《ICU护理记录单书写》ppt课件

1、ICUICU护理文书书写规范护理文书书写规范 内容护理文书书写 概念、意义、规范、内容我科书我科书写情况写情况缘由分析及缘由分析及继续改良继续改良成成的的文文字，字，符符号，号，图图表表等等资资料料的的总总称称n包包括括体体温温单，单，护护理理记记录录单，单，手手术术护护理理记记录，录，长长期期医医嘱嘱单，单，暂暂时时医医嘱嘱单，单，病病室室护护理理交交班班报报告告等。等。n是是护护理理任任务务的的全全面面记记录，录，是是正正确确诊诊断，断，抉抉择择治治疗疗和和护护理理的的科科学学根根据，据，表表达达着着医医院院医医疗，疗，护护理理质质量，量，管管理理程程度度和和护护士士业业务务素素质，质，也

2、也是是临临床床教教学学与与科科研研的的重重要要资资料。料。意护护理理质质量量的的重重要要内内容。容。v护护理理文文书书是是病病人人诊诊断，断，抢抢救，救，治治疗，疗，康康复复的的重重要要根根据。据。v护护理理文文书书是是教教学，学，科科研研的的重重要要资资料。料。v护护理理文文书书是是护护患患纠纠纷纷断断定定法法律律责责任任的的重重要要佐佐证。证。v根根据据 规规定，定，体体温温单，单，医医嘱嘱单，单，护护理理记记录录属属于于病病人人复复印印或或复复制制资资料料的的范范围，围，因因此此具具有有法法律律效效能。能。护理文书书运运用用中中文文和和医医学学术术语。语。v护护理理文文件件书书写写该该当

3、当文文字字工工整、整、字字迹迹清清楚、楚、表表述述准准确、确、语语句句照照射、射、标标点点正正确。确。v护护理理文文件件书书写写该该当当客客观、观、真真实、实、准准确、确、及及时、时、完完好，好，规规范。范。v护护理理文文件件该该当当按按规规定定的的格格式式和和内内容容书书写，写，各各栏栏目目填填写写齐齐全，全，并并有有相相应应医医务务人人员员签签全全名。名。v护护理理文文件件书书写写过过程程中中出出现现错错别别字字时，时，该该当当用用同同色色笔笔双双线线画画在在错错字字上，上，不不得得采采用用刮、刮、擦、擦、粘、粘、涂涂等等方方法法掩掩盖盖或或去去除除原原来来的的字字迹，迹，要要求求坚坚持持

4、原原记记录录清清楚楚可可辩。辩。v实实习习期期和和试试用用期期护护理理人人员员记记录录的的护护理理文文件，件，应应有有本本机机构构合合法法职职业业护护理理人人员员审审阅、阅、修修正正并并签签名名红红笔笔签签于于书书写写者者左左侧侧v因因抢抢救救危危重重病病人，人，未未能能及及时时书书写写的，的，有有关关护护理理人人员员该该当当在在抢抢救救终终了了后后6 6小小时时内内立立刻刻据据实实补补记。记。ICU护理记况、况、护护理理措措施施及及效效果。果。n2.手手术术患患者者要要记记录录手手术术方方式、式、麻麻醉醉方方式、式、及及伤伤口口敷敷料料渗渗出出等等情情况。况。n3.详详细细记记录录各各引引流

5、流管管道道的的称称号、号、引引流流方方式、式、引引流流液液的的色、色、外外形、形、量量等。等。n4.详详细细记记录录各各留留置置管管道道的的部部位、位、称称号、号、刻刻度、度、通通畅畅等。等。n5.生生命命体体征征及及认认识识瞳瞳孔孔至至少少每每小小时时记记录录一一次、次、重重要要治治疗疗护护理理记记录录要要准准确确到到分分钟。钟。n6.记记录录特特殊殊检检查、查、特特殊殊治治疗疗结结果果及及患患者者的的反反响响情情况。况。n7.抢抢救救后后六六小小时时内内完完成成护护理理记记录。录。n8.专专科科察察看看记记录录按按科科内内要要求求一一致致规规定定记记录。录。特殊检有一定危险性，能够产生不良

6、后果的检查和治疗；二由于患者体质特殊或者病情危重，能够对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。三临床实验性检查和治疗；四收费能够对患者呵斥较大经济负担的检查和治疗。如我科常见气管切开、气管插管、深V置管等我科护理文书书写质我科护理文书书写质我科护理文缺陷相关缺陷相关接接受受检检查、查、治治疗、疗、用用药药后后察察看看不不及及时时或或未未记记录录效效果果和和患患者者反反响。响。主主要要见见于于病病情情初初期期变变化化时时未未及及时时记记录，录，待待病病情情进进一一步步恶恶化化时时再再进进展展回回想想性性描描画。画。n4.护护理理措措施施落落实实后后缺缺评评价价记记录，录，对对采采取取护护理理措措施

7、施后后无无效效果果评评价；价；n5.转转科科患患者者记记录录衔衔接接不不上，上，对对需需求求下下一一班班执执行行的的护护理理措措施施缺缺乏乏交交待待记记录录n6.特特别别是是关关键键内内容容缺缺乏乏整整体体观观念念和和动动态态察察看看记记录，录，不不能能表表达达护护理理程程序序评评价、价、诊诊断、断、方方案、案、实实施、施、评评价价缺陷相关整洁明晰，只好将整张记录单重抄，这使得记录看上去过于工整，像一次性完成，真实的记录反倒看上去“不真实了。n8.护理人力资源缺乏，护士超负荷任务，任务阅历缺乏等等也能够呵斥护理记录质量缺陷。缺陷相关我科护理文书我科护理文书写写原原那那么么并并灵灵敏敏运运用。用

8、。n2.2.质质控控护护士士积积极极发发扬扬作作用，用，护护士士长长及及时时质质控。控。n3.3.责责任任护护士士要要经经常常对对本本人人分分管管的的病病历历进进展展自自查、查、自自评、评、自自我我完完善。善。n4.4.加加强强书书写写责责任任心，心，按按规规范范要要求求仔仔细细完完成，成，护护士士写写完完记记录录后后及及时时检检查查有有无无漏漏记记错错记，记，并并及及时时修修正，正，这这也也是是自自我我提提高高的的过过程，程，并并留留意意坚坚持持护护理理记记录录的的原原始始性性和和完完好好性。性。我科护理文书行行口口头头医医嘱。嘱。n6.6.培培育育护护士士“记记他他所所做做的，的，做做他他

9、所所记记的的这这一一实实事事求求是是的的任任务务作作风，风，并并告告诫诫护护士士在在护护理理任任务务中中重重要要的的护护理理行行为为都都该该当当在在护护理理记记录录中中留留有有证证据据n7.7.留留意意护护理理记记录录的的双双刃刃性，性，即即对对护护士士能能起起到到维维护护作作用，用，也也可可以以是是维维护护患患者者合合法法权权益益的的根根据。据。n8.8.加加强强医医学学护护理理知知识识技技艺艺学学习，习，使使知知识识融融会会于于实实践践任任务务中，中，护护理理记记录录不不仅仅可可以以作作为为法法律律根根据，据，更更重重要要的的是是表表达达护护士士的的专专业业知知识、识、察察看看问问题、题、

10、分分析析处处理理问问题题的的才才干。干。护理文书书写护理文书书写检检查查治治疗疗用用药药及及手手术术前前后后随随时时记。记。n三三重重点：点：重重点点记记录录客客观观现现实，实，重重点点记记录录护护理理行行为，为，重重点点记记录录护护士士确确实实做做过过的的事事情。情。n三三个个不不能：能：客客观观的的描描画、画、判判别、别、结结论论不不能能有，有，如如血血压压测测不不出出等等自自相相矛矛盾盾的的记记录录不不能能有，有，HR160次次，模模糊糊其其辞辞的的记记录录不不能能有。有。怎有有动动态态察察看看记记录；录；n3.对对病病情情变变化化护护理理问问题题处处置置后后有有效效果果评评价，价，n4

11、.对对特特殊殊检检查、查、特特殊殊治治疗、疗、与与护护理理有有关关的的阳阳性性体体征征用用词词或或描描画画准准确，确，运运用用规规范范医医学学术术语，语，无无涂涂改、改、漏漏项项及及错错别别字。字。n5.要要让让阅阅读读者者看看到到事事由由主主诉诉、根根据据体体检、检、辅辅检检及及结结论论诊诊断、断、护护理理措措施施让让阅阅读读者者可可以以获获知知护护士士的的任任务务思思绪，绪，记记录录力力求求完完好、好、充充分、分、具具有有逻逻辑辑性。性。小结2传传至至今今的的诊诊疗疗手手段，段，讲讲究究医医生生与与患患者者间间的的沟沟通通交交流，流，在在表表达达病病史史上，上，患患者者与与家家属，属，甚甚

12、至至同同一一患患者者在在不不同同时时间间回回答答的的病病史史情情况况也也有有不不一一致致之之处，处，这这些些都都会会影影响响信信息息的的准准确确采采集。集。因因此此医医护护人人员员在在任任务务中中要要有有一一定定的的察察看、看、判判别、别、去去伪伪存存真真的的技技巧巧和和才才干。干。只只需需加加强强沟沟通通和和联联络，络，才才干干获获得得真真实实有有效效的的资资料。料。n专专业业知知识，识，敏敏锐锐的的察察看、看、分分析、析、综综合、合、判判别别才才干干是是写写好好护护理理记记录录的的根根本本保保证。证。n护护士士只只需需加加强强专专业业知知识识学学习，习，不不断断提提高高专专科科知知识识程程度