肝脏病例讨论课件

1、1 小组成员分工 资料收集整理:邓建平、罗义欢 病例分析、诊断:熊货杰 谭忠 史振鸿 PPT讲解： 万涛 英文翻译：史振鸿 2 病史 恶心、厌油：肝脏分泌和产生胆汁的功能减弱，不能正常地消化脂肪， 因此会出现厌油腻、恶心。 门脉高压，门静脉血分流入直肠静脉丛，直肠静脉丛曲张，破裂出血， 导致便血。 体重减轻：门脉高压引起的长期静脉回流不畅导致胃肠道淤血，胃肠 道淤血可影响胃肠的消化吸收功能，加之发病后食欲不振、饮食减少。 呕血、胃肠道出血、便血：血压降低血压88/50mmHg。 3 血项检查 乙肝两对半：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）：存在乙型肝炎病 毒感染。 4 肝镜下

2、观及大体观 1. 弥漫性全肝性的小叶结构破坏。 2.弥漫的纤维组织增生。 3.肝细胞再生形成不具有正常结构的假 小叶。 提示 肝纤维化。 乙肝两对半：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）：存在乙型肝炎 病毒感染。 且病程长达20年，为慢性肝炎。 故诊断为乙型肝炎病毒感染致进展性慢性肝炎，最终导致肝硬化，肝 硬化导致门脉性肝硬化。 5 门脉性肝硬化 病因：病毒性肝炎 这是中国肝硬化的主要原因，尤其是乙型慢性肝炎 与肝硬化的发生有密切关系。 临床表现：门脉高压症出现早且重，晚期出现肝功能障碍。 慢性淤血性脾大 脾大后引起脾功能障碍 腹水 侧支循环形成 胃底与食管下段静脉丛曲张，甚至

3、破裂发生致命性大 出血，肝硬化患者常见死亡原因；直肠静脉丛曲张，形成痔核，破裂 便血；脐周浅静脉高度扩张，海蛇头等 胃肠淤血、水肿 摘自网络 6 皮肤检查 肝掌： 双手手掌两侧的大、小鱼际和指尖掌面呈粉红色斑点和斑块，色如 朱砂，加压后即变成苍白色，解除压迫后又呈红色，掌心颜色正常， 如果留意观察的话，可看见大量扩展连片的点片状小动脉 肝掌为慢性肝炎、肝硬化的重要标志之一。 蜘蛛痣：形态似蜘蛛，痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张。 肝细胞损伤时，由于雌激素在肝脏代谢障碍，使体内雌激 素水平增高而易引起蜘蛛痣。 紫癜：肝细胞破坏致肝功能衰竭：凝血酶及凝血因子合成不足出现出血 倾向导致。 7 标志物

4、：甲胎蛋白AFP10300mmol/L、 CEA癌胚抗原（-） 提示肿瘤形成。 肿瘤细胞，无腺样结构，故为肝细 胞性肝癌。癌细胞呈实性巢状排列， 异型性大，为低分化癌细胞。 结合肝脏大体观，可诊断为低分化巨块 型肝细胞性肝癌 8 肝硬化致门静脉高压 一.腹水 1.门脉高压使肝窦压力升高，且肝硬化时低蛋白血症导致血浆胶体渗透 压下降。血红蛋白Hb80g/L（正常值男性 120160 g/L） 肝功能衰竭导致合成和分泌蛋白障碍出现低蛋白血症。 2.肝硬化时，肝淋巴液产生过多，超过胸导管回流能力。 3.肝功能障碍出现继发性高醛固酮血症导致钠水储留。 9 二.侧支分流形成 1.门静脉血经胃冠状静脉、食

5、管静脉丛进入上腔静脉，引起静脉曲张， 严重时或受摩擦可破裂出血（如病例中的食管、胃出血） 2.门静脉血分流入直肠静脉丛，直肠静脉丛曲张，破裂出血，导致便血。 3.门静脉分流入腹肌静脉和脐周静脉网，引起脐周静脉高度扩张，形成 海蛇头。 10 三.充血性脾大。 肝硬化门静脉高压致长期淤血可导致脾大。 11 肝硬化致肝功能衰竭 一.肝性脑病 病因：肝细胞损伤导致氨代谢异常，血氨浓度上升（血氨223mol/L （正常值2060mol/L） 致病机理：氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢，引起高能 磷酸化合物浓度降低；抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A 的生成，干扰脑的三羧酸循环；氨在大脑中进

6、一步代谢与酮 戊二酸结合生成谷氨酸、再与谷氨酸生成谷氨酰胺，消耗大量辅酶、 ATP、酮戊二酸、谷氨酸等，使脑细胞能量供应不足、不能维持 正常功能；谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经递质，谷氨酸减少，大脑 则处于抑制状态；此外，氨还可与抑制性神经递质氨基丁酸 （GABA）受体结合，直接抑制中枢神经系统的功能。 12 临床症状：神志行为紊乱、人格改变、被动性神经学体征、意识障碍、 扑翼样震颤、独特的脑电图改变，陷入深昏迷，甚至死亡。 肝性脑病并发症：脑水肿 肉眼观：脑体积及重量增加，脑回宽而扁平，脑沟狭窄。 13 二.黄疸 巩膜检查黄染：因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻， 使血中的胆红素升高

7、。 因为眼睛的巩膜主要由大量的胶原纤维（白纤维,呈白色）构成,赋 予其韧性；也有一定量的弹性纤维（其所含的弹性蛋白与胆红素结合 力强,故呈黄色,称为黄纤维）,使眼球具有一定的弹性。所以,巩膜正 常时呈白色、透微黄。当血中胆红素升高时,巩膜首先会出现黄染 随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮 肤黄染。 14 三.肝酶升高、低蛋白血症 肝功：ALT455mmol/L、AST412mmol/L（正常谷丙转氨酶(ALT)：5-40 U/L(单位/升)、谷草转氨酶(AST)：8-40U/L(单位/升)） 肝细胞损伤时，细胞内的ALT、AST释放入血，导致浓度升高。 血红蛋白Hb80g/L（正常值男性 120160 g/L） 肝功能衰竭导致合成和分泌蛋白障碍出现低蛋白血症。 四.出血倾向 紫癜 紫癜：肝细胞破坏致肝功能衰竭：凝血酶及凝血因子合成不足出现出 血倾向导致。 五.雌激素灭活不足 出现肝掌和蜘蛛痣、男性乳房发育。 六.高氨血症 血氨223mol/L（正常值2060mol/L） 肝功能严重损伤时尿素合成障碍导致血氨浓度升高。 15 亚急性重型肝炎