征已用者，可代替作为一线治疗（Ha类，A级）常规治疗后心衰症状持续存在，且低下者，可考虑加用（Ha或H b类推荐，B级）。2应用方法（1）小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步

52、将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量（表2）。表2治疗慢性心衰的及其剂量药物*起始剂量推荐剂量坎地沙坦4832缬沙坦20 40160，氯沙坦25 5050 100厄贝沙坦150300替米沙坦4080奥美沙坦10 2020 40*所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低患者死亡率、病残率有益（2）应用的注意事项与相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；在开始应用及改变剂量 的12周内，应监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾。在临床应用的要点?可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能耐受者，可替代作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于

53、常规治疗（包括）后心衰症状持续存在，且低下者，可 考虑加用。?的各种药物均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。?应用中需注意的事项同，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。七神经内分泌抑制剂的联合应用1和B受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低患者的死亡率，已 是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。2.与醛固酮受体拮抗剂合用：醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以为基础的标准治疗作对照，证实加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低患者的死亡率（I类、B级）o3.加用：现有临床试验的结论并不一致。在试验中缬沙坦和合用不能降低死亡率。在合用试验中坎地

54、沙坦与合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15% （0.011 ），显示有效26。在试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加27。因此，是否能与合用以治疗心衰，目前仍有争论，指南和指南分别将其列为Ha类和H b类推荐，B级证据3,15。根据试验，后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。4 、与醛固酮受体拮抗剂三药合用：虽然在合用试验中有17%勺患者使用螺内酯，但专家一致认为、 和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不 能推荐（山类，C级）。由于抑制剂不能三药合用，因而只能与或醛固酮受体拮抗剂合用，

55、必须二者取其一。与醛固酮受体 17 / 26拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为I类推荐。而与合用，为H类推荐。因此，与醛固酮拮抗剂 合用，优于与合用。5.、与 受体阻滞剂三药合用：2和试验曾经发现，在已经使用和受体阻滞剂的患者中，加用反而增加死亡率22，25 O但是随后的、和试验均未能重复上述发现。因此，不论是与受体阻滞剂合用，或与受体阻滞剂合用，目前并无证据表明，对心衰或后患者不利。八.其他药物3,15（一） 血管扩张剂直接作用的血管扩张剂在的治疗中并无特殊作用（山类，A级）。也没有证据支持应用-受体阻滞剂治疗心衰患者（山类，B级）。硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状（n a

56、类，C级），至于治疗心衰，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药，应至少间隔10 h。近期报告硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的试验显示，对非洲裔美国人有益，但不适于中国应用。（二） 钙拮抗剂（山类，C级）是一类特殊的血管扩张剂，具有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可 改善心脏作功和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。1 循证医学证据临床上应用未能改善收缩性心衰患者的症状或提高其运动耐量。很多短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的危险性增加。这些不良反应被归因 于可能是药物抑制心脏收缩和激活内源性神经内分泌系统的作用，

57、但其真正的机制及临床意义仍不明确。 使用缓释剂型或长效药物，或血管选择性药物虽可减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防相关的心血管并发症。现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性（I、n和 山），有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率无不利影响，但不能提高生存率（山类，C级）。2 临床应用（1）这类药物不宜用于治疗慢性收缩性心衰，这也包括氨氯地平和非洛地平，因为现有的临床试验仅证实这两种药物长期治疗心衰具有较好的安全性，对生存率无不利影响，但不能提高生存率（山类，C级）。（2）心衰患者即使并发高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的包括维拉帕米、地尔硫卓，以及短 效二氢吡啶类

58、药物，特另提维拉帕米和地尔硫卓还具有负性肌力作用，应避免与B受体阻滞剂合用。如需 要应用，可选择有较好安全性的氨氯地平和非洛地平。（3） 具有负性肌力作用的对后伴下降、无症状的心衰患者，可能有害，不宜应用（山类，C级）。在心衰中的应用要点：?由于缺乏治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。?心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用时，可选择氨氯地平或非洛地平。?具有负性肌力作用的如维拉帕米和地尔硫卓，对后伴下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。（三）正性肌力药物的静脉应用（山类， A级）这类药物系指环腺甘酸（）依赖性正性肌力药，包括B肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺，以 及磷酸二酯酶抑制剂如

59、米力农。1 循证医学证据长期口服米力农的试验和口服的n试验均因治疗组死亡率显著增加而提前终止。应用米力农长期间歇静脉滴注 （每次4872 h）的试验，共入选 951例心功能山或W级、平均 23%的患 者。结果治疗组较对照组，住院死亡率和60天死亡率均有增加趋势， 持续性低血压需治疗者和新的心律失常均显著增多，因而得出结论：发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力农。2 临床应用建议 由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应

60、用35天。3.应用方法多巴酚丁胺剂量为100250卩；多巴胺剂量：250500卩；米力农负荷量为2.53，18 / 26继以2040卩，均静脉给予。（四）抗凝和抗血小板药物心衰时由于扩张且低动力的心腔内血液淤滞、局部室壁运动异常，以及促凝因子活性的提高等，可能 有较高血栓栓塞事件发生的危险，然而，临床研究并未得到证实。实际上心衰时血栓栓塞事件的发生率很 低，在1%厂3年左右，因而限制了抗凝/抗血栓治疗对心衰效益的评定。几项回顾性的分析也未得到一致意 见。近期完成的一项随机对照研究，对心衰伴低者，分别应用阿司匹林、华法林或氯吡格雷，因入选例数 过少，未能得出对心衰是否有益的肯定性结论，也没有证实