临床技术操作规范与诊疗指南骨科学分册

1、临床技术操作规范与诊疗指南骨科学分册 脊柱外科篇叶正云荆门市第一人民医院脊柱外科编著目录临床技术操作规范1. 神经系统体格检查2. 骨科无菌术概述伤口感染的来源手术医师和护士的准备手术部位的准备3. 经椎弓根脊柱内固定术胸椎椎弓根螺钉技术腰椎椎弓根螺钉技术骶椎椎弓根螺钉技术椎弓根螺钉置入手术操作步骤4. 脊柱融合术Hibbs脊柱融合术改良Hibbs融合术脊柱外科诊疗指南1. 颈椎骨折2. 胸椎及腰椎骨折脱位3. 颈椎病4. 颈椎管狭窄症5. 胸椎椎管狭窄症6. 腰椎间盘突出症7. 腰椎椎管狭窄症8. 腰椎失稳症9. 脊柱滑脱症10. 椎间盘炎11. 第三腰椎横突综合征12. 特发性脊柱侧凸神经

2、系统检查1. 感觉一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、位置觉、振动觉、两点辨别觉及本体感觉。末梢神经损伤时，相应的神经分布区域就会有感觉障碍。横贯性脊髓损伤，在 损害平面及其以下有感觉障碍，损害水平以上有一感觉过敏 带。半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧出现痛觉、温觉障 碍以及同侧的运动障碍。2. 运动 观察肌肉外形、周径、肌力及肌张力。正常肌 肉在静止时保持一定程度的张力。上运动元神经损伤时肌张 力增强，被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌张力减弱， 肌肉松弛无力。3. 反射 应在肌肉放松的体位进行，两侧对比，常用的 检查如下。（1）深反射：刺激肌腱、关节内的本位感受器而引起的 肌肉收缩反

3、应。肱 二头肌反 射（C5C7）;肱三头 肌反射 （C6C8）;膝腱反射（L2L4）;跟腱反射（L4S2）.。（2）浅反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩 反应。腹壁反射：上腹（T7T9），中腹（T9T11），下腹 （T11L1）;提睾反射（L1L2）;肛门反射（S4S5）。病理反射：一般在中枢神经受损时才出现，如Hoffman征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等4. 自主神经(1) 皮肤、毛发、指(趾)甲营养状态：自主神经受损区的皮肤失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指(趾)甲失去光泽，易裂，变形。(2) 皮肤划痕试验：钝针快划皮肤，几秒后出现白色条纹，持续15min，见于交感神经兴

4、奋性高者。 钝针深压慢划， 几秒后出现红色条纹，持续830min，一般属于正常现象。(3) 排尿障碍：见于横贯性脊髓损伤，应检查有无尿储 留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。骨科无菌技术概述无菌技术对任何手术都非常重要，对骨科手术尤其重 要。骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如 人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等。这些异物在 无菌条件下与人体组织是可以相安无事的。一旦发生感染， 他们就成为人体组织不能相容的异物。如不取出，感染难以 治愈。若去除将导致肢体畸形，后将完全腐烂，甚至丧失功 能。经较长时间治疗后，炎症静止，创口也已闭合。但是如 需再次手术，等待的时间仍较长

5、。因为局部骨组织内还遗留 有细菌，机体要完全消灭它，尚需要较长的时间。普通外科 的感染创口愈合后，再次手术要等待3个月，而骨科传统的常规是等待1年。因为创口虽已愈合，但再次手术可使还未 彻底消灭的细菌扩散，以致感染复燃，手术将再次失败。由 于上述原因，骨科手术对无菌技术的要求更高。微生物普遍存在于人体和周围环境中，空气、尘埃、水、泥土、各种物体表面、皮肤及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃肠道、 鼻咽部、生殖道等处都有细菌。弓|起创口或手术区域感染的 主要途径有空气感染和解除感染，以后者较多见。在手术、 穿刺、插管、注射及换药等诊疗操作过程中，必须采取一系 列严格措施，防止细菌由空气、皮肤和使用的器械进入

6、人体， 或发生交叉感染。在手术和处理创口的过程中，严格遵循无 菌原则，可避免或减少创口感染。无菌术是针对感染来源所采取的预防措施，它包括灭菌 法、抗菌法、一定的操作规则和管理制度。从理论上，所谓 灭菌，是指杀死一切活的微生物。 一般指预先用物理方法（如 高温、紫外线和电离辐射等 ），彻底消灭与手术区域或伤口 接触的物品上所附带的所有微生物 （包括芽孢等）。有些化学 物品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等可杀灭一切微生物，也可 在灭菌法中应用。抗菌法（消毒）则是指杀灭病原微生物和其 他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等），常指应用化学的方法消灭微生物，如手术器械、手术 室空气、手术人员

7、的手臂和病人手术区皮肤的消毒。从临床 角度来看，既要掌握灭菌和消毒在概念上的区别，更需关注 其目的和效果。灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生物和 其他有害微生物，达到无菌术的要求。无菌术中的操作规则 和管理制度则是使已经灭菌和消毒的物品、已作好无菌准备 的手术人员和手术区不再被污染的保证。医务人员在所有医 疗实践中都必须有严格的无菌观念。临床工作中无菌术的三 个组成部分是一个统一的整体，要综合应用，防治感染。伤口感染的来源手术后感染的致病菌大多是金黄色葡萄球菌或肠道菌 属（如大肠埃希菌、类杆菌等）。如果无菌术方面有工作疏忽， 则可能出现更严重的感染，甚至术者也发生感染。感染伤口 的致病菌来源如

8、下。1 .皮肤 皮肤一般带有细菌。其表面的菌种和数量， 可随生活习惯、工作条件或健康状况，而有较大的变异（称为暂存的细菌）。健康人的皮肤表面也可携带致病菌，在夏 季以革兰阳性菌较常见，在冬季则以革兰阴性菌较常见。皮 肤的毛孔和皮脂腺管内也存在细菌，用一般的清洁方法不易 清除它们，其菌种和数量相对变动较少（称为常存的细菌）。 健康人皮肤深处的细菌大多属于非致病菌，如表皮葡萄球菌 等，但在一定条件下也可致病。应重视下列有关皮肤的细菌分布情况。隐蔽部位，如 脐、会阴等处的皮肤、指（趾）甲下、浓厚的毛发，如不注意 清洁，易存在大量细菌。病人住入外科病室时间愈久，皮 肤带菌愈有增多趋势。有感染伤口者的皮

9、肤存在大量致病 菌。医护人员接触病人和感染的敷料用品以后，皮肤上可 存在各种致病菌，但可通过洗涤、消毒使皮肤变清洁。皮肤 的细菌可以通过切开、穿刺以及其他任何破坏皮肤屏障的损 伤，进入组织。2 .鼻咽腔 鼻咽腔内也存在细菌。如用比较仔细的方法检查，健康成年人的鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率在医 院外活动者占15%20%，在医院内活动者增至 40%以上。 婴幼儿鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率达60 %以上，56岁以后阳性率逐渐降低。呼气、说话、咳嗽或喷嚏，可使鼻腔内的细菌排出到空 气中和面前的物体、人体上。因此，人员聚集的空间内细菌 密度增高。如果不戴口罩，鼻咽腔内细菌排出也可能直接感 染伤口。3

10、.感染病灶和有腔器官感染病灶开放者，除了向病人本身的皮肤散布致病菌，还可通过任何接触伤口的敷料、 物品，向周围人员和环境散布细菌。实际上，感染伤口如果 处理得不妥当，可成为医院内感染 （包括交叉感染）的主要来 源之一。旦感染病灶的致病菌在病室或医院扩散，后果极 为严重。因为这类致病菌一般具有较强的毒性和对多种抗生 素的耐药性。体内感染病灶在切开或穿刺的过程中，可使正常组织受 到污染。有腔器官（如气管和胃肠道）内存在细菌，特别是大 肠内有大量细菌，如每克粪便含有类杆菌10和大肠埃希菌105之多。手术时如切到这类藏有细菌的器官，且污染较多， 就有可能成为手术后感染的原因。4 .空气中的微粒空气中的

11、飞沫、尘埃等可能携带细菌。它们来自人们的上呼吸道、病人的被服、清扫工具、病 室地面等处，常在铺床、扫地和人员走动时飞扬散布。空气 微粒上的各种细菌存活时间不一，有的可长达24h以上。细菌存活时间又与空气湿度、阳光(紫外线)照射相关。新鲜空气在室内流通，能降低微粒的密度。带菌的微粒可能直接落 入伤口，或先落到器械物品上而后污染伤口。5 .器械、用品、药物一般在使用时不应有细菌存在。误用未消毒的器械或敷料施行手术、将未消毒的导管插入血 管或静脉输入沾染的液体等，都会造成严重的感染，如菌血 症、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。无菌术的目的就是防止上列各种途径的致病菌沾染于 人体。由于伤口沾染后可能发

12、展成感染，其与伤口局部处理 和全身抗感染能力密切相关，预防伤口感染应从多方面着 手。预防手术后感染的措施归纳为5D:外科工作人员(包括麻醉师)的训练(discipline);改善病人的抗感染能力 (defense mechanism):应用消毒剂和抗菌药 (drugs): 手术室的合理设计(design);必要的着装、器械、用品 (devices)。手术医师和护士的准备参加手术的医师、护士、手术室内工作人员和参观人员， 都必须先在更衣室内换穿手术室内专用的上衣、裤子和鞋 袜，然后戴好手术室专用的帽子和口罩。（一）刷手刷手前要修剪指甲，甲沟要冲洗干净。刷手一般有两个 步骤：先用肥皂水刷洗和温水冲

13、洗干净；然后于灭菌液 中浸泡5min。刷洗时应特别注意甲沟、手指和指蹼部位。从 手指尖刷洗到肘关节以上约10cm处。每刷洗3min，即使手指向上用温水冲洗， 可刷洗710min。然后用干的无菌巾以 手、前臂和肘关节上部位的顺序擦干。将两手与两臂浸泡于 75%乙醇中5min，并随时用浸泡在乙醇盆内的纱布垫擦洗手 和臂。也可用1: 1000苯扎溴铵刷洗 3min，其灭菌作用与 75%乙醇相同。但有些人的皮肤对苯扎溴铵有变态反应，故 仍需准备酒精浸泡。（二）穿手术衣和戴手套在穿手术衣和戴干手套之前必须用干的无菌巾从手指 到肘关节将手和前臂完全擦干，否则可湿透手术衣而容易造 成污染。刷洗和浸泡过乙醇的

14、手，在未戴手套前不可触碰无 菌器械。手术衣有弹性松紧袖口和无弹性宽袖口菌种，手套有高 压灭菌（干的）或煮沸灭菌（湿的）两种。穿有弹性松紧袖口的 手术衣，便于戴干手套；穿后腕部要感觉松紧合适，且不易松脱或滑出。如果戴煮沸灭菌的湿手套，要先戴干手套，因 步骤烦琐，且要达到无菌要求并不容易，故多主张穿有弹性 松紧袖口的手术衣和戴于手套。在铺巾完毕后，还应该换1副手套。在应用金属器械较烦琐的手术，例如内固定手术、 人工关节手术等，要求戴 2副手套，甚至再戴1副无菌白布 手套，用以防止无意中橡皮手套已被戳破而没有察觉的情况 发生。如果戴干手套，要先穿手术衣。若戴湿手套，则先戴手 套后穿衣。1 .戴干手套

15、法先用少量滑石粉涂擦两手，用右手提取左手手套向外翻折部分，左手 5个手指分别对准手套的指 套伸进去，右手同时顶住折套处，将手套向前臂方向顶拉， 戴好左手手套。注意勿碰触手套外面。随后用已戴手套的左 手伸入右手手套向外翻折内部，提取后用同样方法将手套戴 入右手。注意戴手套时勿使已戴手套的左手碰触右手和腕部 皮肤。分别用左、右手翻回对侧手套的反折部，套在袖口上。由参加手术的洗过手后戴手套的护士用生理盐水将手套表 面的滑石粉冲洗干净。戴湿手套目前国内已基本弃用，故在此不再赘述。2 .穿手术衣法目前国内用得最多的是背部双开门式并带一后襟的手术衣，穿上这种手术衣后，由巡回护士在背 后正中系住两侧的布带。

16、按上述要求准备后，手术医师和洗手护士的背部仍属有菌部分，在做一些转动幅度较大的手术 时，如人工关节置换术，在无意中有可能背部碰触无菌区。 为此，需由洗手护士帮助将后襟绕前系住。手术部位的准备（一）准备次序病人手术部位的皮肤已在病室中准备。在手术室中，手 术部位的准备工作还包括以下方面。1 .安放病人和手术体位骨科手术常需在术中调整体位，将骨折复位或矫正畸形时， 常需做手力牵引与对抗牵引， 或术中需临时将切口延长。所以在术前要有所估计，尽量一 次安放好，既使病人舒适，又便于进行手术，同时也避免了 污染。2 .绑止血带四肢手术时大都需使用止血带，以保证手术时不出血，手术视野清晰，可缩短手术时间。3

17、 .手术部位的皮肤灭菌骨科手术的无菌要求严格，而且在手术中常需变更体位和施行手法牵引，所以骨科手术 的皮肤灭菌范围较其他外科专科手术更广。4 .铺无菌巾（单）既要求与手术野以外的皮肤严格隔 开，又要求在变更肢体体位时不影响无菌操作以上各步骤对手术的成败极为重要，一般应由第一助手 或术者亲自进行，其次序为：对用全身或区域麻醉的手术， 应先麻醉，然后安放体位，绑上止血带，皮肤灭菌和铺巾 （单）；如为局部麻醉，贝洗行皮肤灭菌，然后铺巾（单），再行麻醉。（二）病人的体位骨科手术主要是四肢和脊柱的手术。根据病变部位和手 术操作的需要，不仅应使病人的体位尽可能舒适和便于进行 手术操作，而且要求允许在手术过

18、程中被动活动手术侧肢 体，而不干扰无菌术。此外，也应注意一般外科手术时的注 意事项。如保持呼吸道通畅，避免胸、腹部受压迫；对耻骨 联合、髂前上棘、骶骨、股骨大转子、腓骨小头等骨突出部 位均应注意保护，以免发生压疮，尤以对有神经障碍者更应 注意（如对腓骨小头保护不够，不仅可压坏皮肤，还可造成 腓总神经损伤）；当病人麻醉后、肌肉已松弛，更应注意防 止牵拉和压迫神经（如手术时上肢固定的位置不正确，将肘 内侧放在手术台边缘，可压迫尺神经，造成尺神经麻痹）。（ 三）绑扎止血带上臂下1/3以下和下肢膝关节以下的手术，要尽量使用 止血带。1 .以用气囊止血带为好，不宜使用橡皮管或橡皮条。2 .在皮肤灭菌前绑

19、扎，但在做手术切口前充气。3 .绑扎部位在上臂上段或大腿上段。4 .止血带和皮肤之间用软纱布垫平顺地衬垫，止血带 外再用绷带包扎。5 .止血带的充气橡皮管和压力表置于肩部或髋部。6 .阻断血流前，须将患肢抬高，用无菌橡皮驱血带从 肢体远端向近端绷扎，驱去肢体内血液。7 .阻断血流的压力，上肢为250300mmHg下肢为350 400mmHg不宜过高，以免压伤软组织。8 .阻断血流时间应在 1h以内，不可过久，以免发生缺 血坏死或神经麻痹。（四）皮肤灭菌四肢手术需由巡回护士协助支托患肢，直至铺巾（单）完毕。对上肢手术，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先将 手、前臂和上臂皮肤灭菌，然后由助手用无菌

20、纱布垫托起前 臂，再作手指皮肤灭菌。对下肢手术，可用手托起足跟部， 或用绷带将踝部悬在输液架上，做足、小腿、大腿部皮肤灭 菌，然后由助手用无菌纱布垫托起小腿，将绷带剪断，再将 踝部皮肤灭菌。灭菌范围与术前皮肤准备基本相同。现将皮 肤灭菌的方法简述如下。1 .用纱布拭子充分浸透 2.5 %3%碘酊，擦手术区皮 肤，等待0.51min后碘酊即自然干燥。避免碘酊流出需要 准备的皮肤范围，以免灼伤。2. 用纱布拭子充分浸透 70%乙醇，擦净皮肤上的碘酊。 如灭菌区很大，需用 23块碘酊、乙醇纱布拭子灭菌。涂 擦碘酊和乙醇时须由手术区向外围顺序涂擦。面部或供皮区 的皮肤灭菌不用碘酊。会阴部手术的皮肤准备

21、需先用肥皂水 擦洗几次，然后用无菌水冲洗擦干， 再用70 %乙醇涂搽即可。 进行皮肤灭菌时，需注意自己的手不可与病人的皮肤或其他 物品碰触。准备好皮肤后，术者须将自己的双手浸泡在乙醇 盆内，用纱布涂擦 23min，以确保灭菌。经椎弓根脊柱内固定术自1959年Boucher采用长螺钉经椎板、椎弓根达椎体 固定腰骶关节取得成功以来，经椎弓根脊柱内固定术已经在 世界范围内广泛地应用。以椎弓根内固定术为基础的各种内 固定器也发展了起来。目前，有“钢板与螺钉系统”，如Steffee系统、Roy-camille 系统以及“杆与螺钉系统”，如 CD CDH TSRH isola、USS Moss Miami

22、 等系统。椎弓根 螺钉可以固定到脊柱的前中后三柱，固定椎间盘和两侧关节 突关节等活动部分。椎弓根内固定技术的优点是通过椎弓根 将螺钉拧入椎体中，从而起到锚固作用。这种锚固强度足以 保证通过短节段内固定装置上的椎弓根钉与纵向连接棒（板）之间的撑开、加压等作用力，提供三围矫正和坚强的 内固定，恢复脊柱的正常排列，同时最大限度地保留了脊柱 的活动节段，这是其他任何非椎弓根内固定技术所不能达到 的。这些内固定方法广泛地应用于治疗脊柱畸形、肿瘤、炎 症、创伤、退行性腰椎病变等各种脊柱疾患，取得了较为理 想的疗效。目前，经椎弓根内固定术已是脊柱外科常用的经 后路固定脊柱的手术方法。经椎弓根内固定手术的关键

23、是掌握好进针点及进针角度，准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体。由于脊柱的解剖复杂，错误的进针可导致严重的并发症，如椎弓根皮质破裂或穿 透、脊髓及神经损伤、深部感染、大血管损伤、硬膜撕裂及 脑脊液漏等。为避免并发症，骨科医师必须对椎弓根的应用 解剖学充分了解。胸椎椎弓根螺钉技术由于胸椎解剖的特点，在胸椎置入椎弓根螺钉的安全性 仍是引起争论和关注的问题，其关键在于安全性。尤其是合 并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形状与大小，椎体的旋转，以 及脊髓的位移均有病理变化，胸椎椎弓根螺钉的误置有可能 造成严重的脊髓损伤。（一）胸椎椎弓根的解剖学参数及相关数据椎弓根投影在椎体上部，高度比宽度大。椎弓根的内侧壁最厚。椎弓

24、根轴的投影点位于关节面外缘内侧、横突中线 的上方。一般来说，从 T1到T12椎弓根内倾程度递减。胸 椎的关节面与颈椎和腰椎明显不同，它的方向更偏于冠状 位，其在胸椎屈曲时起到了重要的固定作用。由于胸椎椎弓 根的直径明显小于腰椎，且横突变异较大；所以胸椎椎弓根 螺钉置入后，穿透皮质或皮质破裂的发生率较高，T10以上 更为严重，对脊髓造成损伤的潜在可能性明显增高。这除与所使用的螺钉直径有关， 与进钉点和方向不当也有关系。T10以上应慎用椎弓根固定，如果使用，最好在计算机导航辅助 下进行。（二）胸椎椎弓根螺钉进钉点的定位胸椎椎弓根螺钉进钉的技术标准尚未确定，以下几种方 法比较常用。1. Margel

25、和Roy-camille 提出以横突中点水平线与上关 节突外缘垂线的交点为进钉点。2. Ebraheim提出T1T2椎弓根中心位于上关节突外缘内 78mm 横突中心上 34mm T3T12位于上关节突外缘内 45mm 横突中心上 58mm3. 自下关节突中点外侧 3mm画一垂线，自横突基底部上 方1/3处画一水平线，两线交点即为进钉点。尽管横突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外标记，但这种 关系在胸椎变化较大，仅有中等程度的可靠性。因此，切除 部分椎板，直视下置入椎弓根螺钉也不失为一种安全的旋 转。（三）胸椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度从T1到T12椎弓根内倾角递减。上胸椎椎弓根螺钉应 与矢状面呈10

26、 20的内倾夹角，中下段胸椎的椎弓根钉 应与矢状面呈 010的内倾夹角。Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺钉应与矢状面呈30 40。内倾夹角，T3T11呈2025, T12呈10,水平面上应与上下终板平行。胸椎椎弓根从起点沿轴线到达椎体前缘的距离为 4042mm螺钉一般选择 3540mm长度。术中应行侧位 X线 检查，以螺钉深度不超过椎体前后径的 80%为宜。（四）胸椎椎弓根螺钉的直径选择一般选用的胸椎椎弓根螺钉直径：T1T5为3.54.0mm,T6T10 为 4.05.0mm， T11 T12 为 5.56.5mm。（五）胸椎椎弓根螺钉技术注意事项在临床应用胸椎椎弓根螺钉技术应注意以下内

27、容。1. 术前周密的检查和计划，包括术前行胸椎椎弓根的CT扫描，以获得相关数据，从而指导术中螺钉的选择、置入方 向及深度等。2. 选用适当大小的螺钉，术中避免使用动力性器械置入 螺钉。对于周围结构不清者，必要时可行部分椎板切除，于 直视下置钉。3. 置入螺钉后进行旋转撑开矫正操作时，要用力均匀，分段施加矫正力，避免椎弓根骨折及螺钉拔出。只要按照上述3点去做，就能较好地保证椎弓根螺钉置 入的安全。腰椎椎弓根螺钉技术（一）腰椎椎弓根螺钉的解剖学参数及相关数据准确测定椎弓根的宽度可决定螺钉的直径，使之不但具 有最大的抗疲劳能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限 内，建议用最大直径的椎弓根螺钉固定，因

28、为螺钉的张力和 它的直径平方成正比，扭力和直径的立方成正比。椎弓根的宽度自L1至L5逐渐增加，但高度却因人而异。自脊柱后方经椎弓根到椎体前缘的距离一般为 4345mm因此，沿椎体矢状轴钻入螺钉的长度在腰椎45mm是适宜的。若向前内倾斜 1015。钻入，则螺钉的深度可 增加5mm椎弓根的内倾角由L1至L5递增。通常从胸椎向腰椎方 向移动椎弓根的倾斜度会逐渐增加，范围从0 10，最大的角度约27 ，位于L5椎体水平。（二）腰椎椎弓根螺钉进钉点的定位经椎弓根内固定手术成败的关键是螺钉能否准确地经椎弓根到达椎体。因此从后路正确地找到椎弓根标志，进而 确定螺钉的入点及进针方向极为重要。目前文献中报道了以

29、下几种定位方法。1. Roy-camille提出以下述2条线的交点为进针点：垂直线为关节突关节的延长线，水平线为横突中轴线。2. Magerl采用的进钉标志为沿固定椎体上关节突外缘 的垂线与横突中轴线交点。3. Krag对Magerl方法进行了改进，进钉点较 Magerl方法更靠外，其水平线为横突上2/3与下1/3的交界线。4. “ AO推荐的腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切 线与横突中轴线的交点，该点位于上关节突与横突基底之间 的交角处。5. Weinstein 建议定位点应避免损伤关节突关节，以免 影响非固定阶段的运动，他推荐的进钉点为上关节突的外下 角，并称其为“上关节突的项部”。6.

30、 单云官的“十字定位法”，L1L4在上关节突的乳突后 缘中点画垂直线，在横突的副突上方画水平线，两线的交点 为进钉点；L5的进钉点则在上关节突的乳突和横突副突之间 最深处的重点。7. 郑祖根等提出腰椎定位点为横突中轴线与上下关节 面纵向连线的交点。8. 陈耀然提出，L1L3椎弓根进钉点以相应椎骨上关节 突外下缘交点之下外1mm处为进钉标志，并推荐在T9T12使用长4cm的螺钉，腰 椎使用4.5cm长的螺钉，对于进针角度则强调矢状位拧入， 与 Roy-camille 所诉一致。9. 人字嵴顶点法，以上关节突基底、横突及椎板外侧缘 的交汇点为进钉点，此交汇点类似于“人”字顶部，故称之 为“人字嵴”

31、。以人字嵴顶点为进钉点。无论采用何种定位方法，术中均用“C”形臂X线机检查椎弓根螺钉位置是否正确。（三）腰椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度椎弓根螺钉进针方向及深度对于正确地拧入螺钉至关 重要，由于各家选择的进钉点不同，所以进钉角度及深度也 不同。Roy-camille 建议螺钉与椎体上下终板平行拧入椎弓 根，螺钉不向内侧成角，与矢状面平行，即“直线朝前”法（straight-ahead ），螺钉进入 50%608的椎体前后径的深 度。Magerl提出螺钉与椎体终板平行，螺钉与矢状面呈15的夹角，向内倾斜经椎弓根进钉至椎体前皮质下。Krag则提出方向朝内上，上界以不穿破上终板为限。“ AO推荐在腰椎

32、联合部，螺钉应向中线倾斜 5, L2L5则倾斜10 15 。 单云官提出进钉向内侧倾斜2 5 （ L1L4）; L5则向内倾斜15，进钉深度为4050mm以上资料可以看出，不管哪 一种定位方法，均以横突和关节突为定位标志，大多数以横 突中轴线与关节突垂线的交点作为定位点。当很土变异、畸 形、骨折或缺如时会造成定位标志丧失。关节突关节增生、 内聚或关节突骨折和畸形也会使纵线标志难以确认，这种情 况下会造成定位困难，椎弓根螺钉进钉困难、失败，甚至引 起各种各样的并发症。通常情况下，在 L1L3，椎弓根螺钉应与矢状面呈510的内倾夹角；在L4L5,椎弓根螺钉应与矢状面呈 10 15的内倾夹角。在 L

33、1L4，椎弓根螺钉应与水平面平行， 即垂直脊柱重心线方向；由于 L5椎体本身是倾斜的，进入 方向应向下与水平面呈 10夹角。腰椎椎弓根螺钉的进钉深 度一般情况下为4045mm行X线侧位检查，以定位针深度 不超过椎体前后径的 80%为宜。（四）腰椎椎弓根螺钉的直径选择最常选用的螺钉直径为 6.5mm如果有条件，应根据测 量相应椎弓根 CT横断面的最窄直径，所选择的椎弓根螺钉 应小于此直径。骶椎椎弓根螺钉技术（一）骶椎椎弓根的相关数据骶骨椎弓根和骶骨翼处的骨量相对较少，因为骶骨为片 状骨，骶骨椎弓根螺钉可以从标准的前内侧放心拧入骶骨体 或骨岬部，或者从前外方进入骶骨翼。对于任何外侧骶骨螺 钉的放置

34、，最重要的是注意防止发生医源性损伤神经血管结 构。S1椎弓根高度的平均值：左侧为(2.26 0.27)cm应 用的螺钉直径达 0.7cm，螺钉不宜穿出椎弓根的上、下缘。骶骨前方的神经血管和脏器解剖的特点决定S1螺钉放置时最大的危险可能是损伤腰骶神经干、髂内静脉和骶髂关节，S1螺钉放置的区域以前内侧最为安全。除非特殊情况，一般不进行S2节段的固定。(二) 骶椎椎弓根螺钉进钉点的定位对于S1由于解剖上的变异，螺钉可以从不同的点、不 同的方向进入，主要取决于器械和骨骼的质量。在骶椎上不 同的位置骨密度有着较大的差异，软骨下骨最硬，而骶骨侧 块相当疏松，有时甚至是空的。目前，文献中有诸多后路确定骶骨螺

35、钉进钉点的方法。Edwards以L5-S1关节突的下缘作为进钉点；Guger将S1上关节突的外下缘作为进钉点；Louis则以L5、S1关节和第1骶后孔的外缘作为进钉点；Stefee提出进钉点在 S1上关节突的下缘。国内有学者提出S1的进钉点在冠状位为 S1上关节突下缘水平线与上关节突外侧缘的交点，而斜位和矢状位 进钉点为关节面下缘水平线与关节外侧缘外13mnm勺垂线交点。亦有学者应用“ 5点”和“ 7点”法，S1上关节突恒定存在，将其关节面视为表盘，分为12点，7点作为左侧S1进钉点，5点作为右侧S1进钉点。（三）骶椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度由于进钉点的选择不同，造成进钉的角度、深度也不相

36、同。Edwards提出进钉要求在水平面上应指向L5棘突的方向，而在矢状面没有提及角度；Guyer则提出向内侧成 25 ;Louis则提出向外侧呈 35 45。，钉端指向骶髂关节； Stefee提出在横断面和矢状面的角度均为0。5点和7点进钉方法提出钉尾与正中矢状面呈0或向内侧偏斜10时，即内偏角度在 0 10时，应在矢状面 上与骶骨上面平行。这种进钉方法，骶骨螺钉既可以与上位 螺钉方向保持一致，又可以使钉尾在适当位置，横断面及X线片可以看出，此种进钉不进入骶管，还可以避开髂后上棘 的阻挡，也符合生物力学要求。骶骨螺钉钉尾与上位的L4、L5螺钉的方向相差甚远，上下位螺钉顺应性差，导致钢板的安放特

37、别困难，甚至失败。同样钉端在矢状面上过于向尾侧倾斜，则出现骶骨钉尾与上 位L5螺钉钉尾相距太远甚至接触，同样导致安放钢板困难， 但如果在矢状面上螺钉向头侧倾斜，除螺钉有可能进入 L5-S1椎间盘外，还不符合生物力学要求，因为这样的置钉 位置使骶骨钉处于一种剪切应力状态。所以在选择进钉角度时既要考虑到暴露方便，螺钉置入方便，骶骨进钉不进入骶 管，不损伤骶前结构及生物力学要求外，还要兼顾到与上位 螺钉钉尾方向保持一致，并尽可能在一条直线上，以便安放 钢板等连续系统。文献中骶骨螺钉进钉点及角度不同，所推荐的深度亦不 相同，螺钉长度不宜超过 40mm由于种族、性别、年龄、个 体差异等因素，使这些数据均

38、有不同程度的偏差。应根据CT片所测数据决定进钉深度，此深度是自5点和7点至前侧骶骨骨皮质的长度，当进钉有010内偏时，深度为3040mm 即可。故建议对拟行骶骨螺钉内固定的病理，可加扫相当于 5点和7点水平与骶骨上面平行的横断面图像，以便选择适 当长度的螺钉并模拟进钉角度。一般情况下，置入角度为内倾25。或者在骶骨翼外侧成 角35。俯卧位时向头侧偏斜 25 30，瞄向骶骨岬，进 入软骨下骨。一般情况下为 3035mm深度。（四）骶椎椎弓根螺钉的直径选择最常选用的螺钉直径为 6.57.0mm。椎弓根螺钉置入手术操作步骤椎弓根内固定系统中，椎弓根螺钉直径由4.5 7.0mm。椎弓根螺钉长度多变，大

39、部分由30mm开始，以5mm递增 故术前应根据病情及各系统的特点来选择椎弓根系统。手术操作步骤如下。1. 确定进钉点。2. 预备螺钉钉道（1）去除骨皮质：使用磨钻、咬骨钳或直接用开路椎穿 透进钉点处皮质。（2）钻孔：用有刻度椎弓根钻子按上述标准角度和深度逐渐钻入椎弓根及椎体的骨松质中。在钻入进程中，医师应 有明显的穿过骨松质的手感。如果手感受阻，则应考虑进钉 点和进钉角度是否正确；如果在插入过程中连续感觉受阻或 感觉骨密度发生明显变化，则应使用X线来确定钻子是否穿破椎弓根外壁。（3）探查钉道：钝头探针通过椎弓根钉进入椎体，探针在探查钉道周围骨壁时应有明显的骨松质感，骨壁应保持完 整。如果在探查

40、过程中感觉受阻或骨壁连续性发生变化，则 应考虑进钉点角度是否合适，应使用X线来确定探针是否在椎弓根内。（4） 定位：在完成的钻孔内放入金属定位针，在X线机 下定位，根据X线图像做相应的调整，直至满意为止。3. 螺钉的置入：根据螺钉孔的分布情况和术中矫形的需 要来选择合适的螺钉。使用螺钉起子将合适的螺钉旋入已经准备好的螺钉钉道脊柱融合术早在1911年Hibbs和Albee分别创立了 2种脊柱后结构融合术。Hibbs法更符合临床实际需要，而Albee法则较少应用。一、Hibbs脊柱融合术Hibbs法主要融合病变节段的椎板和关节突关节。经过 80多年的演变，Hibbs法植骨法已经被作了许多改良，并在

41、 植骨融合的同时联用各种不同内固定方法用于治疗各种脊 柱疾患。近20年来，腰坠融合术有了很大发展，广泛应用 于脊柱畸形、损伤和退行性疾患以及腰椎骨肿瘤等，植骨的 来源更加丰富，其治疗效果也大为提高。手术病人应气管插管，全身麻醉或连续硬膜外麻醉。取 仰卧位，腹部悬空。具体操作步骤如下。1. 切口以病变部位棘突为中心，作腰部后正中切口。 其长度依手术需要而定。2. 显露 做背部正中切口，沿棘突切口皮肤、皮下组织， 切开腰背筋膜及棘上韧带。从棘突尖部切开棘上韧带。用椎 板剥离器从棘突的一侧骨膜下分离骶棘肌，显露椎板的背 面。用纱布压迫止血。全长切开棘间韧带，使上下棘突间显 露。向两侧剥离显露外侧的小

42、关节突及椎板和黄韧带的凹陷 部，用刮匙刮除位于凹陷内的脂肪垫，彻底清除棘突上的韧 带组织。3. 植骨取下棘突，劈开。此后用解剖刀将小关节突的 关节囊切除。显露上、下关节突，保留椎板间的黄韧带以保 护其下的硬膜。找出上、下关节突之关节间隙，用骨凿凿除 下关节突，刮去关节软骨再从所取下的棘突骨松质片中，取 一块填于关节突间隙。然后用弯凿从棘突根部、椎板及关节 突的骨皮质部凿起小骨片，翻向一侧并相互重叠，达到原位 植骨作用。取自体髂骨骨条植于椎板间、 棘突间和关节突间 植骨必须保证骨量充足，以利脊柱融合的成功。缝合棘上韧 带、皮下组织及皮肤。二、改良Hibbs融合术按Hibbs脊柱融合术的同样顺秀显

43、露棘突、椎板及关节 突。用咬骨钳咬除一薄层骨皮质，显露骨松质。将下关节突 凿除再咬除关节软骨。斜行咬除棘突，作成植骨床。将棘突并自体髂骨作成骨条置于椎板和关节突间。手术完毕后，应伤口闭时引流2448h。术后依据融合部位、病人年龄和有无内固定，决定下床活动时间。颈椎骨折【概述】 有头部外伤痕迹者，应注意是否有颈椎损伤 的可能。【颈椎骨折分类】1. 按损伤节段(1) 寰枢椎骨折脱位(2) 寰椎爆裂性骨折(Jefferson 骨折)(3) 枢椎齿状突骨折及伸展型骨折(Hangman骨折)(4) C3C7椎体骨折2. 按损伤部位(1) 单纯椎体压缩骨折(2) 椎体压缩骨折合并附件骨折、脱位(3) 一侧

44、或两侧小关节交锁导致颈椎脱位(4) 无骨折脱位的颈脊髓损伤(挥鞭伤)3. 按稳定程度(1) 稳定性颈椎损伤1/3，1) 单纯椎体楔形压缩骨折，椎体前缘压缩不超过 后纵韧带无损伤。2) 椎体前缘撕脱骨折3）单纯椎板骨折4）单纯棘突骨折5）无移位的侧块骨折6）单纯横突骨折（2）不稳定性颈椎损伤1）颈椎屈曲压缩型骨折2）泪滴样骨折3）颈椎前脱位4）颈椎爆裂骨折5）颈椎后脱位【临床表现】颈椎损伤后，头颈枕部疼痛，活动受限，损伤部位有压痛。脊髓休克表现：损伤平面以下感觉消失， 胸式呼吸消失；四肢迟缓性瘫痪，生理反射消失。肢体感觉运动障碍：上颈髓（C1C4）:累及呼吸中枢，导致呼吸麻痹，同时因 膈肌瘫痪造

45、成呼吸困难。不同程度的四肢痉挛性瘫痪。可伴 有心血管症状。中颈髓（C5C7）:累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫 痪；上肢迟缓性瘫痪。下颈髓（C8T1）:累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫 痪；上肢可见爪形手。【诊断】根据严重外伤史，临床表现和X线检查可以明确诊断X线正侧位片不仅可以显示骨折，并能判断骨折的类型和移位情况，必要时应行脊髓造影、CT或MRI,以明确骨折、 椎间盘突出及脊髓损伤。注意评估患者的生命体征和脊髓损 伤情况。【治疗】1. 现场急救2. 支持治疗 首先对患者的生命体征进行评估，积极抢 救患者生命。呼吸困难者，要保持呼吸道的通畅，甚至机械 通气。待病情稳定后再处理脊柱骨折。3

46、. 保守治疗稳定性颈椎骨折脱位、压缩或移位较轻者，可行保守治疗。常用方法包括：卧床休息、枕颌带卧位 牵引复位、颅骨牵引、Halo头胸固定架牵引等。除去牵引后， 改用头颈胸石膏或支具固定。4. 手术治疗 手术治疗的目的是通过脊髓和神经根减 压、骨折和脱位的复位以及早期的固定，使颈椎的正常生理 序列和稳定性得到恢复。手术方法较多，应根据外伤的类型 和脊髓神经根受压的具体情况加以选择。内固定的指针是：各种不稳定的颈椎外伤。按照手术入 路可将内固定分为前方内固定和后方内固定两类。前者用于 脊髓和神经根前方受压，行前方减压和植骨后。胸椎及腰椎骨折脱位胸椎及腰椎骨折脱位的损伤机制和分类与C3C7骨折相似。

47、最常见的是屈曲型损伤，其中以胸腰段交界处的楔形压 缩骨折多见。以骨折脱位最为严重，常伴有脊髓的损伤。稳 定的骨折可保守治疗，不稳定及有脊髓损伤的患者需要手术 治疗。【胸腰椎骨折分类】1. 压缩骨折(1) 仅前柱被破坏。(2) X线：椎体前方楔形变，后缘皮质骨完整，椎体后 缘高度正常，相邻椎体无脱位。可有后凸畸形。(3) CT显示骨性椎管结构正常。2. 爆裂骨折(1) 中柱破坏。椎体后缘骨片容易向后方突入椎管压迫 脊髓。(2) X线：正位片：椎弓根间距增宽，可有椎板骨折， 上关节突外展。侧位片：椎体后壁骨折，椎体后缘高度降低，一侧或双侧终板骨折，骨片进入椎管(3) CT显示椎管的环形结构破坏，有

48、骨片突入椎管内。3. 安全带骨折(1) 后柱及中柱受到牵张暴力而前柱作为暴力的支撑轴 相对完整。(2) X线：横突和椎弓板水平骨折。椎体后间隙增宽。(3) CT平扫多无阳性发现，矢状位重建有意义。4. 骨折脱位(1) 指压缩、牵张、旋转、剪切等暴力复合作用导致的 三柱骨折。(2) X线：正侧位片均可见半脱位或全脱位征象；常伴 有多发横突、肋骨、关节突、椎弓板骨折。(3) CT可有助于诊断。【临床表现】1. 外伤史、局部疼痛、活动受限。2. 合并脊髓损伤时可有损伤平面以下的运动、感觉、反 射及括约肌和自主神经功能受到损害。由于腹膜后血肿对自主神经的刺激，肠 蠕动减弱，常出现腹胀、腹痛等症状，有时

49、需与腹腔脏器损 伤相鉴别。【诊断】1. 体格检查，同时特别注意神经系统的全面检查，记录 截瘫平面及其变化。2. X线检查对早期诊断很重要。3. X线检查无法明确诊断时，可进行CT、MRI等检查。4. 有条件时可进行肌电图检查 （SEP和MEP。【治疗】 治疗原则是：早期治疗；复位、减压、固定，避免二次损伤；积极治疗脊髓损伤、预防及治疗并发症；注意功能恢复。1. 不伴有脊髓损伤的稳定性骨折睡硬板床；腰背部垫高以使骨折复位；根据病情可佩戴腰部支具。2. 不稳定性骨折合并不全性脊髓损伤对合并脊髓损伤的患者，进行初步查体后即应该开始药物治疗，以减轻脊髓 水肿，减少神经破坏。药物治疗包括脱水机和激素（甲

50、泼尼龙冲剂治疗），请参考后文。手术治疗的时间选择：1. 脊柱骨折合并不全性脊髓损伤者，如果患者一般情况可以耐受手术，应尽早在伤后68小时内手术，超过8小时也可考虑手术治疗， 以便早期解除脊髓受压。2. 3周以上的陈旧骨折，如果存在不全性脊髓损伤或脊柱不稳定，也可手术 治疗。手术中应注意：彻底的椎管减压；稳定坚强的内固定； 良好的植骨脊柱融合。内固定器械类型较多，目前多使用经 椎弓板固定器械等，可视损伤情况和医疗条件加以选择。术 后可佩戴支具保护。颈椎病【概述】颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变 累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并出现相应临床表现者为颈椎病。【分类】

51、根据不同组织结构受累而出现的不同临床表 现，将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、 食道压迫型及混合型。【诊断】1. 诊断原则 临床表现与影像学所见符合，可以确诊； 具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意 除外其他疾患后方可诊断颈椎病；仅有影像学异常，而无 颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。2. 各型颈椎病诊断原则除上述原则外，各型颈椎病的诊断依据分别为：（1）神经根型：具有典型的根性症状 （麻木、疼痛），且范 围与颈脊神经所支配的区域相一致；影像学所见与临床表现 相符合；痛点封闭无显效（诊断明确者可不做此试验）；除外 颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘

52、管 综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等）所致以上肢疼痛为主的疾患。(2) 脊髓型：临床上出现颈脊髓损害的表现；X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄；影像学证实存在脊髓压迫；除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发 性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。(3) 椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕；旋颈试 验阳性；X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；多 伴有交感症状；除外眼源性、耳源性眩晕；除外颈动脉口段(进入颈、横突孔以前的椎动脉段 )受压所引起的基底动脉供 血不足；手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。(4) 交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过

53、速、心前区疼痛等一系列症状，X线片显示失稳或退行性改变，椎动脉造影阴性。(5) 食管压迫型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞 咽困难(经食管钡剂检查证实)等。(6) 混合型：可根据上诉各型诊断要点进行。【鉴别诊断】 鉴别诊断需要注意以下问题：急性颈椎间盘突出症、发育性颈椎管狭窄症、颈椎后纵 韧带骨化症，应与颈椎病区分而列为独立的临床疾病。急性颈椎间盘突出症是指有轻重不等的颈部外伤史，影 像学检查证实有椎间盘破裂或突出而无颈椎骨折或脱位，并有相应临床症状者椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值W0.75为发育性颈椎管狭窄，出现相应的脊髓受累症状者为发育性颈椎管狭窄 症。发育性颈椎管狭窄症可能是颈椎病

54、的发病基础。在确立 诊断时椎管狭窄及椎间关节退行性改变这两个因素都应予 以注意。当影像学检查证实有椎间盘退行性改变存在时，应 同时列出“颈椎病”的诊断。颈椎不稳症是颈椎椎间关节减退过程中的一种病理现 象，是椎间盘退行性改变的继发改变，也是颈椎病的范畴。【治疗】手术治疗(1) 手术适应症：颈椎病手术比较复杂，有一定风险，因 此手术指征应严格掌握；颈椎病手术治疗主要达到减压与重 建稳定的目的，对于脊髓本身不可逆转的病变无治疗意义； 在选择手术治疗时应考虑患者的职业、年龄、患者机体状况 对手术的耐受性，以及患者对手术的态度；颈椎病的病理机 制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术 方式。

55、各型的手术适应症分别如下：1) 神经根型：原则上采取非手术治疗。手术适应症：正 规而系统的非手术治疗 36个月以上无效，或非手术治疗虽 然有效但反复发作，而且症状比较严重，影响正常生活或工 作者；由于神经根病变导致所支配的肌肉进行性萎缩者；有 明显的神经根刺激症状、急性剧烈疼痛、影响睡眠与正常生活者2）脊髓型：原则上脊髓型颈椎病一经确诊、又无手术禁 忌症，应手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者，可以采取 适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或加重则手术治疗。3）椎动脉型：具有下列情况者可考虑手术：颈性眩晕有猝倒史，经非手术治疗无效者；颈选择性椎动脉造影或DSA证实者。4）交感神经型：症状严重影响患

56、者生活，经非手术治疗 无效且证实为节段性不稳或椎间盘膨出者可考虑手术。5）食管压迫型：如因骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难， 经非手术疗法无效者，应将骨赘切除。（2）手术方式：目前颈椎病的手术治疗主要是前路、后路 两大类术式。前路手术的目的是：彻底减压；稳定颈椎。其手术 指征为：无椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病；其他各型颈 椎病经系统非手术治疗后疗效不巩固或无效者（含节段性不稳定）。手术方式主要是椎间盘切除加椎体间植骨，另外还 有椎体次全切除加相邻椎间盘切除加大块植骨。手术切除范 围可根据：神经根损害的节段； CTM MRI显示有椎间盘 突出的节段来决定。植骨方式很多，可根据具体情况选择。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫，同时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。后路手术的范围应根据：椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值V神经系统损害节段；脊髓前后方受压的节段;0.75的节段； CT CTMMRI所示脊髓受压的节段来确定。颈椎管狭窄症【概述】在发育性颈椎管狭窄的基础上，继发退行