人类辅助生殖技术

1、人类辅助生殖技术申请书项目：夫精人工授精技术供精人工授精技术体外授精/ /胚胎移植及其衍生技术类型：新办（试运行）正式运行申请单位主管部门申请日期年月日广东省卫生计生委20142014年3 3月填写说明一、 此申请书供医疗机构申请人类辅助生殖夫精人工授精技术、供精人工授精技术、体外授精/ /胚胎移植及其衍生技术三个项目的试运行和正式运行时填写。每个申请项目需单独填写一份申请书，不得合并填写。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。二、 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读人类辅助生殖技术管理办法和人类辅助生殖技术规范。三、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资

2、料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。四、 本申请书一式 2 2份，复印时请用 A4A4纸，并于左侧装订成册。五、 本申请书应附如下资料：（第3-83-8项于专家组现场考核时提交）1 1、可行性报告2 2、医疗机构执业许可证复印件；中外合资、合作医疗机构须同时提供外商投资企业批准3 3、 医疗机构基本情况说明（现场提交）4 4、 医疗机构伦理委员会成员名单（现场提交）5 5、 拟设置人类辅助生殖技术的建筑设计平面图（现场提交）6 6、 人类辅助生殖技术的操作手册及各项规章制度（现场提交）7 7、 相关专业人员的资质证书复印件

3、（包括医师执业证、职称证书、培训证书、学历学位证明等）（现场提交）&与人类精子库的供精意向书及人类精子库批准证书复印件（申请供精人工授精、体外受精- -胚胎移植技术及其衍生技术项目时提供，现场提交） 酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。六、仅需体外授精 / /胚胎移植及其衍生技术填写的项目以“ * *标识。名称性质综合性医院（）妇幼保健院（）专科医院（）其它：单位地址邮编联系电话传真申请单位法人代表联系电话申请项目夫精人工授精技术共精人工授精技术体外授精/ /胚胎移植及其衍生技术姓名性别出生年月学历职称职务人 员 情 况项目 总 负专业专长执业医师资格专职口兼职口电话何时何地开始从事生殖医学专业工作及专

4、项培训情况：责人专业工作简述：姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职口兼职口电话何时何地开始从事生殖医学专业工作及专项培训情况：临 床 负 责 人专业工作简述：姓名性别出生年月学历职称职务专业专长人 员 情 况实 验 室 负电话专职口 兼职口何时何地开始从事生殖医学专业工作及专项培训情况：责人专业工作简述：姓名年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点苴丿、它人员候诊室 平方米诊室 间平方米检查室间平方米取精室平方米授精室平方米卫生标准类人工授精实验室平方米卫生标准类场 所 情 况男性学实验室平方米卫生标准类取卵室平方米 * *卫生标准类胚胎移植室平方米* *卫生标准类B B超室平方米卫生标准类其他辅助区域平方米总面积 平方米妇检床张B B超仪台（配阴道探头）生物显微镜台解剖显微镜台* *倒置显微镜/ /显微操纵仪台程序冷冻仪套* *离心机台百级超净台台二氧化碳恒温箱台负压吸引器台精液分析设备套保温试管架个纯水制作装置个恒温平台个液氮保存罐个液氮运输罐个冰箱台其它设备：见附表细胞/ /分子遗传学检查有口无口生殖免疫学检查有口无口影像学检查有口无口设 备 情 况常规临床检验有口无口其它设备:以往开展项目：名称数量开始时间：工作量：周期/ /年