提出临床需要解决的问题课件

1、提出临床需要解决的问题1 l 循证医学实践的基本步骤和方法循证医学实践的基本步骤和方法 实践中要遵循四个基本原则：实践中要遵循四个基本原则： 基于问题的研究；基于问题的研究； 遵循证据的决策；遵循证据的决策； 关注实践的结果；关注实践的结果； 后效评价，止于至善。后效评价，止于至善。 第二章第二章 提出临床需要解决的问题提出临床需要解决的问题 提出临床需要解决的问题2 例如: 脑卒中病人使用高渗葡萄糖减轻脑水脑卒中病人使用高渗葡萄糖减轻脑水 肿肿 脑卒中急性期血压的处理脑卒中急性期血压的处理? 提出临床需要解决的问题3 （一）确定需要解决的问题（一）确定需要解决的问题 1 1、问题的来源、问题

2、的来源 （1 1）诊断）诊断问题问题 怎样基于准确度、精确度、可接受性、怎样基于准确度、精确度、可接受性、 费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排 除某种诊断。除某种诊断。 （2 2）病因问题病因问题 就具体某个患者而言，引起该病的原因就具体某个患者而言，引起该病的原因 可能有哪些？可能有哪些？ （3 3）预后问题）预后问题 怎样估计病人可能的病程和预测可能的怎样估计病人可能的病程和预测可能的 结局？结局？ （4 4）治疗问题）治疗问题 怎样为患者选择怎样为患者选择“利利”大于大于“弊弊”并价并价 有所值的治疗方法？有所值的治疗

3、方法？ （5 5）预防问题）预防问题 怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾 病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？ 提出临床需要解决的问题4 2 2、问题的分类、问题的分类 （1 1）背景问题（）背景问题（background questionsbackground questions） 是关于疾病的一般性知识。如病因（包括生物、是关于疾病的一般性知识。如病因（包括生物、 心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。 （2 2）前景问题（）前景问题（

4、foreground questionsforeground questions） 是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也 涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等 方面的问题。方面的问题。 提出临床需要解决的问题5 “背景背景”问题问题 l 对一种疾病的一般知识提出问题对一种疾病的一般知识提出问题 l 包括两个基本成分包括两个基本成分 1 1、一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一、一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一 个动词个动词 2 2、一种疾病或疾病的一个方面

5、、一种疾病或疾病的一个方面 问题的构建问题的构建 例如：例如：“我患的是什么病？我患的是什么病？”“”“我怎么会得这种我怎么会得这种 病？病？”“”“为什么引起发热？为什么引起发热？”等等。等等。 提出临床需要解决的问题6 前景问题（前景问题（foreground questionsforeground questions） l 对处理病人的特殊知识提出问题对处理病人的特殊知识提出问题 需要考虑四大要素：需要考虑四大要素： P P病人或人群（病人或人群（Patient/PopulationPatient/Population） I I干预（干预（InterventionIntervention

6、） C C比较干预（比较干预（Comparison interventionComparison intervention） O O临床结局（临床结局（OutcomesOutcomes） PICOPICO模式模式 提出临床需要解决的问题7 Patient/ Population Outcome Intervention/ Exposure Comparison 临床问题的组成PICO 对无法手术切对无法手术切 除的除的NSCLC 对有后腹膜淋巴对有后腹膜淋巴 结转移的肝癌患者结转移的肝癌患者 放疗基础上进行放疗基础上进行 化疗化疗 放射治疗放射治疗 相比单纯的放疗相比单纯的放疗 相比化疗相比化

7、疗 改善生存率改善生存率? 能否改善病人的能否改善病人的 生存质量生存质量 食道癌的高危对象食道癌的高危对象 维生素矿物质维生素矿物质空白对照空白对照 减低食道癌的减低食道癌的 发生率发生率 提出临床需要解决的问题8 l 一个28岁男性，在过去8个月中反复发 生疖病，应用过几个疗程的抗生素。 l 能否预防复发? 提出临床需要解决的问题9 l Population ：人群：人群 复发性皮肤感染的病人复发性皮肤感染的病人 lIndicator (intervention, test, etc)：干预：干预 预防性的抗生素治疗预防性的抗生素治疗 lComparison：对照：对照 对照不治疗对照不治

8、疗 lOutcome：结果：结果 降低复发率降低复发率? 提出临床需要解决的问题10 l 一个一个64岁男性肥胖病人，曾尝试过岁男性肥胖病人，曾尝试过 无数减肥方法。看到报纸上有关无数减肥方法。看到报纸上有关 “瘦身瘦身 夹克夹克” Chitosan（聚氨基葡萄糖）（聚氨基葡萄糖）. l 他问你的建议。他问你的建议。 提出临床需要解决的问题11 l 问问 题题 Population 肥胖病人肥胖病人（ obesobes* * OR OR overweightoverweight ) Indicator chitosanchitosan 治疗治疗 Comparison 对照安慰剂对照安慰剂 Ou

9、tcome 体重下降体重下降(decrease weight OR kilogram*) 提出临床需要解决的问题12 问题问题1：抗凝剂抗凝剂对对脑卒中病人脑卒中病人有效吗？有效吗？ 问题问题2： 抗凝剂抗凝剂与与不用抗凝剂不用抗凝剂相比能改善相比能改善急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中病人的远期死亡或残疾的病人的远期死亡或残疾的 风险吗？风险吗？ 干预措施干预措施病人类型病人类型 干预措施干预措施对照措施对照措施病人类型病人类型临床结局临床结局 案例案例3: 一位一位65岁的男性病人，右側肢体无力伴言语不清岁的男性病人，右側肢体无力伴言语不清20小小 时入院，急诊时入院，急诊CT排除了颅内出血

10、。有高血压史排除了颅内出血。有高血压史10年。医生诊断年。医生诊断 为脑梗死。为脑梗死。 家属提出问题：家属提出问题：“是否应该使用抗凝治疗？是否应该使用抗凝治疗？” 提出临床需要解决的问题13 （二）查找最佳证据（二）查找最佳证据 检索文献资料检索文献资料 （三）严格评价临床研究证据（三）严格评价临床研究证据 l结果是什么结果是什么? l结果是不是真实结果是不是真实? l这些结果能否应用于我们的病这些结果能否应用于我们的病?（临床价值与适（临床价值与适 用性）用性） （四）综合分析证据，并用于临床决策（四）综合分析证据，并用于临床决策 用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践用最佳证据指

11、导临床决策需要整合临床医生的实践 经验和技能以及病人的的具体情况和期望。经验和技能以及病人的的具体情况和期望。 提出临床需要解决的问题14 （五）后效评价决策效果，不断提高临（五）后效评价决策效果，不断提高临 床决策水平和质量床决策水平和质量 1 1、后效评价的含义、后效评价的含义 用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的 理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决 患者具体临床问题后的结果。患者具体临床问题后的结果。 2 2、后效评价的内容、后效评价的内容 提出临床需要解决的问题15 提出问题提出问题 寻找

12、证据寻找证据 评价证据评价证据 应用证据应用证据 后效评价循证后效评价循证 医学实践的结果医学实践的结果 再评价问题的组成，以及是否反映了临床实际再评价问题的组成，以及是否反映了临床实际 再评价各种标准的真实性、可靠性和实用性再评价各种标准的真实性、可靠性和实用性 再评价证据在实际患者中的应用再评价证据在实际患者中的应用 若不尽满意，则应再评价若不尽满意，则应再评价 再评价检索策略的准确性和全面性再评价检索策略的准确性和全面性 提出临床需要解决的问题16 循证医学实践举例：循证医学实践举例： 冠心病所致的急性心肌梗死（冠心病所致的急性心肌梗死（AMIAMI）是心血）是心血 管病的危重疾患，其病

13、死率可达管病的危重疾患，其病死率可达10%10%以上。如何以上。如何 提高临床疗效，降低病死率，改善患者的预后，提高临床疗效，降低病死率，改善患者的预后， 是临床医生和患者极其关注的问题。近年来从急是临床医生和患者极其关注的问题。近年来从急 性心肌梗死的发病机制角度，临床应用链激酶作性心肌梗死的发病机制角度，临床应用链激酶作 溶栓疗法进行了大量的治疗性研究。那么，根据溶栓疗法进行了大量的治疗性研究。那么，根据 不同的研究结果，能够证明这一疗法有效吗？不同的研究结果，能够证明这一疗法有效吗？ 提出临床需要解决的问题17 1 1、提出问题、提出问题 应用链激酶对急性心肌梗死患者进行溶栓治疗，应用链

14、激酶对急性心肌梗死患者进行溶栓治疗， 能够降低其病死率吗？能够降低其病死率吗？ 2 2、文献检索、文献检索 根据上述临床问题，确定检索文献的关键词：根据上述临床问题，确定检索文献的关键词： 急性心肌梗死溶栓疗法；急性心肌梗死溶栓疗法；RCTRCT临床试验临床试验 （并限定单个（并限定单个RCTRCT含含AMIAMI1 0001 000例）例） 共检索到共检索到9 9篇文献，总病例为篇文献，总病例为58 60058 600例。例。 提出临床需要解决的问题18 3 3、严格评价文献、严格评价文献 运用临床流行病学及循证医学有关治疗性研究运用临床流行病学及循证医学有关治疗性研究 证据的严格评价标准，

15、对这证据的严格评价标准，对这9 9篇文献进行严格质量评篇文献进行严格质量评 价，并在此基础上进行系统评价，得出如下结论：价，并在此基础上进行系统评价，得出如下结论： （1 1）溶栓疗法治疗）溶栓疗法治疗AMIAMI的总体效果：如下表的总体效果：如下表 1818 （95%CI 3%23%95%CI 3%23%） 1.91.9 11.511.5对照组对照组 56 56 （95%CI 43%77%95%CI 43%77%） 9.69.6试验组试验组 救活一例需治疗病救活一例需治疗病 例数例数 相对病死降低率相对病死降低率 (%)(%) 绝对病死降绝对病死降 低率低率(%)(%) 病死率病死率(%)(

16、%)组别组别 提出临床需要解决的问题19 （2 2）溶栓疗法治疗）溶栓疗法治疗AMIAMI分层分析的治疗效果：分层分析的治疗效果： 在该系统评价中，将在该系统评价中，将AMIAMI病例心电图具急性损伤病例心电图具急性损伤STST 段变化及伴室内阻滞两个亚组的治疗结果统计分析段变化及伴室内阻滞两个亚组的治疗结果统计分析 如下表：如下表： 2525AMIAMI伴室内阻滞组伴室内阻滞组 2121AMIAMI伴急性伴急性STST抬高组抬高组 相对病死降低率相对病死降低率(%)(%)组别组别 提出临床需要解决的问题20 （3 3）溶栓疗法治疗）溶栓疗法治疗AMIAMI的时相效应结果：的时相效应结果： 该

17、系统评价分析该系统评价分析AMIAMI发作后接受溶栓治疗，对发作后接受溶栓治疗，对 降低病死率的时相效应作了具体分析，结果显示，降低病死率的时相效应作了具体分析，结果显示， 如果晚治如果晚治1 1小时，就会丢失生还率小时，就会丢失生还率1.61.60.60.6；其；其 中中AMIAMI发作在发作在6 6小时内接受溶栓疗法者效果为最好，小时内接受溶栓疗法者效果为最好， 1212小时后则疗效差。小时后则疗效差。 提出临床需要解决的问题21 4 4、指导临床决策、指导临床决策 上述结果提示：上述结果提示： （1 1）AMIAMI患者应用溶栓疗法对降低该病病死率具患者应用溶栓疗法对降低该病病死率具 有

18、一定的临床价值；有一定的临床价值； （2 2）AMIAMI发作发作6 6小时内接受溶栓疗法比晚用效果小时内接受溶栓疗法比晚用效果 为好；为好； （3 3）AMIAMI伴有心电图伴有心电图STST抬高以及伴有室内阻滞者抬高以及伴有室内阻滞者 疗效相对更好；疗效相对更好； 这些证据需联系患者的具体临床特点参考应用。这些证据需联系患者的具体临床特点参考应用。 5 5、在、在EBMEBM实践中验证其效果，提高认识实践中验证其效果，提高认识 提出临床需要解决的问题22 第三章第三章 研究证据的分类、来源与检索研究证据的分类、来源与检索 一一. . 研究证据的分类研究证据的分类 1. 1. 原始研究证据原始研究证据 2. 2. 二次研究证据二次研究证据 系统评价系统评价 临床决策分析临床决策分析 临床证据手册临床证据手册 卫生技术评估卫生技术评估 临床实践指南临床实践指南 提出临床需要解决的问题23 二二. . 研究证据来源研究证据来源 医学索引在线医学索引在线(Medline) (Medline) 其中其中PubMedPubMed最常用最常用, , 其网址为其网址为: : 中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库 中国循