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文档简介

1、污水处理厂排污许可证申请表 附件3 : 排放污染物许可证申请表 （污水处理厂） 申请单位（盖章） 法定代表人（盖章） 申 请 日 期 河北省环境保护厅制 填表说明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责； 2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改； 3、填写附表时如空间不够，可自行附页； 4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章； 5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申 报企业各留存一份。 企业承诺 1.所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。 2.严格遵守中华人

2、民共和国环境保护法、河北省减少污染物排放条例和河北省达标排污许可管理 办法（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。 法定代表人签字: 、申请单位基本情况表 申请单位名称 诵讯地址 邮政 编码 联系人 职务 联系 电话 已发排污许可 证编号 中控系统 建设时间 设计处理规模 （万吨/日） 投运时间 实际处理规模 （万吨/日） 进出口是否按要 求安装在线监测 设施并正常运行 污泥产 量（吨/年） 生 污泥处置方式 主要处理工艺流程及说明: 、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况 上年度实际运行情况 实际处理规模（万吨 药剂使用量（吨 用电量（千瓦时） 污泥产生量 再生水实际回用量 其它 上年度污染物排放 情况染物 名称 扌 ( 非放浓度 水污染物 排 放量 排放 去向 排放标准 浓度 标准名称及其代 COD m 】g/L,大气 (吨/ （水污染物 NH-N SO - NQ - 三、污染物指标情况表 本次申请指标 上年度环境统计指标 上次许可证核准指标 污染物 名称 排放浓度 （水污染物mg/L,大气 污染物mg/Nm3） 排放量 （吨 /年） 排放量 （吨 / 年） 排放浓度 （水污染物 mg/L,大气污染物 mg/Nm3） 排放量 （吨 / 年） COD NH3-N SO2 NOx 四、环境保护行政主

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