血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应用课件

1、血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 1 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮 抗剂在介入/非介入患者中的应 用 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 2 w基本原理 w分子结构 w适应症和循证医学 w结论 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 3 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的作用机 理 Mechanism wCompetitive antagonist of the GP receptor on the platelet surface for adhesive proteins such as fibri

2、nogen, VWF wmaximally inhibit the final common pathway involved in platelet aggregation CollagenCollagen ADPADP Thromboxane A2Thromboxane A2 Platelet ActivationPlatelet Activation platelet aggregationplatelet aggregation Thrombus formationThrombus formation GPIIb/IIGPIIb/II Ia Ia inhibitoinhibito r

3、r AspirinAspirin TiclopidinTiclopidin ClopidogrelClopidogrel 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 4 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 5 目前的GPIIb/IIIa受体拮抗剂依据化 学结构的不同可分为三类 1.1.单克隆抗体单克隆抗体，Abciximab（阿昔单抗），最早应用 于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是GPIIb/IIIa受 体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小 板聚集反应。 2.2.肽类抑制剂肽类抑制剂，Eptifibatide（埃替非巴肽），是一

4、类含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。 3.3.非肽类抑制剂非肽类抑制剂，静脉的Tirofiban（替罗非班）， 是肽衍生物，其药理性质与埃替非巴肽相似。口服 非肽类抑制剂，Xemilofiban、Orbofiban、 Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban、但试验结 果均以失败告终。 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 6 三类三类 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂的化学结构受体拮抗剂的化学结构 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 7 STEMI Clinical findin

5、g EKG Serum markers Risk assessment Non-cardiac chest pain Stable angina UANSTEMI NegativeNegativePositivePositive ST-T wave ST-T wave changeschanges ST ST elevationelevation LowLow probabilityprobability Medium-high Medium-high riskrisk Thrombolysis Primary PCI Aspirin + GP IIb/IIIa inhibitor clopi

6、dogrel + heparin/ LMWH + anti-ischemic Rx Early invasive Rx Discharge Negative Diagnostic rule out MI/ACS pathway STEMISTEMI Negative Negative Atypical Atypical painpain Low Low riskrisk Aspirin, heparin/low- molecular-weight heparin (LMWH) + clopidogrel Anti-ischemic Rx Early conservative therapy O

7、ngoing Ongoing painpain DM=diabetes mellitus. Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001. Rest pain, Post-MI, Rest pain, Post-MI, DM, Prior AspirinDM, Prior Aspirin Exertional Exertional painpain The Spectrum of ACS 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 8 Benefit of GP IIb/IIIa Blockade in ACS Meta-Analysis o

8、f Six Major Trials (31,402 Patients) All patients with ACS Patients with ACS, undergoing PCI within 5 days Boersma E et al. Lancet 2002 0.50.6 0.71.1 Anti GPIIb/IIIa better 0.80.9 1.0 Relative 30-Day Risk of Death and MI 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 9 PRISM (3232)7.1%5.8% 0.800.60-1.06 PRISM-PLUS

9、 (1915)12.0%8.7% 0.700.50-0.98 PARAGON-A (2282) 11.7% (l)10.3% 0.870.58-1.29 (h)12.3% 1.060.72-1.55 PURSUIT (10,948)15.7%14.2% 0.890.79-1.00 PARAGON-B (5225)11.4%10.6% 0.920.77-1.09 GUSTO-IV (7800)8.0% (24h)8.2% 1.020.83-1.24 (48h)9.1% 1.15 0.94-1.39 Odds Odds RatioRatio PlaceboPlaceboIV GP IIb/IIIa

10、IV GP IIb/IIIa95% CI95% CI *With/without heparin. Without heparin. (l)=low dose. (h)=high-dose. Adapted from: Boersma E, et al. Lancet. 2002;359:189-198. Placebo Better GP IIb/IIIa Better Odds Ratio (95% CI) 0.01.02.0 Study Study (n)(n) GP IIb/IIIa Inhibitors in UA/NSTEMI: Death or MI at 30 Days 血小板

11、糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 10 Favors ControlFavors Treatment YearYear CAPTURE1997 RESTORE1998 EPISTENT1999 1997 CADILLAC-P2002 ADMIRAL2001 RAPPORT1998 Petronio2002 CADILLAC-S2002 0.010.1110100 StudyStudy ERASER1999 ISAR-22000 EPIC Risk Ratio and 95% CIRisk Ratio and 95% CI RR 0.79 Z=-2.27 2P=0.023

12、 EPILOG1999 ESPRIT2002 OverallOverall Tamburino2002 N N 1265 2141 1603 2099 1046 300 483 89 1036 225 401 2792 2064 15,65115,651 107 Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32. Intravenous GP IIb/IIIa Receptor Antagonists Reduce Mortality after PCI 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 11 Kong D,

13、et al. Am J Cardiol. 2003; 92:651-655. Placebo BetterPlacebo BetterIIb/IIIa BetterIIb/IIIa Better TrialTrialControlControlTreatmentTreatmentN N 0.1110 RESTORE1.1%0.9% 12,940 EPILOG1.2%0.9% 4891 RAPPORT1.3%1.0% 5374 CAPTURE1.3%1.0% 6639 EPIC1.7%1.5% 2099 1.3%IMPACT I1.0%6789 1.2%IMPACT II0.9%10,799 E

14、SPRIT1.0%0.8% 17,403 ISAR-21.1%0.8% 17,804 ADMIRAL1.2%0.8% 18,104 EPISTENT1.1%0.8% 15,339 1.3%CADILLAC 0.9% 20,186 Odds Ratio and 95% CIOdds Ratio and 95% CI 0.73 (0.55, 0.96) P=0.024 Meta-analysis of Survival with Platelet GP IIb/IIIa Antagonists for PCI 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 12 wACCP-7对N

15、STE ACS 治疗建议：NSTE ACS的中、 高危患者早期治疗，在应用阿司匹林及肝素 基础上，加用Eptifibatide 或Tirofiban （1A级）；同时应用氯吡格雷的中、高危患 者，早期加用Eptifibatide 或Tirofiban （2A级）。 急性冠状动脉综合征（ACS）中的应用 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 13 ACC/AHA 2007年UA/NSTEMI指南 w预行PCI的UA/NSTEMI患者，术前可应用GPb/受体拮 抗剂（I/A） w对可能行PCI的患者，阿昔单抗是上游GPb/a受体拮 抗剂的首选药物，否则依替巴肽或替罗非班是

16、首选的药 物（I/B） wUA/NSTEMI的高危患者行PCI，应给予静脉内GPIIb/IIIa 拮抗剂（ I/A ） w对于选择保守策略的UA/NSTEMI患者，可应用依替巴肽或 替罗非班进行抗凝治疗（b/B） w阿昔单抗不应当应用于不准备行PCI的患者（/A） 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 14 ESC 2007 年UA/NSTEMI指南 wGPb/a受体拮抗剂应该和抗凝药物联合应用（I/A） w在未预先使用GPb/a受体拮抗剂而计划进行PCI的高 危患者，建议在CAG后立即使用阿昔单抗（I/A），这种 情况下依替巴肽或替罗非班的使用价值较低（a/B） w

17、中高危的UA/NSTEMI患者，建议在使用口服抗血小板药 物的基础上，加用依替巴坦或替罗非班治疗（a/A） w在CAG前的初始治疗中使用依替巴肽或替罗非班者，PCI 术中和术后应维持应用原来的药物（a/B） 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 15 2007年ACC/AHA/SCAI 关于UA/NSTEMI的 PCI指南 w UA/NSTEMI患者接受PCI术时，应用静脉GPb/a拮抗剂是 有效的 (I/C) w如果PCI术时给予氯吡格雷治疗，同时联合应用GPb/a 受体拮抗剂的抗血小板效果更好（IIa/B） w对阿司匹林有绝对禁忌症的患者，应在PCI术前至少6小时

18、给 予300600mg负荷剂量的氯吡格雷；和/或PCI时给予 GPb/a 受体拮抗剂(IIa/C) 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 16 GPb/aGPb/a受体拮抗剂在受体拮抗剂在STEMISTEMI溶栓中的应用溶栓中的应用 w全剂量溶栓剂与GP b/a受体拮抗剂合 用再灌注率提高，但出血风险明显增加 wSPEED和GUSTO- Pilot试验显示， Abciximab与半量t-PA合用，显著提高梗死 相关血管开通率，但出血风险仍高于溶栓 组 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 17 00.511.5 Relative Risk o

19、f Death+MI+TVR Abciximab vs Control 30 Days6 Months RAPPORT, Brener et al. (PTCA) Circulation 1999 ISAR-2 Neumann et al. (Stent) J Am Coll Cardiol 2000 ADMIRAL Montalescot et al (Stent) N Engl J Med, 2001 CADILLAC Stone et al. (Stent/PTCA) N Engl J Med, 2002 ACE Antoniucci et al. (Stent) J Am Coll C

20、ardiol 2003 Pooled Abciximab for PCI in AMI 00.511.5 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在AMIAMI患者患者PCIPCI中的应中的应 用用 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 18 ACC/AHA 2007年关于 STEMI的PCI指南 w对于已接受抗凝、拟行PCI的患者, 术前使用UFH 者，根据手术需要可予以UFH再次静脉bolus,但同 时应考虑GPb/a受体拮抗剂的协同抗凝效应 (I/C) 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 19 GPIIb/I

21、IIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在PCIPCI中的中的早期应应 用用 ELISA I 、EVEREST 、TIGER-PA、ONTIME 研 究证明在PCI患者中，早期应用（急诊室、监护室 或院前）GPIIb/IIIa受体拮抗剂（tirofiban）效 果优于晚期应用（导管室） 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 20 ACC 2008：ON-TIME-2：Ongoing-Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation Transportation PCI centre N=984N=984 6/2006-

22、11/20076/2006-11/2007 PCI *Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusion 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 21 mean mean SD SDPlaceboPlaceboTirofibanTirofibanp- valuep- value Readable ECGReadable ECG94.1%95.5%0.358 ResidualResidual ST - deviation (mm)ST - deviation (mm) 4.8 6.33.3 4.3 0.0020.002 3 mm ST-deviation 3 mm ST-deviation44.3%36.6%0.0260.026 normal ECGnormal ECG30.2%37.3%0.0310.031 血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应 用 22 Residual ST 3 mm (combined) Placebo betterTirofiban better All patients (PCI) Male gender Female gender Diabetes N