循证医学与临床思维急性心肌梗死解读

1、循证医学与临床思维循证医学与临床思维 发现问题发现问题 l心肌梗死以后，室性心律失常 l患者无症状，或者症状不重 l是治疗？不治疗？ l传统医学：当然治疗 l CAST研究研究 l 心肌梗死以后，室性心律失常是否治疗？ l 研究对象：研究对象：1727名患者（730人服用恩卡尼或氟卡尼，272人服用莫雷西 嗪，725人服用安慰剂），动态心电监护每小时室性早搏至少6次，如心梗 后90天之内，左心室射血分数 0.55，如心梗后超过90天，左心室射血分 数 0.40 l 时间：心梗后时间：心梗后6天天2年年 l 结果：结果：与安慰剂组（1.2）相比，氟卡尼、恩卡尼治疗组死亡率（4.5 ）增加；相对危

2、险度（RR）为3.6（95CI 1.78.）。氟卡尼、恩卡尼 治疗组的总死亡率（7.7）亦高于安慰剂组（3.0）； RR为2.5（95 CI 1.64.5）。 安慰剂组的死亡率低于预期估计。分析发现，总死亡率在6.3与8.4之 间，与其它心梗后研究的死亡率相近。 又一个例子：血压和预后又一个例子：血压和预后 循证医学定义循证医学定义 l 循证医学循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）：遵循证 据，以最新、最佳的科研结果为依据的临床科研方法学； l 是一种指导临床实践的方法学；是一种科学评价临床医学文 献的方法学。 l 重证据重证据 l 核心思想：核心思想：任何医疗决

3、策的确定，都应基于客观的临床科 学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南， 政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依 据进行。 传统医学与循证医学传统医学与循证医学 比较类别比较类别传统医学传统医学循证医学循证医学 证据来源证据来源实验室研究临床试验 收集证据收集证据不系统、不全面系统、全面 评价证据评价证据不重视重视 判效指标判效指标中间指标终点指标 诊治依据诊治依据基础研究最佳临床研究证据 医疗模式医疗模式疾病/医生为中心患者为中心 循证医学的起源和发展循证医学的起源和发展 l希波克拉底 ：观察性研究 l宋代的本草图经：人体试验验 证人参效果 l1747年苏格兰航海外科医

4、生Lind l首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、 柠檬及其他干预的疗效， 循证医学的起源和发展循证医学的起源和发展 l 临床随机对照试验(RCT) l 1948年，英国。肯定了链霉素治疗肺结核的疗效； l Meta-分析 l 1976年由心理学家Glass首次提出的统计学方法 l 1982年Thomas C Chalmer：将每一项新的随机试验结果，累加到 已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中； l 1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价， 成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循 这种方法； l 1992年底，英国国家卫生

5、服务中心成立英国Cochrane中心 l 1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良 教授主编的中国第一部循证医学专著。 循证医学产生的背景循证医学产生的背景 l疾病谱的改变疾病谱的改变 l健康问题已从传染病和营养缺乏等，转 变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多 因素疾病 l随机对照试验随机对照试验(RCT) lMeta分析结果分析结果 循证医学产生的背景循证医学产生的背景 l计算机和网络技术计算机和网络技术 l临床医生快速地从光盘数据库及网络中 获取循证医学证据，提供了现代化技术 手段 l临床流行病学临床流行病学 一个中心一个中心 中国循证医学/Cochrane中心

6、 两大核心两大核心 l证据要分级 l推荐有级别 三个组成三个组成 l 病人 l 医生 l 正确地诊疗病人，除了自己的临床经验和已掌握的医 学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难 问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握 新技能 l 最佳证据 l 不断寻找、发现、挖掘 三方面资料三方面资料 l 参考当前所能得到的最好的临床研究证据 l 参照医师自己的临床经验和在检查病人过 程中所得到的第一手临床资料 l临床医学是一个高度实践的科学，医师的经 验和技能在任何时候都必不可少 l 尊重病人的选择，将病人的意愿提到很高 的程度上 循证医

7、学四原则循证医学四原则 l基于问题(临床关注的问题或重大的 科学问题)的研究 l参考当前最好的证据决策：RCT? l关注实践的效果； l后效评价、止于至善。 循证医学的五步法循证医学的五步法 （一）确定临床实践中的问题 l 准确找出临床存在而需解决的疑难问题 l 将问题分解为4个要素（PICO原则） l P：patient or population(患者或患者群)，属于哪类患者或疾 病 l I：intervention or exposures(干预或暴露) l C：comparison（对比），干预与什么相比较（是两种药物 之间选择一种或与安慰剂对比或两种诊断试验选择一种） l O：out

8、come（结果），希望达到什么结果（是缓解或消除 症状、减少不良反应、改善功能或增加生活质量评分）? 循证医学的五步法循证医学的五步法 （二）检索有关医学文献 l 确定查找什么证据 人们一直认为有益的治疗，但这有研究证据吗? l 如何选择信息资源 循证临床实践时从高级别证据开始查找，在无高 级别证据时逐级降低证据级别，直到解决临床问题，做到当前最佳。 l 选择恰当的检索词 最好列出一组与临床问题有关的词，在检索原始 文献数据库时还应包括相应的主题词（如PubMed的主题词 MeSH,Embase的EMtree） l 针对所选数据库的特点制定相应检索策略 l 检索策略是指在分析信息需求的基础上，

9、选择适当的数据库并确定适合 该库的检索词和检索式，并在检索过程中对其进行修改和完善。 循证医学的五步法循证医学的五步法 （三）严格评价文献 l 应用EBM质量评价标准 l 证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价； l 真实性包括内部真实性（严格的研究设计、针对不同的临床问题采 用正确的研究方法）和外部真实性（推广性，即研究结果应用于具 体患者、临床实践、社区是否可行）。 l 评价真实性必须询问三个基本问题 l 研究结果的真实性如何? l 结果是什么?（临床意义和统计学意义） l 结果有助于医师处理患者吗?医师可以自己进行文献质量评价（需 接受临床流行病学证据评价原则的训练）或借助

10、他人已评价过的证 据资源。 循证医学的五步法循证医学的五步法 （四）应用最佳证据、指导临床决策 l社会经济、卫生政策、患者意愿、文化 背景和可利用资源 l整合各方面信息，让患者理解权衡诊疗 利弊的重要性，通过沟通与解释帮助其 做出最佳决策。 循证医学的五步法循证医学的五步法 （五）临床实践： l 总结经验，提高医疗质量和临床学术水平。 l 随访患者，了解实践的效果。 l 结合查找证据前自己或科室在实际工作中常用的 处理方法及其效果，对比分析，后效评价。好则 推而广之，进一步指导实践，不好则分析原因， 找出问题，并针对问题进行新的循证研究和实践 ，去伪存真，不断提高服务质量。 循证医学的范畴循证

11、医学的范畴 l不良反应 l心律控制？室率控制？ l控制？不控制？ 心室率控制策略心室率控制策略 RACE II研究 NEJM 2010, 362:1363 永久性房颤 HR80bpm HR110bpm 12 导联ECG 一般室率控制 N=311 严格室率控制 N=303 HR80bpm 12 导联ECG 或HR110bpm 活动时 RACE II 主要终点主要终点 主要终点：主要终点： 心血管死亡心血管死亡 因心衰住院因心衰住院 卒中、全身栓塞、大出血卒中、全身栓塞、大出血 晕厥、持续晕厥、持续VTVT、心脏骤停、心脏骤停 致命性药物不良反应致命性药物不良反应 心动过缓需植入起搏器心动过缓需植

12、入起搏器 室性心律失常需植入室性心律失常需植入 NEJM 2010, 362:1363 一般室率控制不劣于严格室率控制一般室率控制不劣于严格室率控制 循证医学的范畴循证医学的范畴 l疾病诊断 l孤立性肺部结节 lX线胸片、CT、正电子发射计算机断层扫 描（PET）、纤维支气管镜、肺活检、痰 细胞学、经胸针吸活检 循证医学的范畴循证医学的范畴 l治疗选择 lA治疗或者B治疗？ l证据？ 抑制抑制RAAS预防预防AF的研究荟萃的研究荟萃 Salehian et al. AHJ. 2007Healey et al. JACC. 2005 循证医学的范畴循证医学的范畴 l 预后判断 l预后证据对临床医

13、师正确估计患者结局，并向患 者及家属提供预后信息十分重要 l临床医师在估计患者可能的临床过程、并发症及 预测有价值的不良反应并判断疾病转归时务必要 使用这类证据 l影响治疗 病例讨论病例讨论 l 病史简介 l 患者，女性，68岁。因 “突然意识障碍4小时”入院 l 既往史：年“风湿性心脏病”史20年，“心房纤颤”8年。 l 体格检查：神志不清，心律绝对不齐，心音强弱不等。神经系统 查体：压眶见右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体无活动，右侧肢体肌张 力低、健反射消失。 l 辅助检查：急诊脑CT未见出血及其他异常密度影，心电图提示 房颤心律。 病例讨论病例讨论 l目前的问题 l诊断明确：脑梗塞。在溶栓时间窗

14、内，是 否进行溶栓？ l如果没有溶栓禁忌，选择溶栓的依据？ l就目前的医疗环境，如何进行沟通？ 病例讨论病例讨论 l医生除了告诉家属这些治疗方法的好处 外，还要解释使用这些方法的风险 l查找证据 lHttp:/www . /pubmed 病例讨论病例讨论 l溶栓治疗组致死性颅内出血，较未溶栓组增加4倍(OR 4. 15, 95% CT 2.%一 5.84) l症状性颅内出血增加3倍(OR3.53,95% CI 2.96一5.84)，近期病死率增高约 1/3(OR 1.31,95% CI1 .13 一1.52)。但是3个月后6个小

15、时内使用溶栓 治疗者死亡或残废的危险降低17%(OR 0.83,95%CI0.73一0.94)，3小时内溶 栓似乎更有效(OR 0.58,95%Cl0.46-0.74) l结论：溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废 率降低的效果所抵消 l由于结果来自系统评价，属于最高级别的证据，医生就可以将这些结论告诉 病人家属，结合本例患者，老年，发病就有意识障碍，溶栓治疗导致早期颅 内出血的风险很大，如果家属不愿冒此风险以获得降低远期残废率的效益， 可不溶栓怡疗而使用阿司匹林抗血小板和对症支持防止并发症等措施，这种 处理可能更有利于病人。 循证医学改变医师的思维模式循证医学改变医师

16、的思维模式 l (一)循证医学改变了人们对事物认知的态 度，传统的学术权威受到质疑 l以医师为中心（决策都由医生决定） l以疾病为中心（治疗主要依据疾病的病理生 理进行推理） l以患者为中心，关注患者主观感受和满意度 循证医学改变医师的思维模式循证医学改变医师的思维模式 l(二)医师不再因“不知道”而尴尬， 而是意识到知识不足是继续学习的 动力 l积极寻求证据 l发现问题，设计课题 循证医学改变医师的思维模式循证医学改变医师的思维模式 l(三)医患关系 l医师的责任是尽可能提供全面的证据， 充分与患者交流 l协助患者而不是替患者做出决定 MIRACL 10 0 5 15 02314 (月月) 主要终点发生率主要终点发生率() 安慰剂安慰剂(n=1548) 他汀他汀 80 mg(n=1538) P=0.048 主要终点：死亡、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛主要终点：死亡、急性心梗、心脏停搏、