全国煤矿设备配件生产示范基地矿用设备维修安全管理办公室

1、全国煤矿设备配件生产示范基地矿用设备维修安全管理办公室 设备维修 配件生产 设备安装 矿用设备安全资质证申请书 申报单位：（盖章） 申报时间： 矿用设备维修安全管理办公室制 填表说明 一、填表时要电脑打印，如实填报。 二、企业自愿申请，并遵守国家法律法规及相关行业规定。 三、表 1、主要填写工商注册登记的基本信息，主要负责人信息。如申请单位属非 法人机构的，还需填写所隶属法人单位的相关信息。如注册地址与生产地址不一致，应 提供生产所在地工商行政管理部门出具的相关证明。 四、表 2、填写所需申报设备名称、规格型号。 五、表 3、填写主要技术人员、主要检验人员。 六、表 5、填写主要生产设备。 七

2、、表 6、填写主要检验设备。 八、表 7、填写企业简介 九、表 8、企业法人签字并加盖单位公章 十、本表需附以下资料。 附件 1、营业执照、税务登记证，组织机构代码证复印件。 附件 2、工程技术人员证书复印件。 附件 3、房屋产权证明、租赁合同复印件。 附件 4、上一年度业绩合同复印件。 附件 5、用户信息反馈证明。 附件 6、产品图纸及工艺流程图。 附件 7、应能反映产品外观及车间设备的彩色照片。 0 / 11 基本情况登记表 工商注册登记信息 单位名称 单位地址 法定代表人 注册资本 企业类型 注册号 成立时间 生产 地址 负 责 人 信 息 单位负责人 联 系 电 话 技术负责人 质量负

3、责人 联系人 （手机） 联系电话 （座机） 传真 邮政编码 通讯地址 电子信箱 表2 申请等级与品种 申请等级 一级 二级 三级 申请产品 序号 名称 型号（规格） 设备维修 配件生产 设备安装 全国煤矿设备配件生产示范基地矿用设备维修安全管理办公室 表5 人员情况登记表 职工总数 技术人员总数 主要技术人员名单 姓名 性别 学历 专业 职称 身份证号码 主要检验人员名单 姓名 性别 学历 专业 职称 身份证号码 主要生产设备登记表 名称 规格型号 数量 用途 生产设备总数 台（件）生产设备原值 （万元） 主要检验设备（仪表）登记表 名称 规格型号 数量 主要检验项目（用途） 检验设备（仪表）

4、总数： 台（件）检验设备（仪表）原值： （万兀） 3 / 11 全国煤矿设备配件生产示范基地矿用设备维修安全管理办公室 表7 3 / 11 表6： 单位简介 申请单位承诺 本单位申请矿用设备安全资质证，遵守矿用设备维修安全资质证管理 暂行办法相关规定，积极配合矿用设备安全资质证的申请、审定等相关工 作。取得资质证后，将严格遵守资质证规定从事矿用设备维修（安装） ，接 受有关资质的管理检查监督及处罚。具体承诺如下： 1、申办材料如实有效； 2、申办维修 （安装 ）产品不得侵犯他人知识产权； 3、严格按照维修资质证备案的技术文件维修 （安装 ）产品，不擅自变更 产品结构及其它重要技术条件； 4、不

5、合格及不完善产品不出厂； 5、正确使用矿用设备安全资质证； 6、维修 （安装）产品单位工商注册信息或维修条件发生变化，或产品技 术文件和受控主要零（元）部件、材料发生变化，应向矿用设备维修安全 管理办公室提出变更申请； 7、接受矿用设备维修安全管理办公室及下属有关单位的监督检查、按 规定进行年审、换证。 8、接受矿用设备维修安全资质证管理规定的相关处罚，直致承担法律 责任。 法定代表人（签字） ： 申 请 单位（盖章） ： 年月日 主管上级部门意见 盖早： 年 月 日 专家评审组意见 签字: 年 月 日 资质证办公室意见 签字: 年 月 日 批准单位意见 签字： 年 月 日 全国煤矿设备配件生产示范基地矿用设备