腰椎间盘首次及查房记录

1、首次病程记录200910 19 9 ： 40患者，男， 33岁，因“腰痛 1周”于 2009年 10月 19日由门诊以“腰 椎间盘突出症”诊断收入院。（一）、病例特点 ：1、中年男性，无明显外伤病史。2、患者于 1 周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾 到县人民医院求诊，予腰部 MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗 （具体不详）后，症状未明显缓解。故今天来我院门诊求诊，患者为求系 统治疗，遂由门诊拟 “腰椎间盘突出症”收入院治疗。入院症见：神清， 步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛 稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。否认食物、药物过敏病史。

2、3、入院体格检查：T 36.5 C P80 次/分 R 20 次/分 BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体 位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪 及肿大。头颅五官正常。咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。颈软，气管 居中，胸廓对称，双肺呼吸音清 , 未闻及明显干湿性罗音。心界不大，各 瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。脊柱四肢见专科检查，舌 淡，苔薄白，脉弦。4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰35 棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，

3、双侧坐骨神经无压痛， 无反射痛， 双侧“4” 字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋 屈膝试验阳性。 双侧下肢膝腱反射、 跟腱反射均正常； 双侧肢体皮肤感觉、 肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。5、辅助检查：2009-10-14县人民医院腰部 MR腰椎CT示：1、腰3-4 及腰 4-5 椎间盘向四周膨出。 2、腰 5-骶 1 椎间盘向后突出。（二）、诊断与鉴别诊断：1 、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断 : 1 、腰椎间盘突出症2 、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症” ，乃痰 瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨

4、，气血受损，瘀阻经络，经络 不通，手足太阳膀胱经不通， 不通则痛， 故诉腰部疼痛， 以左侧腰痛为甚， 舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部，乃标实证。西医诊断依据：1、中年男性，因“腰痛 1 周”入院。2、入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双 下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重3、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰 35 棘突旁、棘 间轻压痛，双侧梨状肌无压痛， 双侧坐骨神经无压痛， 无反射痛， 双侧“4” 字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋 屈膝试验阳性。 双侧下肢膝腱反射、 跟腱反射均正常； 双侧肢体皮肤感觉、 肌力、肌张

5、力正常。双侧趾端血运正常。左肾区轻叩击痛。鉴别诊断：中医鉴别诊断： 本病应与“腰劳”进行鉴别：腰劳一般有慢性腰部劳损病史，疼痛以 酸痛为主，疼痛程度不甚， 并伴腰肌易倦， 多因天气变化诱发。 根据病史、 症状、体征、腰椎MR等可明确诊断。西医鉴别诊断： 本病应与慢性腰肌劳损相鉴别：后者多以腰部反复隐痛发作为主，疼 痛多不剧烈，以酸痛为主，且无下肢放射痛。根据症状、体征、 X 光片、 MR等，诊断较明确，故可鉴别。（三）、诊疗计划：1、按康复科二级护理。2、完善入院检查，如三大常规、肝功、风湿四项、心电图、血糖、腰椎正侧片等。予泌尿 B 超检查以排除泌尿结石3、西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部

6、肌肉，解除腰部肌肉紧张。 予地巴唑片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。4、中医以活血化瘀、 行气止痛为法， 暂不拟方， 中成药予舒筋通络片。5、予针灸、TDR腰椎推拿、低周波、中药薰蒸理疗。主治医师：2009-10-20 9 ：00邓德建主治医师查房患者神清，自觉诉腰部疼痛稍减，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛， 弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专 科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰 3 5 棘突旁、棘间轻压痛， 双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试 验阳性。

7、 双侧下肢膝腱反射、 跟腱反射均正常； 双侧肢体皮肤感觉、 肌力、 肌张力正常。 双侧趾端血运正常。 左肾区无叩击痛。 返回检查： 肝胆脾胰、 泌尿系统前列腺B超示：1、肝胆脾胰未见明显异常。2、双肾、膀胱、前 列腺未见异常。心电图：ST段改变（V2、V3）,腰椎X光示：1、腰椎轻度 骨质增生， 2、 L5-S1 椎间隙改变提示椎间盘病损可能，建议必要时进一步 检查。 3、 L2 椎体骨质改变提示许莫氏结节可能。邓德建主治医师查房后 指示：、四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足 太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部

8、疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔 薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部，乃标实证。、根据病 史、症状、体征，以及辅助检查，作以下诊断：中医诊断：腰椎间盘突出 症（痰瘀阻络 ） ，西医诊断 : 1 、腰椎间盘突出症， 2、慢性腰肌劳损 .。、 同意目前治疗，西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌 肉紧张。 予地巴唑片口服以扩张局部血管。 予尼美舒利口以消炎止痛。 、 继理疗以针灸、TDR低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、 肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针 30分钟，加电。腰部推拿以按、 拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间 盘回纳。中药

9、薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗 腰部以缓解肌肉紧张。、完善相关检查。、中医以活血化瘀、行气止 痛为法，拒服中药，故不予方。住院医师：主治医师：2009-10-21 11 ： 00 杨昌山副主任医师查房 患者神清，自觉诉腰部疼痛减轻，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛， 弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专 科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌稍紧张，腰 3 5 棘突旁、棘间轻压 痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈 膝试验弱阳性。 双侧下肢膝腱反射、 跟腱反射均

10、正常； 双侧肢体皮肤感觉、 肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。辅助检查示：血常规、肝功、肾 功、尿分析、血脂、大便常规、风湿 4 项、血糖、尿酸、均基本正常。杨昌山副主任医师查房后指示： 、根据病史、症状、体征、颈、腰椎正侧位片、腰椎CT等,诊断明确，中医诊断：腰椎间盘突出症 （痰瘀阻络 ） ，西医诊断 : 1 、腰椎 间盘突出症， 2、慢性腰肌劳损 . 。 、同意目前治疗，西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。予地巴唑片口服以扩张局部血管。予尼美舒利 口以消炎止痛。 、继理疗以针灸、TDP低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针

11、 30 分钟，加 电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎 小关节紊乱，使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气 止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。 、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。 、嘱病人多卧硬板床休息，减少下地行走，减少负重弯腰活动，避免腰部受寒。多作腰部功能锻炼。住院医师： 副主任医师：2009-10-26 9 ： 00邓德建主治医师查房患者神清，诉腰部轻微疼痛，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄 白，脉弦。专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌稍紧张，腰各椎体棘突 旁、棘间无压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，

12、 双侧“ 4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱 阳性，屈髋屈膝试验阴性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢 体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。邓德建主治医师查 房后指示：、目前治疗得当，治疗效果明显，故所有口服用药。、理 疗以针灸、TDR低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、肾 俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针 30 分钟，加电。腰部推拿以按、 拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间 盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗 腰部以缓解肌肉紧张。、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药， 故不

13、予方。住院医师：主治医师：2009-10-28 9： 00杨昌山副主任医师查房患者神清，自觉诉腰部轻微疼痛，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡， 苔薄白，脉弦。查体同前，杨昌山副主任医师查房示：患者目前疾病基本 达到临床治愈，经上级医师同意，予常规出院。嘱患者调情节，适劳逸， 避风寒；嘱病人多卧硬板床休息，减少下地行走，减少负重弯腰活动，行 走时需佩带腰围。避免腰部受寒。多作腰部功能锻炼，防止复发。出院诊 断：中医诊断：腰椎间盘突出症 （痰瘀阻络 ） ，西医诊断 : 1 、腰椎间盘突 出症， 2、慢性腰肌劳损 .住院医师： 副主任医师： 2008-1-9 9 ： 00 杨昌山副主任医师查房 患者精神

14、佳，诉腰痛进一步减轻，仍觉右下肢痹痛，右下肢较前宽松， 可下地行走，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专科情况示： 腰椎平直，脊柱无明显侧弯，右腰肌紧张， L3/4 、L4/5 、L5-S1 右棘旁压 痛，并向右下肢后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投 影轻压痛；右下肢直腿抬高试验 60 度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高 试验 80 度、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性， 右根臀试验阳性；右下肢拇伸肌力W +。余肌力正常，右侧膝腱及跟腱反 射稍减弱。杨昌山副主任医师查房后指示：O 1、根据病史、症状、体征、腰椎CT颈椎X光，同意目前诊断：中 医诊断：腰腿

15、痛（肝肾亏虚、瘀阻经络）西医诊断 : 1 、腰椎间盘突出症， 2、双膝关节退行性变。O 2、同意目前治疗，继续予参芎葡萄糖注射液静滴作行气止痛治疗， 予七叶皂甙针静滴以减轻腰椎神经根水肿，缓解神经压迫，予水溶性维生 素静滴以营养神经，予复方骨肽注射、鲑鱼降钙素以补钙止痛，予舒筋通 络片、壮腰健步丸口服以活血化瘀、行气止痛、舒筋活络。加地巴唑、维 生素 B1 片为扩张局部血管、营养神经。O 3、加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪。患者正处于急性期故暂 不给予腰椎牵引、腰椎推拿。O 4、中药以补肝肾、强筋骨、行气化瘀为法，守上方。O 5、嘱病人多卧硬板床休息、减少负重弯腰活动，避免腰部受寒。住院医

16、师：副主任医师：2008-1-12 9 ： 00 患者神清，诉腰痛明显减轻，觉右膝关节后侧放射痛，右下肢较前宽 松，行动自如，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专科情况示： 腰椎平直， L3/4 、 L4/5 右棘旁压痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨状 肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验 60 度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右 下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱 反射稍减弱。 目前治疗效果显著， 维持目前治疗方案， 停复方骨肽注射液， 余治疗同前。中药以补肝肾、强筋骨为法，拟方如下：独活寄生汤加：骨碎

17、补 12三剂，日一剂，水煎服。 签名：2008-01-15 11 ： 06 主治医师查房 患者神清，诉腰痛加重，以右侧腰骶部为甚，卧床转侧困难，纳可， 眠差，二便调。舌淡红，苔薄，脉弦细。邓德建主治医师查房后指示：、 目前患者腰痛复发，因患者过多下地行走和天气寒冷不注意腰部保暖所 致。、治疗上加利多卡因、复方当归注射液、地塞米松、维生素B12予穴位注射， 取右侧腰 3-4 之华佗夹脊穴。 明天停七叶皂甙钠。 余治疗同前。 、嘱病人多卧硬板床休息、避免下地行走，避免腰部受寒。、中药以 补肝肾、强筋骨为法。守上方。住院医师：主治医师：2008-1-1810： 00杨昌山副主任医师查房患者精神佳，诉

18、腰、骶部痛明显减轻，仍觉右膝关节后侧放射痛，行 走时加重，纳眠可，无胃脘不适，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专 科情况示：腰椎平直，脊柱无明显侧弯，右腰肌紧张， L3/4 、 L4/5、 L5-S1 右棘旁压痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨 神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验 60 度、加强试验阳性，左下 肢直腿抬高试验、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验 阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。 杨昌山副主任医师查房后指示：目前治疗效果尚可，继续采用目前治疗方 案：予参芎葡萄糖注射液静滴作行气止痛治疗，予水溶性维生素静滴以营

19、 养神经；鲑鱼降钙素以补钙止痛，予舒筋通络片、壮腰健步丸口服以活血 化瘀、行气止痛、舒筋活络。地巴唑、维生素 B1 片为扩张局部血管、营 养神经。继续予利多卡因、复方当归注射液、地塞米松、维生素 B12 予穴 位注射，取右侧腰 3-4 之华佗夹脊穴，三天一次。继续加强腰部理疗，予 低周波、疼痛治疗仪。中药以补肝肾、强筋骨、行气化瘀为法，拟方如下： 独活寄生汤加：骨碎补 12 威灵仙 12鸡血藤 30（三剂，日一剂，水煎服。）住院医师：副主任医师：2008-1-21 9： 00患者神清，诉腰、骶部痛稍加重，仍觉右膝关节后侧放射痛，行走时 加重，纳眠可，无胃脘不适，大便秘结，二日一行，小便调。舌淡

20、红，苔 薄黄，脉弦细。查体同前，目前治疗效果尚可，继续采用目前治疗方案； 加头孢吡肟静滴以抗菌消炎；停地巴唑；继续加强腰部理疗，予低周波、 疼痛治疗仪，余治疗同前。中药以补肝肾、强筋骨、通便为法，方取独活 寄生汤合济川煎加减，拟方如下：独活寄生汤加：肉苁蓉 16 泽泻 10 麻子仁 10骨碎补 12（三剂，日一剂，水煎服。）签名：2008-1-24 9 ： 00 邓德建主治医师查房 患者精神清，诉腰、骶部痛减轻，仍诉右膝关节后侧放射痛，纳眠可， 无胃脘不适， 二便调。查体同前，邓德建主治医师查房后指示： 患者因“反 复腰痛伴右下肢痹痛两年，加重一周”入院，四诊合参，本病诊断为“腰 腿痛”，乃肝

21、肾亏虚、瘀阻经络证，患者年已七旬，又久病成虚，肝肾渐 亏，筋骨失养，又并用力不当，损伤腰部，气血受损，瘀血阻滞经络，不 通则痛，故见腰痛；瘀阻气机，经络不通故右下肢痹痛，舌淡红，苔薄黄， 脉弦细亦是肝肾亏虚、 瘀阻经络之证。 本病病位在腰腿部， 乃本虚标实证。 故中医以补肝肾、强筋骨、行气化瘀、通便为法，方取独活寄生汤合济川 煎加减，守上方。目前治疗效果尚可，继续采用目前治疗方案；加复方氨 基酸静滴以增加营养；加尼美舒利以止痛；加 I 号粉外敷腰部，停参芎注 射液。余治疗同前。住院医师：主治医师：2008-1-27 10 ： 00 杨昌山副主任医师查房 患者精神佳，诉腰无明显疼痛，但右膝关节后

22、侧放射痛明显，行走时 加重，纳眠可，无胃脘不适，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专科情 况示：腰椎平直，脊柱无明显侧弯，右腰肌紧张， L3/4 、L4/5 右棘旁轻压 痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径 投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验 65 度、加强试验阳性，左下肢直腿抬 高试验、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右 根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。杨昌山副 主任医师查房后指示：目前患者症状稍缓解，故继续采用目前治疗方案： 予明天停头孢吡肟静滴，继续加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪。中 药以补肝肾、强筋骨为法，拟方如下：独活寄生汤加：骨碎补 12 威灵仙 12 鸡血藤 30三剂，日一剂，水煎服。住院医师：副主任医师：2008-1-30 9： 00患者神清，腰无明显疼痛，诉右膝关节后侧放射痛，纳眠可，无胃脘 不适，大便