公共卫生慢病管理技术指导手册

1、公共卫生慢病管理技术指导手册为规范指导基层医疗机构开展慢性非传染性疾病管理工作，不断提升服 务质量，根据国家基本公共卫 生服务规范2011年版）结合我县实际，特 制定古蔺县慢性非传染性疾病管理技术指导手册（以下简称手册），以帮 助乡镇）公卫人员在指导基层时使用。本手册着重从以下 三个方面指导基层开展工作：一、 掌握基本情况二、 建立工作机制三、 提高服务能力公卫人员须熟悉国家基本公共卫 生服务规范2011年版）的服务内容、 服务流程、服务要求、指标 任务等，掌握必备的知识和技能，能正确评价和指 导乡村医生开展慢病管理工作。一、掌握基本情况（一）基数据1、掌握基本数据，建立统计 表格1）、掌握户

2、籍百岁人口数表，了解户籍人口分布情况。表1：乡镇户籍百岁人口数表年龄段人数年龄段人数年龄段人数年龄段人数0265278127537922854803295581430568253157836325884733598583460869356187103662881137638912386490133965911440669215416793164268941743699518447096194571972046729821477399224874100234975245076255177填表单位：填表人：时间：年 月曰注：本表从当地派出所户籍管理办公室取得，要求盖章。每年 3月底之前上 报县疾控

3、中心地慢科。2）建立分村人口数表，了解重点人群分村分布情况表2：乡镇分村人口数表村名总人口 数0-6岁人口数15岁以上人 口数35岁以上人 口数 65岁以上人口 数育龄妇女数合计制表单位：制表人：制表时间：年 月曰注：本表根据统计的分村人口数，0-6岁人口数根据 计免和妇幼的数据填 报，其他重点人群人口数 根据百岁人口数表人口比例 计算。3）、建立分村任务数表，分解各项工作任务表3:乡镇分村任务数表村名居民建档 任务数死因监测任 务数高血压建 档任务数糖尿病建 档任务数重精管理 任务数孕产妇建 档任务数老年人建 档任务数合计制表单位：制表人：制表时间：年 月 日注：此表每年根据基 妇股任务文件

4、要求，分解各 项任务到村级，让村医生了解年度目 标任务。4）、建立分村建档数表，掌握已建档数据。表4：乡镇分村建档数表村名普通档案 数儿童建档 数孕产妇建 档数高血压建 档数糖尿病建 档数重性精神 疾病患者 建档数老年人建 档数合计制表单位：制表人：制表时间：年 月 日注：卫生院居民健康档案管理人 员负责清理档案数据，每月3日前分村统计报慢病管理人员，慢病 管理人员以此作为填报慢病月报表的数据依据。表1-4作为乡镇慢病管理的基本数据信息来源，要求 乡镇卫生院做到资 料齐全，数据准确，台账清楚，来源可靠。（二）础设备1、乡镇卫生院建立慢病管理相关物 资台账，准确掌握本乡镇慢病管理的能力表5:乡镇

5、卫生院物资台账物资名称数量保管科室使用科室操作人员运行状况全自动生化分析仪半自动生化分析仪尿十项自动生化分析仪心电图机台式血压计血糖测定仪血糖试纸视力灯箱体重秤身高尺腰围尺中国咼血压防治指南中国2型糖尿病防治指南国家基本公共卫生服务规范制表单位：制表人：制表时间：年 月 日注：此表由乡镇卫生院慢病管理人 员负责调查 填写，乡镇卫生院盖章保存，每年1月底之前上 报一份到县疾控中心地慢科。2、建立村卫生室设备、物资统计表，掌握村卫生室的服务能力表6：乡镇分村设备、物资统计表台式 血压计电子 血压 计血糖 测定 仪血糖 试纸视力 表体重 秤身高 尺腰 围 尺2012版乡村医国豕基本公生公共卫生服共卫

6、生服务务规范规范村名台台个份:个台把条本本合计制表单位：制表人：制表时间：注：此表由乡镇卫生院慢病管理人 员统计，盖章存档。二、建立工作机制一、明确工作责 任，落实考核方案乡镇卫生院应制定年度工作实施方案（文号: _），明确各项工作乡村两级的责任人员、年度工作目标 任务及主要工作内容；制定考核方案（文号 _），明确考核内容、考核细则 及资金使用计划。表7：乡镇慢病管理人 员基本信息登 记表姓名年龄学历专业正式/临聘从事公卫工 作时间接从事工作科目训次数注：本表由乡镇卫生院慢病管理人 员于每年3月1日之前上报，作为疾控中心开展培 训的依据。二、慢病筛查机制（一）、建立35岁以上居民首诊测血压、血

7、糖制度因我县慢病筛查机制基本未落实，导致慢病病例的建档管理率 较低，加 上历年筛查工作落实不到位。所以要求各乡镇 将慢病的筛查与临床工作相结 合。做到35岁以上首次就诊的居民在门诊、住院治疗过程中由临床医生负责 测量血糖、血压。对于已经测量血压血糖值的，乡镇卫生院要在门诊、住院日 志中登记相应的数值，村卫生室要在门诊日志上做好登记。（二）、建立高危人群登记 复查制度在门诊、住院日志上开展慢病筛查 的病例，凡满足收缩压120-139mmHg 和/或舒张压80-89mmHg的属于高血压的高危人群，转抄高血压高危人群管 理登记本，掌握其他高危因素，每半年为其复查一次血压。复查血压值若正常, 建议每年

8、复查一次。复查值若收缩压140mmHgW或舒张压90mmHg去除 可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压，若高于正常，进一步确诊为 高血压病例则纳入慢病管理。表8:乡镇高血压高危人群管理登 记本高危因素编号姓 名性 别年 龄家 庭 住 址联系 电话随 访 时 间体质 指数腰 围血压值血糖值血 脂 异 常吸 烟过 量 饮 酒摄盐（克 天）缺 乏 运 动家 族 史备 注在门诊、住院日志上开展慢病筛查 的病例，凡满足有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7811.0mmol/L）和或空腹血糖受损（空腹血糖6.1-6.9mmol/L ）史者属于糖尿病的高危人群，转抄糖尿病高危人群管理登 记本，掌握其他高危

9、 因素，每年为其复查一次血糖。复查 空腹血糖值若正常，建议每年复查一次。 空腹血糖值若7.0mmol/L去除可能引起血糖升高的原因，进一步确诊为2 型糖尿病病例则纳入慢病管理。表9:乡镇高血压高危人群管理登 记本高危因素编号姓名性 别年 龄家庭住址联系 电话随访 时间体 质 指 数腰 围空腹 血糖 值血脂异常缺 乏 运 动家 族 史备注（三）、建立”医防”结合机制因我县慢病管理人员普遍存在工作时间短、专业不对口、无技术资质 等 问题，村医生慢病相关知识缺乏，为提高诊断的准确性和治疗的规范性。要求 各乡镇卫生院将慢病的筛查、诊断、治疗、用药处 方的开具及死亡医学 证明书 的开具分解给有资质的临床

10、医生，规范慢病病人的用药指导。将慢病的随访、 生活指导、追踪等工作落实给 公卫人员及村医生；将重点人群的辅检项目落实 给辅检科室，建立经费使用预算和辅检报告质量要求，规范辅检报告的质量。（四）、建立转诊、追踪、动态 随访机制。1、对于乡村两级高血压筛查过程中发现有收缩压180mmHg口（或）舒 张压IIOmmHg意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心 悸、胸闷、喘憋不能平卧及处 于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情 况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊；2、对于糖尿病筛查过程中如出现血糖 16.7mmol/L或血糖 3.9mmol/L 收缩压180mmHg

11、和/或舒张压IIOmmHg有意识或行为改变、呼气有烂苹 果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大 呼吸、皮肤潮红 ；持续性心动过速（心率超过 100次/分钟）；体温超过39摄氏度 或有其他的突 发异常情况，如视力突然 骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常 等危 险情况之一，或存在不能 处理的其他疾病 时，须 在处理后 紧急转诊。对于以上情况，村级要及时转诊 到乡级，乡级在处理后无好 转的情况下 转诊到县级，并为病人出具转诊单，转诊单位 2周内随访转诊结果。3、对于在医院门诊筛查出收缩压140mmHgffi（或）舒张压90mmH勺 病例，或随机血糖11.1mmol/L勺

12、病例，要有公卫人员及时通知村医生，让村 医生主动上门为其复查血压及空腹血糖并做好 记录，将血压、空腹血糖值 及 时报告乡镇慢病管理人 员，以便进一步勺确诊和排除。三、提高服务 能力（一）、慢病勺诊断、评估、分类、处 置1 、血压 勺 测定使用合格勺水 银柱血压计或符合国际标准勺上臂式 电子血压计。规范血 压测量操作程序和如 实记录血压数值。测压前被测者至少安静休息 5min ,被 测者取坐位 ,测压时安静、不讲话、肢体放松。袖带 大小合适 ,紧缚 上臂,袖带与 心脏处同一水平。听诊 以柯氏音第I音为收缩压，以柯氏音第I音（消失音）为舒 张压。两次血压测 量间隔时间12min。使用水银柱血压计测

13、量，则血压读数 取偶数,读数精确到 2 mmHg ,避免尾数“0偏”好。使用上臂式电 子血压计测量 时,以显示勺血压读数为准。2、高血压的诊断在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压140mmHg和（或） 舒张压为OmmHg,可诊断为高血压。患者既往有高血压 史，目前正在服用抗高 血压药，血压虽低于140/90 mmHg,也应诊断为高血压。3、排除继发性高血压国家基本公共卫 生服务规范2011版）规定的管理对象为原发性高血压 病例。常见继发性高血压有肾脏病、肾动脉狭窄、原发 性醛固酮增多症、嗜铬细 胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂 停综合征、药物引起的高血压 等。以下几种情况

14、应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检 查确诊:发病年龄30岁;重度高血压（高血压3级以上）;血压升高伴肢体肌无 力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾;夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾 脏疾病史;阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍 白及多汗等；下肢血压明 显低于上肢，双侧上肢血压相差20 mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触 及;夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停;长期口服避孕药者;降压效果差，不易控制。4、高血压的评估 18岁以上成人的血压按不同水平定义和分级见表1，血玉水平决定选择什么样的个体化处理方案。表1：成人血压不同水平和分级表级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

15、正常血压 120和 140和（或） 901级高血压（轻度）140159和（或）90 992级高血压（中度）160 179和（或）100 1093级高血压（重度） 180和（或） 110根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临 床疾患进行危 险分层。将患者分为低危、中危、高危 3层，评估患者的预后。见表2、3。表2:简化危险分层表分层主要内容低危高血压1级且无其他危险因素中危高血压2级或高血压1级伴危险因素12个咼危高血压3级或高血压1或2级伴危险因素3个或靶器官损害 或临床疾患表3:简化危险分层项目内容项目具体内容危险因素年龄55岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺 之

16、体力活动；靶器官损害左心室肥厚；颈动脉内膜增厚，斑块；肾功能受损；临床疾患脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病；5、咼血压的分类根据患者就诊、治疗的情况和血压值水平，将患者分成2大类，6小类。见表4.表4：高血压的分类2大类6小类血压值此次血压正常收缩压v 140mmH和（或）舒张压v 90mmHg既往无咼 血压此次血压高于正常180mmH收缩压140mmH和（或）110mmH舒张压90mmHg此次血压控制满意，无 其他异常收缩压v 140mmH且舒张压v 90mmHg血压控制不满意，无其 他异常180mmH收缩压140mmH和（或）110mmH舒张压90mmHg不良反应有

17、较严重难以耐受的药物不良反应既往确诊 原发性高 血压并发症有新的并发症或并发症出现异常6、高血压的处理根据高血压的分类进行处理。详见表5.表5:高血压的分类处理2大类6小类处理此次血压正常定期测血糖（1年或3月一次）既往无咼血 压此次血压高于正常去除失眠、劳累、紧张的因素3天后复 查，不能确定的转上级医院此次血压控制满意，无 其他异常坚持服药，1个月随访血压控制不满意，无其 他异常调整剂量或换药，2周随访不良反应调整剂量或换药，2周随访既往确诊原 发性高血压并发症转诊上级医院7、血糖的测定检测静脉血浆血糖比检测毛细血管血血糖检测更能反映目标人群的血糖 水平。空腹血糖是指被检测 居民8-14小时

18、无任何热量摄入的情况下所测的血 糖水平。随机血糖是指不考虑 上次用餐时间，一天中任意时间的血糖水平。 0GTT2小时血糖是指口服75g葡萄糖负荷2小时的血糖水平。建议 不使用随 机血糖，不提倡餐后2小时血糖，推行规范的空腹血浆血糖和0GTT2小时血 糖测定。测定血糖之前详细询问目标人群的饮食情况，特别是糖类、淀粉类食物 的摄入情况；详细询问目标人群的心理、身体健康状况，了解目标 人群是否处 于患病的急性期、心理应 激状态、感染期等情况；存在以上情况，要在排除以 后重新测定。8、糖尿病的定义与诊断标准糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的血糖升高为特征的代谢 病。长期血糖控制不佳的糖尿病患

19、者，可伴 发各种器官，尤其是眼、心、血管、 肾、神经损害或器官功能不全，导致残疾或死亡。表1：糖尿病的诊断标准1、糖尿病典型症状加随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；2、空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)(空腹状态指至少8小时没有进食热量)3、0GTT2 小时血糖 A 11.1mmoUL(200mg/dl)注:无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断因大部分糖尿病病人症状不一定典型，所以要求作出 诊断时尽量使用空 腹血糖和0GTT2小时血糖较为合适。9、糖尿病的分型国家基本公共卫 生服务规范2011版)规定的管理对象为2型

20、糖尿病 病例。纳入慢病管理之前要注意1型和2型糖尿病病例的区别，排除1型糖 尿病病例。根据WHO1999年的标准，将糖尿病分为以下三型。表2:糖尿病的分型1、1型糖尿病:(1)免疫介导；(2)特发性。2、2型糖尿病。3、其他特殊类型糖尿病:(1)B细胞功能遗传性缺陷;(2)胰岛素作用遗传性缺陷；(3)胰腺外分泌疾病;(4)内分泌疾病;(5)药物和化学品所致糖尿病；(6)感染所致； (7)不常见的免疫介导糖尿病;(8)其他与糖尿病相关的 遗传综合征。_注:参考中国2型糖尿病防治指南(2007年版)单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病 典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿

21、病也会出 现。现将1型和2型糖尿 病病例的鉴别要点汇总如下.表3:1型和2型糖尿病病例的鉴别要点项目1型糖尿病2型糖尿病起病特点急性起病一症状明显缓慢起病一常无症状临床特点体重下降、多尿、多饮、肥胖、有家族病史(遗传 因素)酮症常见少见抗体ICA阳性、GAD、IA-2抗体阳性ICA阴性、GAD、IA-2抗体阴性治疗注射胰岛素调整生活方式、口服降糖药、注射胰岛 素相关自身免 疫性疾病有无注：参考中国2型糖尿病防治指南(2007年版)10、糖尿病的评估对首诊病人、体检群众，要按照以下步骤开展评估表4:糖尿病的评估步骤步骤内容询问诊疗情况是否确诊过2型糖尿病是否血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒

22、）或血糖w 3.9mmol/L怀疑低血糖）测量血压、血 糖是否收缩压 180mmH呼口/或舒张压 110mmHg三级高血压是否有意识或行为改变、呼气有烂平果样丙酮味、有深大呼吸、皮肤潮红，怀疑酮症酸中毒心悸、出汗，怀疑低血糖食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、是否发烧，体温超过391;是否持续心动过速，心率超过100次/分 钟检查危及生命 的情况是否处于妊娠期或哺乳期不存在以上情况的开展健康体 检注：参考社区2型糖尿病病例管理（试用）11、糖尿病的分类根据病人的诊疗情况和血糖水平 进行分类。详见表5.表5:糖尿病的分类2大类6小类血糖值此次血糖值正常空腹血糖v 7.0mmol/L既往未确诊

23、 为2型糖尿 病此次血糖值高于正常空腹血糖 7.0mmol/L血糖控制满意，无其他异常空腹血糖v 7.0mmol/L血糖控制不满意，无其他异 常空腹血糖 7.0mmol/L不良反应存在无法耐受的不良反 应既往确诊 为2型糖尿 病并发症并发症新发或加重注：参考社区2型糖尿病病例管理（试用）12、糖尿病的处理根据糖尿病的分类进行处理。详见表6.表6:糖尿病的处理2大类6小类处理此次血糖值正常建议定期测血糖（3个月或1年）:既往未确 诊为2型 糖尿病此次血糖值高于正常排除影响因素，再次测定或转诊上级 医院血糖控制满意，无其他异常坚持服药，1个月随访既往确诊 为2型糖血糖控制不满意，无其他异调整剂量或

24、换药，2周随访常不良反应调整剂量或换药，2周随访 :尿病并发症转诊上级医院注：参考社区2型糖尿病病例管理（试用）（二）、慢病的生活指导生活方式指导（以高血玉为例）作用：A、有效降低血压 2-10 mmHg ,B、减少抗高血压药 物的使用量，C、最大程度地发挥 抗高血压药物治疗效果，D、降低其它心血管危险 因素。内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6 6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1 1斤；规律运动每周3 35 5次中等量运动；或每天步行30-4030-40分钟控制体重BMI24kg/m2BMI24kg/m2 ;腰围男 90cm90cm ； 女85cm4.5mmol/l（400mg

25、/dl）甘油三酯升高可见于以下疾病：高血压、脑血管病、冠心病、糖尿病、肥胖 与咼脂蛋白血症，常有家庭性集聚现象。通常，对于仅血甘油三酯含量增高，而胆固醇含量正常的患者，应改变饮 食结构，控制体重。另外还 要戒烟，限制饮酒，适当参加体力活动或运动。运 动和体力活动可以使甘油三酯水平明显下降血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL ）胆固醇主要分成两 类，高密度胆固醇HDL ）与低密度胆固醇LDL ）,HDL被称为好的胆固醇，因为它在血液中流通性 较活泼，把胆固醇由器官细 胞输送到肝脏，再将它代谢或排泄，并且会把累积在血管壁的坏的胆固醇也 一并溶解带走。而LDL又称为是坏的胆固醇，较粘稠，流动率慢，而且它由

26、肝1001904.9非常高低密度脂蛋白水平，患上心最佳的低密度脂蛋白胆固醇水平，患上心 脏病风险 很低（但不是脏到器官 细胞时，会沿路累积粘在血管壁，是导致动脉硬化的主要原因。正常值：青年人平均约2.7mmol/L 1O5mg/dl）；中老年人约3.37mmol/L Q20mg/dl）;大于.14mmol/L 160mg/dl）为明显增高。美国心脏学会于 2003年提供了一系列的指引来减低低密度脂蛋白胆固醇水平，包括估计及量度的水平，及心脏病的风险。，指引是：低密度脂蛋白高 对身体有什么危害（1）斑块形成动脉粥样硬化性:如果血液中LDL-C浓度升高1，它将沉积于心脑等部位血管的 动脉壁内，逐渐

27、形成动脉粥样硬化性斑块，阻塞相应的 血管，最后可以引起冠心病、脑 卒中和外周动脉病等致死致残的 严重性疾病。（2）诱发脂肪肝:假如是肝功能不全者， 长期出现低密度脂蛋白偏高，就有 可能诱发脂肪肝，（3）导致高胆固醇血症、高甘油三脂血症、混合型高脂血症、低度脂蛋白血 症几种症状。（五）、健康体检表中各种症状的提示1 、头痛、头晕 高血压病、贫血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、高血脂等； 高血压患者除 头晕之外，还常伴随头胀、心慌、烦躁、耳鸣、失眠等不适。2、 心悸：心律失常及高血压3、 胸闷 ：肺部疾病（肺气肿、支气管炎、哮喘等） ； 心脏疾病（冠心病、心脏肿瘤等）；4、 胸痛：内脏缺血0心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等）； 脏 病的最高 风险。肿瘤（原发性肺癌、纵隔肿瘤等）。5、 慢性咳嗽、咳痰：慢性支气管炎、支气管哮喘，支气管扩张、支气管内 膜结核、原发性支气管癌等6、 呼吸困难：支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺病等。7、 多饮、多尿、体重下降：糖尿病8、 乏力：糖尿病、贫血等；9、 关节肿痛：痛风性关节炎、骨质增生等；10、视力模糊、眼花：严重维生素A缺乏、心脑血管疾病、神经性病变、慢 性病并发症等；11、手脚麻木：糖尿病、脑血栓、项椎增生等；12、尿急、尿痛：尿路感染和前列腺炎