人为差错模式影响及危害性分析指南

1、精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA人为差错模式、影响及危害性分析方法研究本文找到具体的，规范的，容易操作的，“人为差错模式、影响及危害性分析方法”。此方法可以应用于各组织日常工作任务 中，降低人为差错的发生，减少人为差错的影响。1 1、需求分析人为差错预防是组织和个人在工作过程中必须进行的过程，目的是保证工作过程按预定的计划正常进行，保证工作目标的实 现，保证组织资源的安全。从本次研讨会预定的题目来看，包括 了各类人为差错的形式、过程、结果、动因、影响以及研究的方 法。人为差错产生和预防工作从表面现象看是个人的行为，追其 原因和结果，决不是就个人因素能够解释的，应当是组织系统存 在问题，

2、如果只从某个方面进行研究只能是头痛医头脚痛医脚。GJB/ZGJB/Z 13911391 - 20062006故障模式、影响及危害性分析程序 是 广泛应用于装备质量管理和安全风险分析的工具，FMECAFMECA是分析产品所有可能的故障模式及其可能产生的影响，并按每个故障 模式产生影响的严重程度及其发生概率予以分类的一种归纳分析 方法，该方法可以用来分析人为差错、影响及危害性。此方法的 基础是过程方法，从系统内部的矛盾进行研究，也适用于其他过精品文档你我共享程。该方法得到的知识可以是标准化、数字化的，便于进入组织 的信息化系统中，用以为提高人为差错的预防能力提供科学的支 撑。2 2、人为差错在项目

3、（工作）中的定位方法项目管理知识体系指南（第4 4版）（PMBOKPMBOK ? ?指南）是世界项目管理人士群体编写的指导性标准，该标准对项目定义如 下：“项目是为创造独特的产品、 服务或成果而进行的临时性工作。 项目的“临时性”是指项目有明确的起点和终点。当项目目标达 成时，或当项目因不会或不能达到目标而中止时，或当项目需求 不复存在时，项目就结束了。临时性并不一定意味着持续时间短。 项目所创造的产品、服务或成果一般不具有临时性。大多数项目 都是为了创造持久性的结果。例如，国家纪念碑建设项目就是要 创造一个流传百世的成果。项目所产生的社会、经济和环境影响， 也往往比项目本身长久得多。”项目可

4、以小到人为启动一个差错不产生任何结果，项目也可 以大到人为启动一个差错产生重大事故。要研究人为差错，首先必须知道差错出在什么地方。毛泽东 指出“矛盾的普遍性或绝对性这个问题有两方面的意义。其一是 说，矛盾存在于一切事物的发展过程中；其二是说，每一事物的 发展过程中存在着自始至终的矛盾运动。 ”差错就存在于事物（项目）的发展过程中。于是我们可以知AAAAAAAAAAAA精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA道，我们每天执行的项目有那些基本的过程，就有那些可以出现 差错的过程。项目工作十分复杂，怎样知道我们有那些过程（流 程）。表一项目管理知识体系任务启动过程 组任务规划过程组任务执行过程组任务

5、监控过程 组任务收尾过 程组4 .任务整合 管理4.1制定任务 章程4.2制定任务的 管理计划4.3指导与管理任 务执行4.4监控任务 各项工作4.5实施任务 整体变更控 制4.6 结束任务或阶段5 .任务的范 围管理5.1收集任务需求5.2定义任务的范围5.3创建任务的工作分 解结构5.4核实任务 的范围5.5控制任务的范围6 .任务的时 间管理6.1定义活动6.2排列活动顺序6.3估算活动资源6.4估算活动持续时间6.5制定进度计划6.6控制各过 程的进度7 .任务消耗 管理7.1估算消耗7.2制定消耗的预算7.3控制消耗&任务效能 管理8.1规划任务效能8.2实施效能保证8.3实施效能控

6、制9 .任务资源 管理9.1制定资源计划9.2组建任务系统9.3建设任务系统9.4管理任务系统10.任务沟通 管理10.1 识别相关万10.2规划沟通方法内 容和路径10.3发布信息10.4管理相关方的期望10.5 报告各过程的绩效11.任务风险 管理11.1规划风险管理11.2识别风险11.3实施定性风险分 析11.4实施定量风险分 析11.5规划风险应对11.6 监控风险12.项目装载12.1规划装载12.2实施装载12.3 管理装12.4结束装管理载载精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA通过对世界上多数项目的知识分析，所有的项目都由4242个基本的过程组成，在下面的表中按9 9个知识

7、领域和5 5个执行过程列出。分析每个基本过程的知识点，都是一个复杂的过程，这个过 程又由许多过程组成。从这些过程的数量看，规划过程是最复杂 的过程，可以断定也是人为差错最多的过程，要想预防差错就要 关注项目的规划，多数差错是可以消灭在规划的过程中。在项目 管理知识体系中“任务风险管理知识领域”包括了人为差错的管 理。3 3、WBSWBS工作分解结构WBSWBS的目标就是建立一个有用的框架，以帮助定义和组织工 作，然后开始做这项工作。在组织的“任务的范围和时间管理” 工作中确定了工作的过程结构、时间和范围，也就确定了人为差 错的位置，其中，“创建任务的工作分解结构WBSWBS ”是最关键的过程。

8、工作分解结构 (WorkWork BreakdownBreakdown SturctureSturcture )是一种面向可 交付成果的项目元素分组，这个分组组织并定义了全部的项目工作范围。每下降一级都表示一个更加详细的项目工作的定义。精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA工作包(WorkWork PackagePackage )是WBSWBS中最低级的工作，为定义 活动或特定的向个人和组织分配责任提供了逻辑基础。工作包也 指要求完成的一项具体工作组成部分或过程，如一个操作、报告。一个WBSWBS既可以从一个非正式的活动列表开始，也可以从一种非常结构化的方法着手，这取决于项目及其约束，并且它

9、可以 在计划者希望结束的地方结束。建立一个WBSWBS分为4 4个步骤： 确定项目的目标，要着重于项目产生的产品、服务以及提 供给客户的结果。 准确确认项目所产生的产品、服务或提供给客户的结果 (可交付成果或最终产品)。 识别项目中的其他工作领域以确保覆盖100%100%的工作，识别若干可交付成果的领域、描述中间输出或可交付成果。 进一步细分步骤和的每一项，使其形成顺序的逻辑子 分组，直到工作要素的复杂性和成本花费成为可计划和可控制的管理单元（工作过程包）精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA可交付成果是任何 一项可以测量的、有形的、可证实的结果 或可见效果，或者一件为完成整个部分的项目所必

10、须产出的制品。 最终产品通常指交付对上级承诺的一部分的工作效果、硬件、服 务、装备、设施、数据等。任务是工作的一般内容， 它没有被包括在 WBSWBS中，但可能是 某项工作进一步分解的组成部分，这种分解是由对该项工作负责 的个人来做的。其用来描述项目最底层的工作。在项目的早期阶 段，开发一个仅有二到三级的 WBSWBS是可行的，因为详细的工作可 能还没有被定义。然而，随着项目进入项目定义阶段或者计划阶 段，计划就变的详细多了。这时，WBSWBS就能够被逐级细分到更低级别。最终的子项目或工作包就是一项标准化或制度化的工作过 程所完成的任务。这个细分化过程的产品就是完成了的WBSWBS。以美军通用

11、联合作战任务清单为例，该清单将联合作战 任务分解为战略、战役、战区、战斗4 4个层次200200多个标准化的任务模块，可以同时用于作战、训练。任务清单涉及到的相关知识一律来自全军统编教材，明确到教材的章节，教材的章节是全精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA军统一编号和数字化的，并作到任何人在地球上的任何地点都可以立即学习到任何教材的任何知识。这是长时间细致工作的成果。4 4、人为差错模式、影响及危害性分析方法人为差错是人的可靠性出了问题，做了不该做的事或者是没 有做该做的事。完全可以用装备研究的方法进行研究。我们采用 GJB/ZGJB/Z 13911391 - 20062006故障模式、影

12、响及危害性分析程序 提供的 方法，可以有效的对人为差错的模式、影响及危害性进行分析。现在该标准适用的阶段已经扩展为论证、方案、工程研制与 定型、生产和使用各阶段，我们将对该标准的使用范围进行扩展。 按该标准指导性技术文件规定了人为差错模式、影响及危害性分 析（FMECAFMECA）的程序和方法。FMECAFMECA是分析工作流程或人所有可能的差错模式及其可能 产生的影响，并按每个差错模式产生影响的严重程度及其发生概 率予以分类的一种归纳分析方法，是属于单因素的分析方法。FMECAFMECA可以分析研究项目设计开发和实施过程中可能或实 际发生的人为差错、原因及其影响，为提高任务的可靠性、安全 性

13、，进行任务的改进或新任务的策划以及安全决策等提供依据。 FMECAFMECA随着任务策划状态的变化，应不断更新，以及时发现策划 中的薄弱环节并加以改进。4.14.1术语为了适应新的需求，我们对其中的基本术语进行了替换，主 精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA要的基本概念和术语如下：约定层次：FMECAFMECA的需要，按项目的功能关系或组成特点进 行FMECAFMECA的项目所在的功能层次或结构层次。一般是从复杂到 简单依次进行划分。初始约定层次：要进行 FMECAFMECA总的、完整的项目所在的约 定层次中的最高层次。它是 FMECAFMECA最终影响的对象。其他约定层次：相继的约定层次

14、 （第二、第三、第四等），这些 层次表明了直至较简单的组成部分的有顺序的排列。最低约定层次：约定层次中最底层的工作流程所在的层次。它决定了 FMECAFMECA工作深入、细致的程度。设计改进措施：针对某一人为差错模式，在工作计划和工作 流程上采取的消除/ /减轻人为差错影响或降低人为差错发生概率 的改进措施。使用补偿措施：针对某一人为差错模式，为了预防其发生而采取修改流程措施，或一旦出现该人为差错模式后人员应采取的 最恰当的补救措施。危害性：工作流程中每个人为差错模式发生的概率及其危害 程度的综合度量。危害性分析：对工作流程中的每个人为差错模式发生的概率 及其危害程度所产生的综合影响进行分析，

15、以全面评价工作流程 各种可能出现的人为差错模式的影响。严酷度：人为差错模式所产生后果的严重程度。精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA风险优先数：工作流程某个人为差错模式的严酷度等级、人 为差错模式的发生概率等级和人为差错模式的被检测难度等级的 乘积；或表示为前两项等级的乘积。单点人为差错：引起工作流程的人为差错且没有冗余或替代 的工作程序作为补救的人为差错。损坏模式：由于工作损伤所造成人为差错的表现形式。它一 般描述损坏人为差错的情况。损坏影响：损坏模式对设备、任务系统或其他部件的使用、 功能或状态所导致的后果。易损性：在工作环境下、执行任务过程中，工作流程或人能 经受由于遭受了一定程度的

16、威胁机理而引起的任务系统性能下降 的能力。威胁机理：在工作环境下，由于相关行动而引起的工作流程 或人损坏的所有可能条件或条件组合。4.24.2计划及有关工作422422计划计划包括为实现本标准规定的要求，并随着项目策划的更改 适时地进行FMECAFMECA , ,以及利用分析结果为策划提供实施本标准所 需的全部工作。它可作为项目工作要求和任务书的一部分，并为 上级监督与评价承但项目的单位开展FMECAFMECA工作提供依据。在FMECAFMECA计划中，规定了项目的寿命周期不同阶段所选用 的FMECAFMECA方法、表格格式、定义约定层次、编码体系、任务描 述、故障判据、严酷度类别、所需的主要

17、信息（输入要求）、FMECAFMECA 精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA报告（输出结果）、评审、职责与分工等主要内容，并包括完成 FMECAFMECA 工作的步骤、实施和工作进度要求等。 FMECAFMECA计划应与 项目安全性工作要求、以及有关标准要求相互协调、统筹安排。422422方法的选取根据工作产品寿命周期不同阶段的需求，可以选用不同的FMECAFMECA方法，并针对被分析对象的技术状态、信息量等情况，选取一种或多种FMECAFMECA方法进行分析。4.2.34.2.3 FMECAFMECA 表的格式选用不同的FMECAFMECA方法，对应不同的表格，可以参考的是标准中的FME

18、CAFMECA表，我们可按被分析对象实际情况进行综合、选取、增删。4.2.44.2.4定义约定层次在对项目实施策划 FMECAFMECA时，应明确分析对象，即明确约定层次的定义；对工作过程FMECAFMECA时，可采用项目工作流程各个环节作为分析对象，考虑工作中可能发生的缺陷对下项工作、精品文档你我共享流程或最终目标的影响。425425制订编码体系为了对项目的每个人为差错模式进行统计、分析、跟踪和反 馈，应根据项目的目标及结构分解或所划分的约定层次，制定编 码体系。其注意事项是：编码体系应符合项目目标及结构层次的 上、下级关系；能体现约定层次的上、下级关系，与项目的目标 框图和安全性框图相一致

19、；符合或采用有关标准或文件的要求； 对项目各组成部分应具有唯一、简明和适用等特性；与项目的规 模相一致，并具有一定的可追溯性。426426描述项目的任务在FMECAFMECA工作中应对项目完成任务的要求及其环境条件进 行描述，这种描述一般用任务剖面来表示。任务剖面是指项目在 完成规定任务时间内所经历的事件和环境的时序的描述，示例见精品文档你我共享精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA图1 1某战斗机飞行任务剖面当然，一个抢险救灾的任务也有任务剖面。若被分析的项目 存在多个任务剖面，则应对每个任务剖面分别进行描述；若被分 析的项目的每一个任务剖面又由多个任务阶段组成，且每一个任 务阶段，又可能

20、有不同的工作方式，则对此情况均需进行说明或 描述。427427定义故障判据人为差错判据的依据：包括人参与的过程在规定的条件下和 规定时间内，不能完成规定的功能；某些性能指标不能保持在规 定的范围内；弓I I起对人员、环境、能源和物资等方面的影响超出 了允许范围；技术协议或其他文件规定的判据。定义人为差错判据的原则：人为差错判据是判别项目人为差 错的界限。它一般是由承但方和上级机关共同根据项目的使命、 任务和执行环境等允许极限进行确定的。在定义人为差错判据应注意：应对任务的组成目标要求和进 行FMECAFMECA工作的目的等有清晰地理解，进而针对特定过程准确 地给出人为差错判据的具体内容 （包含

21、功能界限和性能界限等），以 避免FMECAFMECA工作的随意性和模糊性。428428定义严酷度类别在进行人为差错影响分析之前，应对人为差错模式的严酷度 类别（或等级）进行定义。它是根据人为差错模式最终可能出现的人 员伤亡、任务失败、装备损坏、经济损失和环境损害等方面的影精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA响程度进行确定的。武器装备常用的严酷度类别的定义如下：I类（灾难的）引起人员死亡或装备毁坏、重大环境损害。类（致命的）引起人员的严重伤害或重大经济损失或导致任 务失败、装备严重损坏及严重环境损害。川类（中等的）引起人员的中等程度伤害或中等程度的经济损 失或导致任务延误或降级、装备中等程度

22、的损坏及中等程度环境 损害W类（轻度的）不足以导致人员伤害或轻度的经济损失或装备轻度的损坏及环境损害，但它会导致非计划性维护或修理定义严酷度类别时应当注意：严酷度类别仅是按人为差错模 式造成的最坏的潜在后果进行确定的；严酷度类别仅是按人为差 错模式对“初始约定层次”的影响程度进行确定的；严酷度类别 划分有多种方法，但对同一工作过程进行FMECAFMECA时，其定义应保持一致。429429 FMECAFMECA 所需的主要信息应全面而广泛地收集、分析、整理有关被分析对象的相关资料，以作为进行 FMECAFMECA信息输入。FMECAFMECA所需的主要信息的 来源有4 4个，主要信息以及作用如下

23、：从条令、条例、规范和工作方案中获取：任务的目标及任务 阶段、环境条件；标准的工作规范、工作结构、执行流程；任务 组成、试验和使用要求等。 可以确定FMECAFMECA工作的深度和广度， 为任务过程设计FMECAFMECA工作提供支持 技术规范与方案。精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA任务执行路线图及有关资料：可获取初始约定层次任务直至 最低约定层次任务的结构、接口关系等信息；从任务执行策划资 料获得执行过程流程说明、过程特性矩阵以及相关目标分解、规 章制度等信息为进行过程 FMECAFMECA提供支持。从信息来源中可获取 FMECAFMECA所属的主要信息：从人员生理、 心理、知识、能

24、力和素质分析及试验资料中获取人为差错信息或 数据；本次会议的信息；当无试验数据时，可从某些标准、手册、 资料中和软件仿真测试中获取人为差错信息或数据为设计 FMECAFMECA的定性、定量分析提供支持。从过去的经验、相似项目的信息：从过去类似的任务执行过 程中获取的检查周期、预防性工作要求、可能出现的各类人为差 错模式、整改通报或补救措施等为设计FMECAFMECA、过程FMECAFMECA工作的开展提供支持。4.2.104.2.10工作的分工及职责FMECAFMECA工作应由工作具体责任人员完成，即“谁负责执行、谁分析”。安全专业人员应协助完成分析工作，提供实施FMECAFMECA的程序、方

25、法，并进行指导与会签。应明确项目总体单位和配套 单位之间的工作接口关系。FMECAFMECA工作应分工明确，责任到人，严格实行岗位责任制。4.2.114.2.11 FMECAFMECA 报告FMECAFMECA报告的主要内容：a a）概述一一实施 FMECAFMECA的目的、任务所处的周期阶段、 分精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA析任务的来源等基本情况；实施FMECAFMECA的前提条件和基本假设的有关说明；编码体系、人为差错判据、严酷度定义、FMECAFMECA分 析方法的选用说明；FMECAFMECA表设计和选用说明；分析中使用的数 据来源说明；其他有关解释和说明等；b b）任务的

26、执行过程 被分析执行过程和工作说明，并指明本次分析所涉及的系统、分系统及其相应的功能，并进一步划分出FMECAFMECA的约定层次；c c）系统定义 被分析执行过程的功能分析、绘制功能框图和任务安全性框图；d d）填写的FMECAFMECA表的汇总及说明；e e）结论与建议-除阐述结论外，对无法消除的严酷度为I、H类单点人为差错模式或严酷度为I、H类人为差错模式的必要说明，对其他可能的设计改进措施和使用补偿措施的建议、以及预计执行措施后的效果说明；f f）FMECAFMECA清单一一根据 FMECAFMECA表的结果确定：“严酷度I、H类单点人为差错模式清单”和“安全性关键重要过程清单”；g

27、g）附件一一FMECAFMECA表；危害性矩阵图等。上述内容可剪裁， 视情而定。4.2.124.2.12 FMECAFMECA 的评审应对FMECAFMECA的结果和报告进行评审。评审可结合项目策划转阶段节点评审或其他技术评审进行，也可以进行FMECAFMECA单项精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA评审。FMECAFMECA是有效的可靠性分析方法，但在分析过程、评审精品文档你我共享中还应与其他可靠性分析方法相结合，例如与安全树分析(FTA)(FTA)、事件树分析(ETA)(ETA)等方法相结合。5 5 FMECAFMECA的 借鉴工作能力来自人员与设备的融合而不是结合，融合就是从日 常工

28、作想起来做起来，用相同的方法和过程一起想一起做。 FMECAFMECA为融合提供了现成的方法。 我们可以借鉴该方法将进行人 为差错的研究。最终产生的知识就是融合了装备的质量，最终对 工作质量的提高产生作用。5.15.1任务及工作模块 FMECAFMECA任务及工作模块 FMECAFMECA的目的是：找出工作任务或模块在 工作策划中所有可能的人为差错模式、原因及影响，并针对其薄 弱环节，提出策划改进和使用补偿措施。任务FMECAFMECA根据产品的每个任务人为差错模式，对各种可 能导致该任务人为差错模式的原因及其影响进行分析。使用该方 法时，应将任务目标一一列出。用于项目的构成尚不确定或不完 全

29、确定时，采用任务 FMECAFMECA。一般用于项目的论证、方案阶段或 策划早期。一般从“初始约定层次”任务向下分析，即自上而下 的分析，也可从产品任一功能级开始向任一方向进行分析。其结 果可获得项目“严酷度I、H类任务人为差错模式清单”、“关键任务项目清单”等。优点；分析相对比较简单，应用较广泛。缺 点；可能忽略某些任务人为差错模式。工作模块FMECAFMECA根据项目的每个工作模块人为差错模式，精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA对各种可能导致该工作模块人为差错模式的原因及其影响进行分 析。用于项目路线图及其他策划资料已确定。一般用于项目的策 划

30、阶段。一般从战术动作分解级直至战役级，即自下而上的分析， 也可从任一层次产品开始向任一方向进行分析。其结果可获得项 目“严酷度I、类单点故障模式清单”、“安全性关键重要项目清单”等。优点；分析比较严格。缺点；需有项目路线图及其他 策划资料，项目的工作构成清单、全部工作流程及其相关资料； 项目的层次定义；等等。FMECAFMECA是由人为差错模式及影响分析 (FMEA)(FMEA)和危害性分析 (CA)(CA)所组成。CACA是对FMEAFMEA的补充和扩展，只有先进行 FMEAFMEA , 才能进行CACA。FMECAFMECA计划中，规定了项目寿命周期不同阶段所选 用的FMECAFMECA方

31、法、表格格式、定义约定层。图2 2任务及工作模块FMECAFMECA的步骤表2 2功能及硬件故障模式及影响分析（FMEAFMEA）表埴 按期-A* JL代能 功一障W 故囁部响局影一 响耀响S讣14施川偿施 便补堵注 备产甜来种系进仃 标识分陕名志要施晶具的要能 简播严听有主功故仲果琐产有式 据氏箱袂伞所模故分，3t而fi 据W填故的n 根原第次个式故任刘孤敷肌的 携依生柱该品式 矗111芨的与产右分次ttffi形时 响蔽故、终入 羽6部最填 械饶毎的次分 曲的-JItli;并评. m析卫皿一响亩终桁抢障.疋现 最分恥故踽翳 据响站个式严别 拽祚的毎晦H艾卅A.咆給壊橙 产 權恋析 次 障 据

32、障小分恢故佈 根故庙等热7测r?r? 4f4f -It-It c c JJ1JJ1 括、尊恢计用柩;删从怕低施空进与记其的和说 蛰ftr强允 简录他注补明审樓ff 务精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA任务及工作模块FMECAFMECA的步骤和功能及硬件故障模式及影 响分析（FMEAFMEA）表参考图4 4、表2 2、表3 3，取自GJB/ZGJB/Z 13911391 -20062006 故障模式、影响及危害性分析程序。5.25.2 过程 FMECAFMECA5.2.15.2.1概述过程FMECAFMECA可应用于项目执行过程、产品生产过程、使用操作过程、维修过程、医疗过程、管理过程等。

33、目前应用较多和比较成熟的是产品加工过程的工艺FMECAFMECA o GJB/ZGJB/Z 13911391 - 20062006故障模式、影响及危害性分析程序标准仅涉及工艺FMECAFMECA ,可以给我们可以参考。5.2.25.2.2 工艺FMECAFMECA 的目的与步骤工艺FMECAFMECA的目的是在假定产品设计满足要求的前提下，针对产品在生产过程中每个工艺步骤可能发生的故障模式、原因及其对产品造成的所有影响，按故障模式的风险优先数（RPNRPN）值的大小，对工艺薄弱环节制定改进措施，并预测或跟踪采取改进措施后减少RPNRPN值的有效性，使RPNRPN达到可接受的水平， 进而提 高产品的质量和可靠性。工艺 FMECAFMECA的步骤见图3 3，实施工艺 FMECAFMECA 的主要工作是填写工艺 FMECAFMECA 表( (见表3)3)。精品文档你我共享AAAAAAAAAAAA图3 3工艺FMECA