营养支持输注系统指南CSPEN解析

1、第五章 营养支持输注系统第一节 肠内营养管饲途径一、背景肠内营养是胃肠功能正常患者进行营养支持首选的治疗手段，正确地为患者选择管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。1790年Hu nter经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者。1878年Surmay施行首例空肠造口。发展到 1979年，Ponsky和Gauderer首次报道经皮内 镜下胃造口术（Percustanous Endoscopic Gastrostomy, PEG）。近年来出现了腹腔镜下的空 肠造口技术。 随着医疗技术的不断进步， 管饲的途径越来越多， 为不同疾病患者的肠内营养 治疗提供了个体化的选择。管饲途径的选择原则包括以下几个方

2、面内容： 满足肠内营养的需要； 置管方式尽量简单、 方便；尽量减少对患者损害； 患者舒适和有利于长期带管。 肠内营养的管饲途径分为两大类： 一是无创的置管技术， 主要是指经鼻胃途径放置导管， 根据病情需要， 导管远端可放置在胃、 十二指肠或空肠中； 二是有创的置管技术，根据创伤大小，再分为微创（内镜协助，如PEG）和外科手术下的各类造口技术。PEG近年来在国内发展较快，适用范围不断扩展，日益受到临床医师的重视。PEG的适应证包括： 1. 中枢神经系统导致的吞咽障碍； 2. 口腔及食道癌导致的吞咽障碍； 3. 有正常 吞咽功能，但摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病，AIDS ）、厌食

3、、骨髓移植后等；4慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病；5.胃扭转。PEG的前提条件是胃肠道有功能， 非短期存活和肠内营养超过 30天。对于有胃瘫、 幽门梗阻和晚期肿瘤导致的肠梗阻 的患者，PEG可以替代鼻胃管进行胃肠减压，较为舒适和容易护理。PEG的绝对禁忌症是胃镜不能通过、 生存时间不超过数天或数周， 以及各种原因导致的胃前臂与腹壁不能贴近； 相 对禁忌症包括大量腹水、 巨胖、 胃次全切除术后、 腹膜透析、 无法纠正的凝血障碍、 肝肿大、 胃底静脉曲张、 胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、 巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感染、 心肺功能衰竭和 脑室分流等2-6。PEG并发症的发生率为3%6%，其中致死性并发症

4、发生率为0.3%1%。严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合症和胃瘫；轻微并发症包括切口感染、导管移 位、造口旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等 7-12。目前国内外尚无关于各类肠内营养管饲途径对患者临床结局影响的多中心随机对照研 究报告。二、证据鼻胃管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、 经济等优点。 其缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞，反流性肺炎等9,12 。根据患者病情选择适合的管饲途径是重要的，目前的观点是，仅需要23周的肠内营养，经鼻胃管饲是首选的方法。抬高患者头部 30 45可以减少反流性肺炎的发生；没有证据显示细的管路、连续或间断的喂 养方式、以及导管远端位置

5、不同（幽门以远或空肠）可以减少肺炎发生 7-13 。在接受了腹部外科手术需要进行肠内营养的患者， 术中建议放置较细的空肠造瘘管或鼻 胃管 13-15。接受了近端胃肠道吻合的患者， 空肠造瘘管留置在吻合口远端能减少对胃肠吻合 口的影响，且有利于进行早期肠内营养 16-21 。目前没有检索到关于 PEG的RCT,有病例报告认为，经皮内镜下胃造口术（PEG）比鼻胃管喂养更简单，患者易耐受，EN使用的连续性更好，减少食道反流和吸入性肺炎的发生。因此，如果患者需要超过 23周时间的肠内营养治疗，在没有禁忌症的前提下，考虑经PEG给EN。熟练的内镜操作技术，可以减少PEG并发症的发生9-12。三、推荐意见

6、1. 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于 23 周的患者；管饲时，患者头部抬高30 45可以减少吸入性肺炎的发生。 （C）2. 接受腹部手术， 并且术后需要较长时间肠内营养的患者， 建议术中放置空肠造瘘管。 （C）3. 施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的患者，应当经吻合口远端的空肠营养管喂养。（ B ）4. 非腹部手术患者，若需要接受大于23w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造痿（PEG）是首选的管饲途径。（C）参考文献1. Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy: A percutane

7、ous endoscopic techniqueJ. J Pediatr Surg, 1980, 15（6）:872-875.2. Gutt CN, Held S, Paolucci V , et al. Experiences with percutaneous endoscopic gastrostomy.Word J Surg, 1996, 20（8）: 1006-1009.3. Foutch PG, Haynes WC, Bellapravalu S, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy （PEG）. Anew procedure co

8、mes of age. J Clin gastroenterol, 1986, 8(1): 10-15.4. Stellato TA, Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy for gastrointestinal decompression. Ann Surg, 1987, 205(2): 119-124.5. Marks JM, Ponsky JL. Access routes for enteral nutrition. Gastroenterologist, 1995, 3(2): 130-139.6. Stellato T

9、A. Expanded applications of percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointest Clin N Am, 1992, 2(2): 249-257.7. Larson DE, Burton DD, Schroeder KW, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, success, complications and mortality in 314 consecutive patients. Gastroenterology, 1987, 93(1)

10、: 48-52.8. Miller RE, Gastleman B, Lacqua FJ, et al. percutaneous endoscopic gastrostomy?: results in 316 patients and review of literature. Surg Endosc, 1989, 3(4): 186-190.9. 江志伟 , 黎介寿 , 李宁 . 经皮内镜下胃造口的临床应用。肠外与肠内营养 . 2004, 11(1): 48-50.10. 江志伟 , 汪志明 , 黎介寿等 . 经皮内镜下胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析 . 中华外科杂志 ,

11、2005, 43 (1): 18-20.11. 江志伟 , 汪志明 , 李国立等 . 经皮内镜下胃 /空肠造口术并发症的预防与治疗. 肠外与肠内营养 . 2004, 11 (2): 77-7912. Chr. Loser, G. Aschl, X. hebuterne, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition - Percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG). Clinical Nutrition, 2005, 24(6): 848-861.13. Tablan OC, Anderson

12、 LJ, Besser R,et al. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep?2004 Mar 26;53(RR -3):1-36.14. Senkal M, Zumtobel V, Bauer KH, et al. Outcome and costeffectiveness of peri

13、operative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study. Arch Surg 1999;134(12):1309 -6.15. Daly JM, Bonau R, Stofberg P, Bloch A, Jeevanandam M, Morse M. Immediate postoperative jejunostomy feeding. Clinical and metaboli

14、c results in a prospective trial. Am J Surg 1987;153(2):198-206.16. Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Liotta S, Di CV. Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin Nutr 2002;21(1):59 -65.17. Pacelli F, Bossola M, Papa V, et al. Enteral vs. parenteral nutriti

15、on after major abdominalsurgery: an even match. Arch Surg 2001;136(8):933 -6.18. Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomized multice ntre trial. La ncet 2001;358(9292):148

16、7 -92.19. Daly JM, Bonau R, Stofberg P, Bloch A, Jeevanandam M, Morse M. Immediate postoperativejejunostomy feeding. Clinical and metabolic results in a prospective trial. Am J Surg 1987;153(2):198 -206.20. Kemen M, Senkal M, Homann HH, et al. Early postoperative enteral nutrition witharginine-omega

17、-3 fatty acids and ribonucleic acid-supplemented diet versus placebo in cancer patients: an immunologic evaluation of Impact. Crit Care Med 1995;23(4):652-9.21. Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Liotta S, Di CV. Feeding the gut early after digestivesurgery: results of a nine-year experience. Clin Nu

18、tr 2002;21(1):59-65.第二节 肠内营养输注泵 (Enteral Feeding Pump)一、背景肠内营养输注泵 (Enteral Feeding Pump) 是一种由电脑控制输液的装置，以精确控制肠内 营养液的输注 1, 2。以往， 管饲或经造瘘进行肠内喂养通常以重力为动力或采用注射器推注。 然而，一些因 素诸如很细的输液管、高浓度(粘稠 )的液体等均能影响液体速度；患者体位的改变、输注管的扭曲受压等， 随时都可能改变滴速； 而滴速及营养液粘稠度又影响液滴的大小， 从而影响 输液的速度及总输液量。目前，使用肠内营养输注泵能提供适当压力以克服阻力保证输液的速度 2 。 输液泵

19、的发展经历了由单纯机械泵到机械电脑泵， 直至目前的人工智能输液泵的演进过 程，其功能也由单纯的控制输液速度到附加多种故障自动识别报警功能，包括空气、堵管、 液体输完及机器故障报警等。 可设置计划输入的液体量， 并可显示输液速度、 已输入的量等； 可通过获得近期内输入液体纪录。 可减少肠内营养的胃肠道不良反应， 提高患者对肠内营养 的耐受性，亦有利于血糖控制3 。不利于、证据肠内营养中， 输液速度的过快或过慢， 一方面可引起患者血糖水平的明显波动，营养物质的吸收和利用， 甚至发生高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症；另一方面，可能造成或加重患者的胃肠道不适1, 2。o而采用持续性

20、肠内营养输注泵喂养， 可有效减少胃和食管不适的发生， 并且可以为吸收 能力受限的患者提供最大程度的营养支持1。ASPEN和ESPEN均在其指南中推荐对于长期（2w3w或更长）接受肠内营养患者使用 肠内营养输注泵 4, 5 。Shang E等进行的前瞻随机交叉（crossover）研究表明，对卧床患者进行长期肠内营养6, 7。支持，采用输注泵辅助PEG肠内喂养较采用重力滴注肠内喂养显著改善安全性，包括降低腹 泻、呕吐、反流和吸入性肺炎的发生率，并且更有效地控制血糖Dwolatzky T等进行的多中心前瞻队列研究表明，对慢性疾病老年患者（65岁及以上）采用PEG进行长期持续性输注泵肠内喂养，显著提

21、高生存率（P=0.01），降低误吸发生率（ P=0.01 ） ，提高患者对肠内喂养的耐受性 8。对73例脑挫伤患者的随机对照研究显示，采用输注泵匀速肠内喂养较注射器推注显著增加肠内营养耐受量（P0.05），减少胃肠道不良反应发生率（P0.01），并使血糖保持平稳（ P0.05） 9 。对100例危重症患者的病例报告研究也表明，输液泵恒温下持续喂养较传统注射器分次 推入，显著降低腹泻、 低血糖、吸入性肺炎、恶心、 呕吐、胃管堵塞的发生率 （P0.01） 10对60例老年卒中患者的病例报告表明，采用输注泵进行肠内喂养较传统的注射器推注， 显著降低反流、误吸、腹胀和吸入性肺炎发生率 （P0.05）

22、11。三、推荐意见1. 对危重症患者（如短肠综合征、 IBD 、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等） 、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（C）2. 对接受2-3周及以上肠内营养支持、或长期（6个月或更长）采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。 （A）3. 血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推 荐使用肠内营养输注泵。 （A）4. 对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。 （D）5. 对输入肠内营养液的 “速度 ”较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵。 ( D)6. 下述情况均推荐使用肠内营养输

23、注泵：肠内营养液粘度较高(如高能量密度的肠内营养 液)，进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高 渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持。 (D )参考文献1. Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut 2003, 52:1-122. 蒋朱明，于康 . 肠外与肠内营养有关的现代输液系统 . 引进国外医药与技术杂志 , 1998, 6: 843. 彭南海 , 倪元红 . 肠内与肠外营养护理 20 年的进展与展望 . 实

24、用临床医药杂志 , 2005,9:94-964. ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN, 2002, 26(Suppl) ： 1SA5. Loser C, Aschl G, Hebuterne X, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition-p

25、ercutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr. 2005, 24:8486. Shang E, Griger N, Sturm JW, et al. Pump-assisted enteral nutrition can prevent aspiration in bedridden percutaneous endoscopic gastrostomy patients. JPEN, 2004, 28:180-1837. Shang E, Griger N, Sturm JW, et al. Pump-assisted versus

26、gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients ： a prospective controlled trial. JPEN, 2003, 27:216-2198. Dwolatzky T, Berezovski S, Friedmann R, et al. A prospective comparison of the use of nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy tubes fo

27、r long-term enteral feeding in older people. Clinical Nutrition, 2001, 20(6): 535-5409. 严莹，刘汉，倪海滨 . 输液泵滴注肠内营养液在重度脑挫伤患者中的应用 . 护理学杂 志.2004;19(16): 70-71 。10. 吕霞 . 输液泵恒温下持续喂养对减少危重患者肠内营养并发症的探讨 . 现代护理 . 2005; 11(24): 2106-210711. 丁俭，宋七仙 . 喂饲泵应用的临床观察及护理 . 上海护理 . 2002; 2(1):6-7第三节 肠外营养输注途径 一、背景用于肠外营养输注的静脉置

28、管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC ）。中心静脉置管又可分为经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉导管（CVTC ）、输液港（Port）。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患 者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计 PN 持续时间，护理环境，潜在疾 病等。中心静脉置管（CVC ）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。 应用CVC可显著减少周围静脉穿刺次数。但不可避免的，也导致一些并发症发生。因此， 必须由经培训的专门人员置管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。二、证据输液途径选择周围静脉置管定义为皮下

29、浅静脉置短导管或钢针。美国静脉输液护理学会（INS ）组织编写并发表的输注治疗护理实践标准 1 中提出超过 10%葡萄糖和 /或5%蛋白质的肠胃外 营养液，pH值低于5或大于9的液体/药物，以及渗透压大于 500mosm/L的液体/药物，不适合 经周围静脉输注。但是，目前临床广泛使用的 “全合一 ”营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有 效降低溶液渗透压， 还具有一定的保护血管内皮作用 2。此外， 长时间均匀慢速输注也能够 减少对血管刺激。有作者报告，不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注3。二十世纪九十年代期间， 有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较为一致的结论 为

30、70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液， 但输注肠外营养超过 1014天后，周围静脉较难耐受 4。中心静脉置管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。需长期使用的，还可采用有隧道式中心静脉导管（如Broviac CVC和Hickman CVC ）。经周围中心静脉置管（PICC）是自九十年代发展起来的另一种静脉穿刺技术，注册护士经培训合格即可操作。迄今有关PICC的RCT研究较少。2000年发表的一项比较 PICC与CVC的随机对照研究5 结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高，穿刺难度更高，穿刺未能达到预计部位的发生 率更高，但感染、导管异位、导

31、管堵塞的发生率两者间差异无显著性。其他几个非RCT研究同样报告了 PICC置管难度较高，且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高，而感染性并发症发生率与CVC比较有减少趋势6。至2003年，一项前瞻性多中心调查研究 7结果显示， PICC较CVC有更低的感染发生率。2005年发表的一篇队列研究8结果提示，与颈内及锁骨下静脉穿刺相比（感染率 25例/1000导管置管日），PICC的感染率无显著差异（2.1例/1000 导管置管日） ，但高于隧道式中心静脉导管（1例/1000导管置管日） 。近年来临床应用 PICC越来越广泛，随着穿刺与护理经验的不断积累，以及PICC导管自身技术的改进，并发症的发

32、生率有下降趋势。 迄今没有RCT研究比较PICC与CVC的感染率。综合上述报告结果，PICC 的血栓性静脉炎发生率高于 CVC ；而感染发生率有不同的报告结果。因此，需要综合考虑 患者的病情、血管条件、 可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎选 择置管方式。比较PICC与PVC的几个RCT研究多在儿科患者中进行，结论均肯定了PICC能够显著减少患儿静脉穿刺次数，而未带来更多的感染并发症。虽然PICC的费用较高，但减少穿刺次数使父母与患儿对PICC置管技术有相当好的接受性，也因此使这项技术有了良好的成本-效应比 9,10 。输液港适用于长期间歇性静脉输注的患者， 对于肠外营养支

33、持患者而言， 应用意义不大 11。穿刺部位选择 成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。一般不选择下肢静脉穿刺，以避免静脉栓塞和血栓性静脉炎的危险 1。PICC穿刺常规首选肘窝区，应尽可能避免接受乳房切除 术和 /或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢 1。中心静脉穿刺部位选择需综合比较各部位发生血栓性静脉炎、机械性并发症、导管感 染的可能性。与其它部位相比，成人患者的股静脉置管有更高的感染发生率和静脉栓塞发 生率， 因此不推荐作为肠外营养支持途径 12 。颈内静脉置管与锁骨下静脉置管比较前者有 更高的局部血肿、动脉损伤、导管相关性感染发生率，但锁骨下静脉置管穿刺并发气胸的 发生率较高。需

34、要指出，比较两种置管方式的研究均非随机对照研究。有作者对已发表的 前瞻性非随机对照研究作了 Meta-分析13，结果提示颈内静脉穿刺的动脉损伤发生率高于 锁骨下静脉，两者间差异有显著性。除此以外，两组的感染、血胸、气胸、血栓发生率差 异均无显著性。临床上，锁骨下静脉穿刺更为普遍。超声引导置管超声或血管造影引导下行中心静脉穿刺与体表标志穿刺的对照研究较多，2003年发表于BMJ的一篇系统评价文章14对二维超声引导置管与体表标志置管进行了比较，共纳入15个RCT研究。分析结果显示：超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法， 而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。2005年的一个

35、RCT研究15 则肯定了超声引导置管的优势。并发症及其防治中心静脉穿刺成功后， 应常规接受胸片检查， 排除气胸， 但超声导引中心静脉穿刺后接受胸片检查意义不大16。2005年发表的一项研究17对843例患儿PICC穿刺后的影像学检查 发现，其中723例（85.8%）PICC导管尖端没有达到预计的上腔静脉内，需要重新调整导管 长度。美国FDA于1989年发布的有关中心静脉置管的指南中明确指出：导管尖端进入右心房可能致猝死， 任何中心静脉留置导管的头部均不得位于心脏或存在可能进入心脏的风险。中心静脉置管后应当常规接受影像学检查，确定导管尖端的位置 16。感染是中心静脉置管的主要并发症之一。 近二十

36、年的文献报告显示， 置管时严格无菌操 作，具有资质的护理人员实行置管与维护操作，是减少导管相关感染的重要手段 18。中心静脉穿刺之前预充抗菌素或输液间歇期定期抗生素 + 肝素冲管均被证实是减少导管相关感 染的有效手段，而后者效果更佳19,20。一项比较穿刺前皮肤消毒剂的RCT研究表明，2%洗必泰酊剂较 10%聚维酮碘有更低的感染发生率 21。敷料的作用包括保护穿刺点、 避免污染、 固定导管等。 目前常用的是聚亚胺酯透明敷料。 22 结论为：依据有观点认为：亚聚氨酯敷料可能增加局部皮肤湿度，从而增加局部微生物增殖的机会。但Cochra ne协作网发表的比较纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料作用的系统评价

37、RCT 23,24。目前的临床研究，无法判断何种敷料具有更好的防感染作用，需要设计良好的进一步 研究。不推荐穿刺部位常规使用抗菌素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生导管栓塞是较为常见的 CVC和PICC并发症。置管前预充小剂量肝素或肝素涂层导管能 26 。此外，添加肝素可降低全够有效预防导管内血栓形成 25 。然而，在全合一肠外营养液中添加肝素，未能被证实是预防导管相关血栓的有效手段，但已有的研究数少，样本量小合一营养液中脂肪乳剂的稳定性，出现脂肪分层27。有两个RCT报告显示,与头端剪口的中心静脉导管相比，侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义 28,29 。需要特 。需要特

38、别强调的是，良好的护理具有重要作用，有研究显示经过半年的针对性护理培训，PICC 的堵塞率由原来的 29%下降到 8.5% 30。导管保留时间CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确规定。较硬质材质导管（聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯）置管成功率较高，但感染发生率和机械性并发症发生率也高31，而较软质材质导管（硅胶、聚亚氨酯）发生栓塞、创伤的机率较低，长期使用有一定优势 32,33。三、推荐意见1. 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过 1014天。（C）2. 如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC或PIC

39、C置管。（D）3. PN支持时间预计1014天，建议采用CVC或PICC置管。（B）4. 成人患者中，需要综合考虑患者的病情、 血管条件、可能需要的营养液输注天数、 操作 者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。 （ C）5. 若静脉置管单纯为输注肠外营养，通常不推荐采用输液港。（ D）6. 成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。（ C）7. PICC穿刺常规首选肘窝区，应尽可能避免选择接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢。 （ C）8. CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。（B）9. 超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法， 而行锁骨下静脉置管体表标志法成 功率高于

40、超声引导置管法。 （ A ）10. 中心静脉置管后 （包括 PICC ）应常规行影像学检查， 确定导管尖端部位， 并排除气胸。超声导引穿刺例外。（ A）11. PICC导管尖端必须位于腔静脉内。（A）12. 中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。 （B）13. 穿刺局部消毒2%洗必泰优于10%聚维酮碘。（A）14. 纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。 （ A）15. 如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。（ C）16. 敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。（ C）17. 不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏， 这样做反而增加真菌感染和耐药的发生， 并可能破坏 亚聚胺酯敷料。

41、 （B）18. 小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。 （ A）19. 头端剪口与侧向瓣膜中心静脉导管相比，对预防血栓发生无影响。（A）20. PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。（B）21. 长期PN建议选用硅胶、聚亚氨酯材料。（C）22. CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确报道。但应当经常对穿刺部位进行监测，怀疑导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导管。（ C）参考文献1. 美国静脉输液护理学会 . 输液治疗护理实践标准 （第 2版） . 北京：中华护理学会 . 2002rd2. Sobotka L. Basics in clinical nutrition

42、 (3 edition). Galen. Czech.233-237.20053. Kane KF, Cologiovanni L, McKiernan L, et al. High osmolality feedings do not increase the incidence of thrombophlebitis during peripheral i.v. nutrition ( Abstract ). JPEN. 1996; 20(3): 194-1974. Anderson ADG , Palmer D, MacFic J. Peripheral parenteral nutri

43、tion. British J Surg 2003; 90: 1048-10545. Cowl CT, Weinstock JV , Al-Jurf A, et al. Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters. Clin Nutr 2000; 19 (4): 237-2436. Duerksen DR, Pap

44、ineau N, Siemens J, et al. Peripherally inserted central catheters for parenteral nutrition: a comparison with centrally inserted catheters. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999; 23(2): 85-9.7. Alonso-Echanove J, Edwards JR, Richards MJ, et al. Effect of nurse staffing and antimicrobial-impregnated ce

45、ntral venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003; 24(12):916-25.8. Safdar N, Maki DG . Risk of catheter-related bloodstream infection with peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized patients. Chest 200

46、5;128(2): 489-4959. Schwengel DA, McGready J, Berenholtz S, et al. Peripherally inserted central catheters: a randomized, controlled, prospective trial in pediatric surgical patients. Anesth Analg 2004;99 (4): 1038-104310. Janes M, Kalyn A, Pinelli J, Paes B. A randomized trial comparing peripherall

47、y inserted central venous catheters and peripheral intravenous catheters in infants with very low birth weight. J Pediatr Surg. 2000 Jul;35(7):1040-4.11. Koletzko B, Goulet O, Hunt Joanne, et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, He

48、patology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). J Pediatr Gastr Nutr. 2005; 41: S54 62.12. Trottier SJ, Veremakis C, O BrienJ, et al. Femoral deep vein thrombosis associated with central venous catherization: a results from a prospective rando

49、mized trial. Crit Care Med,23:59,199513. Ruesch S, Walder B, Tramer MR. Complication of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access- a systematic review. Crit Care Med 2002; 30(2): 454-46014. Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for venous cannu

50、lation: meta-analysis. BMJ 2003; 327(7411):36115. Milling TJ, Rose J, Briggs WM, et al. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: the Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP-3) Trial. Crit Care Med. 2005 Aug;33

51、(8):1764-9.16. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric p atients. JPEN J Parenter Enteral Nutr?2002; 26 (1 Suppl):1SA-138SA.17. Fricke BL, Racadio JM, Duckworth T, et al. Placement of peripherally inserte

52、d central catheters without fluoroscopy in children: initial catheter tip position. Radiology 2005;234:887-89218. American centers for disease control and prevention. Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections.MMWR, 2002; 51/No.RR-1019. van de Wetering MD, van Woensel

53、JBM. Prophylactic antibiotics for preventing early central venous catheter Gram positive infections in oncology patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD003295. DOI: 10.1002/14651858.CD003295.20. Marin MG, Lee JC, Skurnick JH. Prevention of nosocomial bloodstr

54、eam infections: Effectiveness of antimicrobial-impregnated and heparin-bonded central venous. Crit Care Med.2000;28(9): 3332-333821. Mimoz O, Pieroni L, Lawrence C, et al. Prospective, randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of central venous or arterial catheter colonization and

55、 infection in intensive care unit patients. Crit Care Med 1996; 24:1818 -23.22. Gillies D, ORiordan L, Carr D, Frost J, Gunning R, OBrien I. Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003827. DOI: 10.1002/14651858.CD003827.23. Maki DG, Band JD. A comparative study of polyantibiotic and iodophor oi