第三课L1椎体爆裂性骨折伴截瘫

1、第二军医大学附属长征医院 姓名任雪第 科室骨 病区7 床号8 ID号住院号385848 姓名：任雪第 入院记 录 rr,-f口 /订亠 h-h 一丄 tv 丄作单位和职业：其他劳动者 性别：男性 家庭地址：崇明跃进农场奶牛二场 年龄：45岁 入院日期： 2006-08-19 10 :30 婚否：已婚 病史采集日期: 2006-08-19 11 :15 籍贯：上海 病史记录日期: 2006-08-19 11 :30 民族：汉族 病情陈述者： 患者本人 主诉：摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天。 现病史：患者于2006-08-18下午15左右工作中不慎从 3米高处坠下，当时 即感腰部剧痛，双下肢无

2、感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小 便失禁。被他人送至当地医院，拍片及CT检查提示：“L 1椎体爆裂性骨折”，未予 特殊处理，为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以：“L 1骨折伴全瘫”收入院，欲 接受手术治疗。发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神 一般，有排尿困，留置导尿，未解大便难。 过去史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病”慢性病史。 否认其他药物食物过敏史，否认手术外伤史，无输血史。 个人史：生于当地，工作在农场。否认有疫水接触史，偶尔吸烟，少量饮酒。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查 体温36.20C脉搏70次/分呼吸18 次

3、/分血压110/70mmHg 发育正常，营养一般，痛苦面容，神志清楚，精神可，言语流利，查体合作。全身 皮肤粘膜无黄染，全身未触及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球 活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物， 双耳听力基本正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。乳突副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，伸舌 居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。气管居中，甲状腺未及肿大结节。胸廓对称 无畸形，呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未及震颤，心脏 相对浊音界处于正常范围内，心率 70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹软，全腹无压痛及反跳痛

4、。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部 异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。肛门、外生殖器无畸形。脊柱、四肢及神 经系统检查见专科检查。 专科检查：颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异 常。双侧Hoffmann征（）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变，L12棘突压 痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“ 4”字试验阴性。 肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常， 肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski征（）， 踝阵挛（）。 辅助检查：X片提示

5、：“L 1椎体爆裂性骨折”，腰椎 CT提示：“L 1椎体爆 裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2丄 横突骨折” 最后诊断：（2006-08-20 ）初步诊断：（2006-08-19） L1椎体爆裂性骨折伴截瘫L1椎体爆裂性骨折伴截瘫 第16页 病程记 录 2006-08-19 02 : 30 （首次） 患者任雪第，男性，45岁，因摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。其病 史特点及诊断依据如下： 1、中年男性，外伤史明确。 2、 患者于2006-08-18下午15左右工作中不慎从 3米高处坠下，当时即感腰部 剧痛，双下肢无感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。被

6、 他人送至当地医院，拍片及CT检查提示：“ L1椎体爆裂性骨折”，未予特殊处理， 为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以：“L1骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。 发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困， 留置导尿，未解大便难 3. 专科检查：颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明 显异常。双侧Hoffmann征（）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变，L12 棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“ 4”字试 验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张 力正常，肌力0级

7、，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski 征（），踝阵挛（）。 4. 辅助检查：X片提示：“ L1椎体爆裂性骨折”，腰椎 CT提示：“ L1椎体爆裂性 骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L横突骨折” 初步诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫 鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别诊断。 诊治计划：1、完善相关必要辅助检查，全面检查对症处理； 2、向上级医生汇报病情，指导下一步治疗。 2006-08 20 10 : 00刘铁龙主治医师查房记录 患者入院后一般情况可，但诉时有腹胀，双下肢无感觉，不能活动。刘铁龙主 治医师查房，同意诊断：L1椎体

8、爆裂性骨折伴截瘫。诊断依据：（1）因摔伤致腰部疼 痛、双下肢活动不能一天”入院（2）专科检查：颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌 力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧 Hoffmann征（）。T12处呈后凸畸形，T12L1 明显呈台阶样改变，L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆 挤压实验及双 “ 4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双 下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、 存在，双侧Babinski征（），踝阵挛（）。（3）辅助检查：X片提示：“ L1椎体 爆裂性骨折”，腰椎 CT提示：“ L1椎体爆裂性骨

9、折，椎体压缩变扁，T12向前脱位 1/2丄 横突骨折”鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断， 无须鉴别。诊疗计划：1.积极完善术前各项检查，排除手术禁忌；2.择期行腰后路 T12/L1减压复位植骨内固定术。 2006-08 21苟三怀主任医师查房记录 患者一般情况好，苟三怀主任医师查房，查体阅片后意见如下： 诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫 诊断依据： 1、因摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。 2、患者于2006-08-18下午15左右工作中不慎从 3米高处坠下，当时即感腰部 剧痛，双下肢无感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。被 他人送至当地医院，

10、拍片及CT检查提示：“ L1椎体爆裂性骨折”，未予特殊处理， 为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以：“L1骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。 发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困， 留置导尿，未解大便难 3、专科检查：颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明 显异常。双侧Hoffmann征（）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变，L12 棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“ 4”字试 验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张 力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射

11、未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski 征（），踝阵挛（）。 4 辅助检查：X片提示：“ L1椎体爆裂性骨折”，腰椎 CT提示：“ L1椎体爆裂 性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2丄 横突骨折” 鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别诊断。 诊疗计划：完善术前准备，行腰椎MRI,拟定于明日在全麻下行腰后路减压复位植 骨内固定术。 注意事项：患者术中仔细操作，勿损伤脊髓及硬膜囊，术后严密观察生命体征变 化，予支持、防感染治疗。 2006-08 22 09 : 00 欧阳跃平教授查房： 患者一般情况可，诉时有腹胀，双下肢无感觉，不能活动。查体：L1、T12处

12、呈 后凸畸形、台阶样改变，L1棘突压痛。肛周无反射，双下肢运动感觉障碍，肌力0级，。 腹壁反射存在，双侧 Bab in ski征（），踝阵挛（）。MRI显示：L1椎体骨折，局 部圆锥损伤，信号改变。术前各项检查提示无明显手术禁忌，抗炎、止血等对症治疗， 拟明日在全麻下行腰后路减压复位植骨内固定术。术前准备已毕，待接。 术前小结与讨论 一、术前小结 诊断依据：1.因摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。2.专科检查：颈 胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffma nn 征（一）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变，L12棘突压痛，腰椎活动明显

13、受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“ 4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失， 针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝 反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧 Bab inski征（），踝阵挛（）。 辅助检查：X片提示：“ L1椎体爆裂性骨折”，腰椎 CT提示：“ L1椎体爆裂性骨 折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2丄 横突骨折” ，MRI显示：L1椎体骨折，局部圆 锥损伤，信号改变。 术前诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫 手术指征：1 ）诊断明确；2）无手术禁忌症；3）患者和家属积极要求手术。 拟施手术名称：腰后路减压复位植骨内固定术 手术时间：

14、2006-08- 22 术前特殊准备:备血，床上大小便训练。 二、术前讨论 讨论主持人及参加人员：苟三怀及欧阳跃平教授、刘铁龙主治医师、叶添文、吴建新、刘百 峰住院医师等。 讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）： 手术名称：腰后路减压复位植骨内固定术 术中困难估计：硬膜囊粘连，术中出血。 手术并发症：损伤马尾、神经根、硬膜囊，脑脊液漏等 防范措施：术中仔细操作，谨防马尾、神经根、硬膜损伤。心电监护，注意呼吸、血压变 化。 填写人：上级医师： 填写日期：2006-08 21日期：2006-08 21 手术知情同意书 术前诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫 拟施手术名称：腰后路减压

15、复位植骨内固定术 拟行麻醉方法：全麻 手术中和手术后可能发生的并发症： 1. 麻醉意外，造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡； 2. 术中大出血致休克、甚至死亡； 3. 术中损伤脊髓、马尾、神经根导致瘫痪，大小便功能障碍； 4. 术后硬膜外血肿，需二次手术清除； 5. 术后症状很难改善，甚至可能加重或术后复发，严重可导致全瘫; 6. 术后创口感染、椎管内感染，切口延迟愈合、不愈合； 7. 术后出现脑脊液漏； 8. 肺部感染，以至心肺功能衰竭死亡； 9. 植骨不融合等原因引起内固定物折断、折弯、脱出； 10. 异位骨化； 11. 内固定物反应较重需要取出； 12. 术后邻近节段椎体失稳，出现骨质疏松性骨

16、折； 13. 其他未可预知的并发症和意外。 有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们 完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。 患者（代理人）签名：签字日期： 谈话医师签名：2006年8月21日 植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书 病情 摘要 诊断依据：1.因摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。专科检查：颈胸椎 无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffma nn征 （）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变，L12棘突压痛，腰椎活动明 显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双 “4”字试验阴性。肛周浅感觉 丧失

17、，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0 级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski征（），踝 阵挛（）。辅助检查：X片提示：“ L1椎体爆裂性骨折”，腰椎 CT提示：“ L1 椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2丄 横突骨折” 诊断 L1椎体爆裂性骨折伴截瘫 曰車 昂贵 诊治 内容 （药品要注明每天用量、用法及疗程） 植入医疗器械：骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械等） 心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工心脏瓣膜、人工乳房、植入支架 产品名称 规格/ 型号 产品跟踪号/生产批号 脊椎内固定器械

18、生产单位 生产单位地址 生产单位联系电话 品料贴 产资粘处 （植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码） 可能 后果 1. 术后发生反应，渗液等。3.内固定器械断裂，折弯，松动 2. 现未可知的并发症。 费用 人民币四力兀左左 估算 患方 患者（代理人）完全了解拟使用之器械、 植入物及药物等为昂贵诊治产品， 选择该器械、 植入 患、丿J 承诺 物及药物等是出于自愿，冋意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。 丿丁、/- 内容 患者（代理人）签字： 年 月 日 治疗组意见及签字 年 月 日 科室负责人意见 年 月 日 输血治疗知情同意书 姓名：任雪第（男）年龄：45岁 病案号:385848 输血

19、目的： 输血史：无孕J产J 输血成分：全血 临床诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫 输血前检查：ALT U/L ； HBsAq -； Anti-HBs ； HBeAg -; Anti-Hbe ;Anti-HBc- ;Anti-HCV ;Anti-HIV1/2 ; 梅毒 -;输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重 患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制， 输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况 如下： 1过敏

20、反应2.发热反应 3感染肝炎（乙肝、丙肝等）4感染艾滋病、梅毒 5感染疟疾6巨细胞病毒或EB病毒感染 7输血引起的其他疾病 为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人 员咨询。在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可以自主决定，如同意输血治 疗，请在本知情同意书上签名。 患方签字： 手术者：刘铁龙 麻醉方式：全麻 助手：刘百峰、郭永飞 麻醉者： 患、者 （代理人）签字： 2006 年08月21日 谈话医师签字： 2006 年08月21日 备注： 手 术 记 录 术前诊断: L1椎体爆裂性骨折伴截瘫 手术日期： 2006-08-22 开始时间16:00 完成

21、时间：17:20 术后诊断: L1椎体爆裂性骨折伴截瘫 手术方式: 腰后路减压复位植骨内固定术 操作步骤及病理改变： 麻醉成功后，患者取常规俯卧位于手术床，消毒术野，铺单。以L1棘突为中心做后 正中纵形皮肤切口，长约12cm常规切开皮肤，浅筋膜，腰背筋膜，于棘突双侧行骨膜 下剥离椎旁骶棘肌，见T12/ L1棘上棘间韧带断裂，T11 L3椎板完整，显露T11 L2椎 板及双侧小关节，T12/ L1小关节绞索，止血，撑开器帮助显露切口，确定进针点，透视 定位，于T12、L1、L2双侧经椎弓根开口处拧入 6mm/45mr自攻椎弓根钉（枢法模）， 透视见螺钉长度及位置良好。切除L1左侧上关节突，适当撑

22、开T12、L1、L2椎弓根钉， 复位脱位的T12/ L1,棘突剪剪掉棘突，尖嘴及圆头咬骨钳去除部分下关节突及椎板骨质， 部分切除椎板黄韧带后，小心完整切除T12、L1椎板及L2椎板上半，见硬膜受压，L1下 方硬膜下可见斑片状深蓝色圆锥挫裂伤，减压后椎管通畅，硬膜无受压，冰生理盐水冲 洗，修整椎板残端，做植骨床，置入明胶海绵，安装螺母及连接卡、连接棒，双侧T12/ L1、 L1/L2分别适当前后柱复位，螺帽锁死，横连接固定后，透视见复位良好，椎间间隙及生 理曲度恢复。脊柱膜覆盖显露的硬膜，于植骨床植骨。冲洗切口，创腔置管负压引流， 逐层缝合切口，皮肤予皮内缝合。 手术顺利，麻醉满意，术中应用佩罗

23、欣静滴，甲强龙1000mg静滴，洛塞克40mg静滴, 出血约400ml,输红细胞400 ml。患者苏醒后双侧腹股沟下3cm出现痛温觉，血压脉搏平 稳，引流通畅，安返病房。 术后病程记录 2006-08 22 18 : 10 患者任雪第，男性，45岁，因” L椎体爆裂性骨折伴截瘫”于今日在全麻下行腰后路L1切 开减压复位植骨内固定术。术中见T12/ L1棘上棘间韧带断裂，T12 L2椎板完整，显露T12 L2椎板及双侧小关节，透视定位确定进针点，以开路器开口后于 T12 L2 L2双侧经椎弓根 开口处拧入 6mm/45mm自攻椎弓根钉，透视见螺钉位置良好，切除左侧L1上关节突，适当 撑开复位脱位

24、椎体。小心完整切除T12L1椎板减压，装棒，适当撑开前后柱复位，螺帽锁死， 横连接固定后，透视见钉棒系统位置良好，伤椎复位良好，脊柱生理弧度恢复，于硬膜表面 放置脊柱膜，植骨床植骨。手术顺利，麻醉满意，术中出血约400ml输红细胞400 ml。患者 苏醒后生命体征平稳，安返病房。术后予补液、防感染、消肿及支持治疗，观察生命体征变 化。 2006-08-23 09: 00刘铁龙主治医师查房记录 今刘铁龙主治医师查房，术后第一天，患者一般情况可，精神可，主诉腰部及术处疼痛，时 有腹胀。查：体温正常，生命体征平稳，切口引流管通畅，术后至今上午共引流出血性液体 约150ml，切口敷料无渗血。刘铁龙主治

25、医师查房，指示继续抗炎、消肿等支持对症治疗， 注意加强神经营养、骨肽支持及激素治疗。复查血常规、电解质、肝肾功能，行腰椎 X片检 查，注意观察病情变化。保持引流通畅。 2006-08-24 09: 00欧阳跃平副主任医师查房 术后第二天，患者精神饮食可，夜眠安，诉手术切口处疼痛减轻，体温正常，双腹 股沟下3cm浅感觉较术前好转，弓I流管通畅，弓I出约 90ml血性液体，敷料清洁干燥，无 渗血，切口无红肿。双下肢麻木稍减轻，肛周痛觉正常，肛门反射存在，双下肢肌张力降 低，肌力W级，膝踝关节运动正常。术后复查 X线，内固定位置良好，骨折脱位复位，腰 椎椎间隙及生理曲度恢复。欧阳跃平副主任医师查房，

26、指示：患者术中减压充分，对硬膜 的压迫已经解除，术后神经症状已有所减轻，后期治疗主要是预防感染、营养神经、消肿 等支持对症治疗，适当在床上行功能锻炼，防褥疮。拔除引流管，建议早期行高压氧治疗。 2006-08-26 8: 00 患者精神饮食可，夜眠安，诉手术切口处疼痛减轻，体温正常。今下午通便后解大便 3次，量不多，予对症处理。查体：双下肢肌张力降低，髂腰肌以下肌力0级。术后复查 血象、肝肾功、离子无明显异常。术后X线骨折对位对线良好，腰椎生理曲度及椎体、椎 间高度恢复，内固定位置佳。继续补液抗感染、营养神经、消肿治疗。 2006-08-28 8: 00 患者精神饮食好，夜眠安，无不适主诉。查

27、体：双下肢肌张力降低，髂腰肌以下肌力 0级，右侧腹股沟以下3cm处为浅感觉消失区，左侧股前中上部以下为感觉消失区，较术 前明显好转。今日复查血象、肝肾功、离子，予以换药，继续补液抗感染、营养神经、消 肿治疗。 2006-08-30 8: 00 患者精神饮食好，夜眠安，无不适主诉。查体：双下肢肌张力降低，髂腰肌以下肌力 0级，右侧腹股沟以下3cm处为浅感觉消失区，左侧股前中上部以下为感觉消失区，较术 前明显好转。复查血象、肝肾功、离子均未见明显异常，予以换药，继续补液抗感染、营 养神经、消肿治疗。欧阳跃平副教授指示：病情平稳，明日出院行高压氧治疗 出院记录 2006-08-30 任雪第，男性，4

28、5岁，汉族。因摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”于2006-08-19 入院，入院专科检查：颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显 异常。双侧Hoffmann征（）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变，L12棘突压 痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“ 4”字试验阴性。肛 周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0 级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski征（），踝阵挛（）。 辅助检查：X片提示：“ L1椎体爆裂性骨折”，腰椎 CT提示：“ L1椎体爆裂性骨折， 椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2丄 横突骨折”，MRI显示：L1椎体骨折，局部圆锥 损伤，信号改变。并于2006-08-22在全麻下行腰后路L1切开减压复位植骨内固定术，术后 予抗炎补液及支持对症治疗，术后复查X片提示骨折对位对线佳，内固定位置良好，目前患 者一般情况良好，骨折复位，切口愈合较好，无渗液、无红肿，予以今日出院。 出院诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫 出院医嘱：1、咼压氧治疗； 2、继续营养神经康复治疗； 3、如有切口疼痛、红肿、渗液等不适随时复诊。 4、术后3、6月后来院复诊，定期复查X片，专家门诊复查。 科别 骨科 病区 7 床号 8 住院号 3