OHSAS表格汇总

1、编号：HSE105-B06HSE105-B0626总负责: 绩效参数:HSE目标、指标和管理方案规划表年度：目标：指标：月份序号采取措施负责人1 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212预算备注编号：HSE105-B06HSE105-B062626编号：HSE106-B01HSE106-B0127环境因素检查表现在环境因素正常 操作异常操作/ / 意外状况紧急状况过去将来废气排放（SQSQ、N（O HC COCO、等）污水排放（含油污水、生活废水等）油污、化学品泄漏导致土壤污染固、液废弃物的产生有毒有害物质使用、产生、泄漏噪声大量异味、臭味散发，影响周边居民、

2、社区粉尘弥漫引起空气污染余热能源排放，造成能源浪费使用对臭氧层造成破坏的物质（哈龙、CFCCFC等）水电气燃料资源使用原料编号：HSE106-B02HSE106-B0228环境因素识别评价表编号：HSE106-B02HSE106-B0229评价准则序 号活动/ /产品/ /服务环境因素状态（正常/ /异常/ /紧急）环境影响法律污染能源 消耗企业 形象是否重大因素控制措施分析人员日期审批:日期:编号：HSE106-B02HSE106-B0230重大影响环境因素及控制措施清单序号活动环境因素环境影响等级有关部门控制措施负责人编号：HSE106-B02HSE106-B023132受检单位签字隐患部

3、位:隐患情况:整改要求:限定完成时间:签发单位:隐患整改通知书编号：HSE107-B01HSE107-B01检查时间签发人:33编号：HSE107-B02HSE107-B0234整改单位违章处理或隐患整改情况:隐患整改反馈单时间（整改单位盖章）整改责任人复验人编号：HSE107-B02HSE107-B0235编号：HSE108-B01HSE108-B0136HSE法律法规、标准及其他要求清单序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容适用部门37单位:评审日期:编号：HSE108-B02HSE108-B02HSE法律法规、标准及其他要求符合性评审记录序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和

4、内容符合情况编号：HSE109-B01HSE109-B0138承包商HSE管理机制检查清单符合性项 目序 号检杳内容是(V)否(X )备注1 1是否有一个书面的HSEHSE方针2 2方针是否包含领导的HSEHSE承诺和HSEHSE总体目标3 3领导对HSEHSE的承诺支持是否化为实际行动：a)a)参加HSEHSE会议b)b)发布支持信息C)C)定期现场HSEHSE检查d)d)参加事故调查e)e)奖励正确的HSEHSE行为承包商 安全、 环境、 健康方 针陈述4 4是否有书面HSEHSE行动计划；是否对行动计划定期评审以 确保计划的实现5 5是否有现成的HSEHSE管理架构，成员是否包括高层领导

5、6 6是否有专职：a)a) HSEHSE领导b)b) HSEHSE监督人员C)C) HSEHSE协调员7 7管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确8 8符合HSEHSE要求的资源配备HSEHSE责 任、职 责及资 源配备9 9是否有每周一次的HSEHSE会议1010与公司的运作相关的危害和环境因素是否已识别及评 估1111对已识别的危害和环境因素是否进行记录1212已米取的控制措施是否基于风险评估结果危害识 别、风 险评估 及控制1313是否建立起控制风险措施执行的监督机制1414是否免费提供给职工合适的个人防护用品1515发放个人防护用品是否是依据风险评估结果1616是否有详细的个

6、人防护用品清单1717是否制定了个人防护用品检查和维护的计划个人 防护1818是否进行了个人防护品使用的培训391919是否建立岗位人员专业技能培训标准2020岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训2121特殊工种人员是否取得了相应的资格证书2222是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员进行 HSEHSE 上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容：a)a)工作危险性b)b)安全监督程序C)C)安全监督程序d)d)应急程序e)e)急救程序f)f)火灾预防与响应g)g)不安全行为和状态报告2323上岗HSEHSE教育计划时间是否达到2020小时2424岗位操作人员是否接受过要求的 HSEHS

7、E培训和再培训2525对监督人员是否有特定的HSEHSE培训计划2626对职工HSEHSE培训及专业培训是否有记录2727是否有职工HSEHSE胜任考核记录2828现场管理2929动火作业3030受限空间的进入3131破土作业3232起重吊装作业3333高处作业3434临时用电3535设备上锁和警告标志3636车辆安全3737压缩气瓶3838便携式电动工具3939个人防护用品4040放射线作业4141化学品储存、使用4242应急预案4343废物处理4444不安全状况报告4545伤病记录承包商安全、环境、健康培训计划HSEHSE规章制度和操作规程404646是否对职工进行雇佣前医疗检查4747是

8、否对职工进行定期常规医疗检查4848是否预先确定身体适合工作的能力定期常 规医疗 检杳和 特殊医 疗检查 程序4949是否依据风险评估的结果对从事特殊或特别工作的 职工进行定期医疗检查5050是否有监督人员进行定期的工作场所 HSEHSE佥查5151是否对HSEHSE体系进行审核5252是否有不符合分析、跟踪整改程序5353采购的有害物质是否具有材料安全数据表（MSDSMSDS5454采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证5555是否建立及实施设备定期检查制度：a a） 起重设备b b） 移动梯子、手脚架C C）升降机d d） 灭火器e e） 便携式电动工具f f） 焊接设备g g） 特殊个

9、人防护用品5656是否按照常规要求维护操作设备5757对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标 志HSEHSE检查监督5858是否有设备检查和维护记录5959是否已建立事故、事件（包括未遂事件）报告和登 记程序6060事故统计是否在事故通告板公布事故事1 1件报告、调 查和处 理管理 规定6161是否建立事故、事件调查处理程序编号：HSE109-B02HSE109-B0241承包商HSE资格预审记录序号承包商名称预审时间过去二年事故统计HSEHSE体系运行情况预审结果存在问题编号：HSE109-B02HSE109-B0242记录人:预审部门:编号：HSE109-B02HSE109-B024

10、3合格承包商名录序号承包商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注编号：HSE109-B02HSE109-B0244编制批准日期编号：HSE109-B04HSE109-B0445承包商施工现场检查记录承包商：工作地点：检查人：日期：序号现场检查内容不符合、欠缺或需要改进的方面（描述）整改措施负责人完成日期1 1现场整体情况（HSEHSE意识、工作卫生条件、材料工具存放等）2 2动火、火灾预防和防护3 3个人防护用品及职业卫生、环境4 4手动和机械工具、升降机、设备、机器、吊装设备、车辆5 5挖掘、动土、开沟6 6用电（电线、电缆等）7 7脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护8 8有害作业程序（如

11、进入受限空间）以及作业票、许可证9 9HSEHSE标识、标志、警告牌、信号等1010其他（班组HSEHSE会议、伤病记录及其他HSEHSE记录情况）编号：HSE109-B05HSE109-B0546承包商HSE表现评价记录编号：HSE109-B05HSE109-B0547承包商：表现评价评审内容可接受需要改进不适用1.1.现场管理2.2.机器防护3.3. 一般危险4.4.设备、防护用品、工具等的维护5.5.作业许可制度危 险 控 制6.6.个人防护用品1.1.化学品危害控制2.2.易燃和易爆材料控制3.3.火灾控制手段火工 灾业 控卫 制生 和4.4.废物和垃圾收集1.1.监察人员的安全训练2

12、.2.新雇员的教育3.3.安全会议4.4.安全检查5.5.安全促进6.6.监察人员与雇员的安全交流7.7.应急演习安 全 计 划8.8.事故调查和报告1.1.现场医务护理的伤病数量2.2.可记录伤病的数量3.3.损失工作日事故的数量4.4.设备损坏事故的数量安 全 表 现5.5.违章事故的数量评审部门: :记录人: :年 月 日编号：HSE110-B01HSE110-B0148供应商HSE资格预审记录序号供应商名称预审时间情况预审结果存在问题编号：HSE110-B01HSE110-B0149记录人:预审部门:编号：HSE110-B02HSE110-B0250采购物资HSE风险评价表企业名称需要

13、数量物资名称供货日期相关HSEHSE信息内容项目：状态：生产许可证产品合格证安全技术说明书/MSDS/MSDS使用说明书安全标签防护要求主要成分包装、储运要求防爆等级产生或排放空气污染物质量：SQSQ、NQNQ COCO CFGCFG哈龙等产生或排放有害废物及数量：重金属、磷及有机物、废油、硫化物产生或排放影响健康的有害物质及数量：粉尘、苯、氯化物、硫化 物及恶臭物质、噪声不符合人机工程学：强迫体位等安全性能1 1）设计缺陷：强度不够、稳定性差，外露振动部件等；2 2） 防护缺陷；防护不当，防护距离不够等；3 3）带电危害，如带电部位裸露，漏电等；4 4） 振动危害：机械振动、电磁性振动、流体

14、动力性振动等；5 5） 电磁辐射：X X射线、丫射线、高能束、紫外线、激光、超高压电 场等；6 6） 造成高温灼伤/ /低温冻伤：7 7）信号缺陷：8 8）使用/ /产生有毒物质：9 9）使用/ /产生腐蚀性物质：1010） 使用/ /产生易燃易爆物质。编号：HSE110-B02HSE110-B0251评估结论：编号：HSE110-B02HSE110-B0252合格供应商名录序号供应商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注编制:批准:日期:编号：HSE110-B02HSE110-B0253供应商HSE表现评价表供应商名称价格产品质量服务及时程度HSEHSE表 现服务质量备注编号：HSE11

15、0-B02HSE110-B0254评价人:评价时间:编号：HSE112-B01HSE112-B0155技术交底记录编号：HSE112-B02HSE112-B022、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带,56高处作业票工程名称施工单位作业人员工种作业人员工种作业时间施工地点作业人员姓名作业人员姓名施工班组长队、车间领导特殊高处作业审批安全部门：厂领导：检查确认人操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果作业前2h4h6h8h1技术员对施工方案、技术要求进行交底。施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工 期、人身伤害。2作业人员健康情况符合登高要求，

16、没有禁忌症。作业人员有高空禁忌症，导致人身伤害。3作业人员必须佩带使用 a.围栏作业安全带（）b.悬挂安全带： 单背式（）双背式（）c.攀登安全带（）。防护用品不合格造成人身伤害。4作业人员必须戴：a.过滤式呼吸器（）b.空气呼吸器（）。有毒气体、粉尘、恶劣天气造成人身伤害。5高处作业必须有充足照明：安装临时灯（）、防爆灯（）。各种事故6作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落措施。工具未放入工具袋内，高空坠物。7准备通讯工具（特殊高处作业）不能及时传递信息。8准备梯子并符合要求。9未按安全操作规程（炼油、化工施工安全规程）搭设符合规定 的脚手架的，不准高处作业。脚手架坍塌，人员伤害。1

17、0五级以上 O 10.8米/秒）风天不准室外高处作业， 暴雨、雷电、 大雪、大雾等气象条件下，不准室外高处作业。人身伤害11与带电设备安全距离不符合要求，不准高处作业。人员触电12按规定挂防护网，设置防护栏。未按规定挂防护网， 设置防护栏造成人身伤害。13作业过程中，严禁上下抛掷物品。作业中，上下抛掷物品造成人身伤害。其他必要的风险削减措施：注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。 二联由审批人留存，保留三个月。编号：HSE112-B03HSE112-B03注：1、批准人必须是项目负责人、施工负责人或吊装工程师。2、此证有效期为一次吊装过程。3、此证为二联，一联为作业负责人随身携带，

18、二联由安全人员保存。57起重、吊装作业工作票作业单位批准人（签字）作业时间监护人（签字）作业人员所在区域操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1、道路、作业现场勘察未勘察清楚路况，未发现场地缺陷，延误工期、交通事故。2、编制方案方案编制不合理，造成人身、设备事故和延误工期。3、吊车检查未发现吊车缺陷，造成人身、设备事故。4、吊车驶入现场，对吊车驾驶员明确车辆进装置规定，在进厂前办理车辆进厂许可证， 与车间提前联系，确保吊车驶入装置区时有车间安全人员引导。违反公司规定，未办理车辆进厂许可证，行驶路线错误，损 坏设备、路面。5、支车占位，吊装工程师与甲方机动部门技术人员现场确认地面强度

19、，选择强度足够的 支车地点，若无合适地点由吊装工程师负责采取加强措施，确实落实后方可支车，并保证 水平支腿伸出量，吊装工程师现场检查确认，吊装工程师计算配重并现场确保符合。地面强度不够或支腿与沟井安全距离不够；水平支腿伸出量不够；组装配重不当；未设置警戒线，其他人员误入；操作 人员疏忽，没有支腿造成翻车、设备、人身事故。6、伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线路情况，使用技能过关的司索和驾驶员。吊臂与输电线路安全距离不够；狭小空间内作业造成人员触电、设备损坏。7、吊装索具检查，吊装工程师确认索具卡具等级符合所吊物要求，司索和驾驶员检查索 具、卡具状况。钢丝绳存在断股、老化等缺陷造成人身、设

20、备事故8、吊装物捆绑按吊装作业技术规范进行捆绑，甲乙双方安全员监督检查，对贪图方便的 操作人员从重处罚。吊点位置选择不当；捆绑方式不合理，造成吊装物坠落、设 备损坏、人员伤亡。9、吊装遇到大雨、大雾和六级以上大风时停止作业，吊装工程师负责吊装方案的制定和 落实，确保吊车级别符合要求。施工单位安全员用颜色鲜艳的绳带拉好警戒线，在吊装过 程中双方安全员现场监督，严格控制人员进入警戒区。雾雨天气下信号不清， 大风造成吊物摆动；指挥失误，超载； 非专业人员操作；人员违章进入警戒区；造成吊装物坠落， 设备（包括下方设备）严重损坏，吊车倾覆、人员伤亡、设 备损坏。10、收车按要求的程序操作，拆伸缩臂、副臂

21、，拆配重。拆伸缩臂、副臂操作不当；未按程序收车；拆卸配重操作不 当。造成翻车、设备损坏、人身伤亡。编号：HSE112-B03HSE112-B03注：1、批准人必须是项目负责人、施工负责人或吊装工程师。2、此证有效期为一次吊装过程。3、此证为二联，一联为作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。58其他必要的风险削减措施：编号：HSE112-B04HSE112-B0459大件、非常规运输作业票编号：HSE112-B04HSE112-B0460作业单位批准人（签字）作业时间监护人作业人员所在区域（路线）操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1 1道路勘察，承运部门组织有关人员勘察、选择运

22、输路线。未勘察清楚路况，延误工期，交通事故。2 2制疋方案，根据头际情况，编制详细的运输方案，对安全措施提出 明确、具体的要求。方案制定不合理，交通、设备、人身事故。3 3必要时，根据有关规定报交通部门审批。未按规定报批，违反规定。4 4道路整修，对影响运输的路段进行整修，保证满足运输要求。整修不合格，延误工期、交通事故。5 5对运输车辆进行检查，确保完好。未发现车辆缺陷，交通、设备、人身事故。6 6装车，执行吊装作业管理规定，封车道数不少于两道，且打空道。违反吊装作业管理规定，重心分配不好，封车不牢，货物 倾斜掉落，人身、设备、交通事故。7 7行驶，派专人排除运输障碍。设置探路车。超宽、超高

23、、超重、超长、疲劳驾驶、恶劣天气、路况不 好。交通、设备、人身事故。8 8卸车，执行吊装作业管理规定，卸车后设备要按规定摆放平稳。违反吊装作业管理规定，大件摆放不稳。人身、设备事故。9 91010其他必要的风险削减措施：注：1、批准人必须是交通安全办公室负责人，监护人为分公司安全人员。 员保存。2、此证有效期为一次运输过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人编号：HSE112-B05HSE112-B052、此证有效期为一次脚手架搭设过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安61脚手架搭设作业票作业单位批准人 （签字）验收人 （签字）作业时间监护人 （签字）所在

24、区域作业人员操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1施工交底、人员培训，对脚手架的规格要求和HSE内容进行交底、培训。未对脚手架规格等提出具体要求，搭设的脚手架不能满足施 工要求，导致人身伤害。2作业人员按要求领取、检查架料，不合格架料不准使用。钢管严重腐蚀、弯曲、压扁，扣件和连接件、有脆裂、变形、 有裂缝，脚手板腐蚀、裂纹，导致人身伤害。3工作环境检查确认， 作业前要明确作业要求，确认作业环境，安全距离不足时要采取有效的安全措施。离电线过近，安全距离不足或恶劣天气导致人身伤害。4人员资格确认，搭设人员必须持有特种作业操作证，安全部门进行检查。违反规定，无证作业，导致人身伤害。5作

25、业人员设置警戒区，作业区域附近和下方不得有人作业，非作业人员不得入内。无关人员进入作业区导致人身伤害。6按管理规定配备合格的防护用具，使用前要进行检查，安全人员在现场进行检查、 监督。未按规定穿戴防护用品或防护用品不合格，导致人身伤害。7搭设，按脚手架搭设管理规定作业。未按操作规程作业，脚手架搭建质量差或作业中不遵守脚手 架搭设的安全规定，导致人身伤害。8脚手架交接验收，搭设完毕，作业人员要全面自检，使用单位负责检查验收，确 认合格并挂牌后方可使用。存在缺陷的脚手架交付使用，人身伤害。910其他必要的风险削减措施：注：1、批准人必须是施工单位负责人，监护人为施工单位安全人员。 全人员保存。编号

26、：HSE112-B06HSE112-B0662临时用电票1、本票一式三份，由用电人、供电主管部门、供电执行部门各一份。2、本票保存期为三个月。633、用电结束后，第一联由供电执行部门签字后，由用电执行人交供电主管部门。编号：HSE112-B06HSE112-B0664用火票编号：HSE112-B07HSE112-B07申请用施工装置用火用火时间年 月日时至年 月日时工种姓名级别工种姓名岗位（级别）用火人用火监护人火单位单位区域部位用火补充措施:签字:用火分析数据施工单位安全负责人管区安全监督人员注：1此火票签发按用火规定手续办理。签字:2、监护人有权随时终止用火，所列措施如没完全落实，用火人可

27、拒绝用火。3、 与本次用火有关的具体措施划“2”。65编号：HSE112-B06HSE112-B0666土石方作业票工程名称施工单位施工地点发包单位工作时间年 月日时至年 月日时工作内容：补充安全措施：电力电缆已确认， 保护措施已落实电力部门签字：电信电缆保护措施已落实电信部门签字：地 下 设 施 审 核地下水线已确认， 保护措施已落实供排水部门签字：地下工艺 管线审核管线责任人签字：管区车间审核签字：管区生产调度部门审核签字：施工单位现场负责人签字：施工主管部门责任人签字：作业负责人签字：审批人签字：67施工单位安全环保部管区安全环保部编号：HSE112-B06HSE112-B0668设备名

28、称作业人姓名作业时间进入设备作业票自 年 月 日 时分 至 年 月 日 时 分作业单位作业地点作业内容编号：HSE112-B09HSE112-B09爆炸分析氧含量分析毒害物质分析数值结论时间分析人毒害物质不超过国家标 准“车间空气中有毒有 害物质最高允许浓度”。例：mg/mmg/m，苯：40；溶剂汽油：350;二氧化 碳：15;液化石油汽： 1000; 丁烯：100;硫化氢：10*爆炸下限 4%寸，浓度应V 0.5% ;爆炸下限V 4%时，浓度应V 0.2%;氧含量应为19.5-23.5%。安全措施：1所有与设备有联系的阀门、管线加盲板断开，进行工艺吹扫蒸煮。设备打开通气孔自然通风两小 时以上

29、。确认人：必须配戴呼吸器。（过滤式；空气呼吸器）确认人：必须采取强制通风；缺氧时严禁通氧气补氧。确认人：必须使用不产生火化的工具。确认人：带有搅拌机等转动设备的必须切断电源，在开关上挂警示牌并办理停电票证。确认人：所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好。特别潮湿场所和金属设备内作业，行灯电压应2345以下。使用手持电动工具应有漏电保护。进入设备内作业，外面需由专人监护；并规定相互联络方法和信号。设备出入口内外无障碍物，保证畅通无阻。盛装能产生自聚物的的设备要求按规定蒸煮和做聚合物试验。严禁使用吊车、卷扬机运送作业人员。作业人员必须穿符合安全规定的劳动服装和防护器具。设备外配备一定数量的应急救护用具。设备外配备一定数量的灭火器材。作业前后登记清点人员、工具、材料等，防止遗留在设备内。789101112131415为作业负责人 为作业负责人 为作业负责人为作业负责人24V及确认人：为作业负责人确认人：确认人