浅析医源性胆管损伤

1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减浅析医源性胆管损伤（作者：单位：邮编：）【摘要】 医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury , IBDI） 是指腹部手术时由于意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆管手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修 补术、肝切除术时也可发生。因此，我们应了解医源性胆管损伤的原 因，熟悉医源性胆管损伤的处理。【关键词】 胆管损伤;腹腔镜手术；医源性疾病医源性胆管损伤（IBDI）系指医生在行上腹部手术时因操作不慎而造 成的肝外胆管的损伤。不包括继发于胆管手术后胆管周围的感染、炎 症反应、闭塞性胆管炎而引起的胆管狭窄。胆

2、管损伤后首次处理不当， 可发生一系列严重并发症，如胆管狭窄、胆管炎反复发作，最后形成 胆汁性肝硬化和门静脉高压症1。综述国内外有关医源性胆管损伤的病因与治疗的文献，结果显示医源性胆管损伤主要发生于胆囊切除术，医源性胆管损伤的80%以上发生在胆囊切除术2。国外文献报道胆囊切除术出现严重胆管损 伤的发生率为 0.3%0.55%3，尤其是随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy , LC)的广泛开展，有关胆管损伤的 报道或文章也逐渐增多。其发生率一般在0.1%0.5%4。有文献报 道胆囊切除术出现严重胆管损伤的发生率为1% ,病死率是0.1%5。而LC造成胆管损

3、伤所带来复杂性和严重性给患者造成极大痛苦，被 认为是导致IBDI增加的重要原因 。因此加强主观认识，提高对胆 管损伤的预防，充分掌握胆管损伤后的治疗方法，早期发现和及时进 行行之有效的处理是降低胆管损伤，减轻危害的关键。1医源性胆管损伤的原因医源性胆管损伤主要发生于胆囊切除术、胆总管探查术、胃大 部切除术等上腹部手术。Gronroos等7发现，在腹腔镜手术(LC)的 胆管损伤中，轻度损伤，男女性别间差异无统计学意义；严重损伤，女性危险度系数明显高于男性。1.1主观因素 胆囊切除术无论你采用何种术式都有损伤胆管 的可能，有资料显示，与胆囊切除术有关的胆管损伤占94%8，而术者对胆囊切除术潜在危险

4、重视不足，术中疏忽大意，一味求快速， 要求美观做小切口等人为因素也是造成胆管损伤的重要原因9。其次，年轻医师缺乏必要的胆囊手术技能和处理外科意外的能力，对胆囊三角解剖不清，尤其是出血等情况下慌乱钳夹导致胆管损伤10。但是也有报道统计，胆管损伤往往发生于“容易”的手术，手术医生年 资在15年以上，胆囊离体时间在30 min以内的多见11。因此，必 须重视胆囊切除术，尽量避免主观人为因素造成的胆管损伤。1.2解剖因素 胆囊管通常自胆囊颈起始，在肝十二指肠韧带内向后、向下、向左，通常以锐角与肝总管汇合形成胆总管，但其变异 多12。肝外胆管及胆囊出现明显变异者约占10%15%13，最常见的几种情况为：

5、胆囊管极短或缺如；右肝管干缺如、两根右肝管和胆 囊管平行引流右肝叶等。异常胆囊管开口，有的与胆管融合伴行或并 行旋绕胆管，开口于其外侧、后侧或左侧，或开口于右肝管。胆囊动 脉、肝固有动脉横跨、绕行等14。胆管损伤是胆囊切除术特别是腹 腔镜下胆囊切除术（LC）最常见和最严重的并发症。而副肝管损伤是胆 管损伤的主要组成部分。在美国4 292所医院77 604例病例中，迷 走胆管的出现率为10.46%;国内报道LC胆管损伤发生率为0.32%熟 知肝外胆管系统的正常解剖及其变异，可以有效地预防和减少临床上 胆管损伤的几率15。1.3病理因素 有些特殊病理变化常常导致胆管损伤，如硬化萎 缩性胆囊炎，胆囊

6、结石嵌顿合并胆囊坏疽，急性化脓性胆囊炎合并肝 硬化门静脉高压症等常伴有肝门部 Calots三角区组织广泛炎性水 肿，组织脆性增加，纤维黏连，使 Calots三角消失。由于胆囊与胆 总管、胃十二指肠在肝门部黏连严重，解剖结构不清，极易在解剖胆 囊三角时发生胆管损伤，在这种情况下不要轻易钳夹、结扎、切断任 何自肝门走向十二指肠方向的条索状组织。切忌在肝门和肝十二指肠韧带处盲目分离、钳夹和大块缝扎止血。1.4其他原因亦报道，麻醉不佳、患者肥胖等也可造成医源性 胆管损伤16。2胆管损伤的分类目前国内尚无统一的标准。目前刘允怡等17提出简单的分类： (1)胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏；(2)胆总

7、管或肝总管部分损伤包括有或没有胆管组织缺损；(3)胆总管或肝总管切断包括有或 没有胆管组织缺损；(4)右/左肝管或肝内胆管损伤部分损伤、切断，包 括有或没有胆管组织缺损；(5)胆管损伤合并肝血管损伤。按损伤的性 质又可分为钳夹伤、电灼伤、裂伤、横断伤、缺损伤。3胆管损伤的治疗胆管损伤的治疗对IBDI的患者一经诊断，治疗上既要早，又 要适当。要因人而异、因伤而异。需要既重视详细了解、分析损伤及 首次手术以及每一次再手术的实情资料和以往每次手术带来的影响， 又善于确诊、定位、临床分型、把握好手术适应证和手术时机，据情 实施适宜的手术方式和精于围术期处理的团队和它具有的技术实力 为后盾18。3.1术

8、中的处理 如果能在术中及时发觉并修复损伤胆管无疑 是最理想的，这也是影响胆管损伤治疗后预后好坏的关键所在。因此,任何医源性胆管损伤，如能在术中及时发现，并施行正确处理，其成 功率高，避免了再次手术的困难、危险和被动。但应注意的是，胆管 损伤后继发胆管狭窄的发生率很高，与首次手术修复技术的关系尤为 密切。但仍旧有多数患者胆管损伤后未能在术中及时发现。究其原因 主要有：损伤的常常是正常的胆管，管径细，可能仅为针眼漏，管壁 薄;加上麻醉和手术的影响，胆汁分泌暂时减少或停止，使得一些位 置较隐蔽的小的胆管损伤不易被发现；有时胆管被横断钳夹或大块缝扎，当时没有胆汁漏，术中也难以发现，因此关腹前一定要严格

9、清理 手术野，用干纱布在各个可能损伤部位压迫35 min，观察有无黄染，以了解有无胆汁渗漏；对怀疑胆管损伤还可以仔细解剖肝外胆管 的走行及毗邻关系，明确肝外胆管有无损伤；行术中胆管造影也可以帮助明确诊断19，术中胆管造影判断有无胆管损伤是经常采用的辅 助手段，但因其假阴性率较高，因此不应过分依赖。有时穿孔并不是 直接切开所致，而是随后的取石操作粗暴所致20，术中发现胆管损 伤时，首先应检查胆管损伤的部位、性质、损伤程度，根据具体情况 选择不同的手术方式。3.1.1胆管部分性损伤 胆管损伤如果为单纯缝扎在术中发现 则拆开缝线即可，如果术中发现胆管微小损伤（小破孔）可用3-05-0 缝线间断缝合修

10、补，修补后无胆管明显变窄可不用T管支撑引流。（1）如有明显变窄则须另行胆管开口T管支撑引流21，同时妥善放置腹腔引流。（2）对于电灼伤明显的不宜做单纯的缝合修复，宜做修 复加T管内支撑引流防止术后胆管狭窄。（3）术中发现胆管的损伤较 大（58 mm）可以局部用3-0可吸收线缝合修补同时另开口放置 T管 内支撑引流，粗细适宜并保留36个月22。也可利用自身带血管蒂的组织如胃壁、空肠壁、胆囊壁或肝圆韧带等修补胆管缺损处，保 留和利用Oddis括约肌的抗反流的功能。3.1.2胆管横断伤 如果胆管部分或完全横断，应考虑在胆管无 张力情况下原位缝合。这种情况下患者胆管常细。阵平等 23报道， 为了避免手

11、术后胆管狭窄，应用 3-0的丝线间断单层胆管对端吻合，要求胆管黏膜对合良好，避免胆管内翻。应先切开十二指肠侧腹膜， 游离胰头、十二指肠，上下端胆管稍加游离以减少吻合张力，在胆管 无张力下吻合是手术成功的关键。并选择合适的T管支撑引流。对于 LC造成胆管横断，胆管壁全周电灼伤并坏死的。吴硕东24认为，一旦发现胆管损伤原则上应尽早开腹，如果胆管创缘水肿轻，局部炎症不重，修复也有可能，但多数相反。故他主张于上端胆管置一根引 流管或在损伤状况好转，体力恢复后再行胆肠吻合术，其间可采取抬 高或间断夹闭胆汁引流管促使近端胆管扩张的方法，适当增加胆汁排泄的阻力使之扩张。但是对于高位的胆管横断损伤，有学者提出

12、采用 肝管空肠Roux-en-Y吻合，其再手术率19%(84/452)，较其他修复 方式低，忌用十二指肠，由于十二指肠经常有逆蠕动，肠内容的反流， 会导致吻合口闭塞及造成硬化性胆管炎的发生；胆肠吻合也要做好同步缝合。对于术后发现的胆管损伤，多数学者认为以胆肠Roux- Y吻合为宜，损伤时间48 h的可行一期Roux-Y吻合，超过48 h则据 术中探查的情况而定，胆管局部情况较好，炎症反应轻者，应可行胆 肠Roux-Y吻合，另外吻合方法上也有技术要求，包括吻合口径的裁 剪，注意黏膜对黏膜缝合，吻合口周围的血运情况，缝合的疏密等都 是非常重要的环节，否则会影响胆管损伤的治疗效果 2527。有学 者

13、为避免吻合口狭窄和吻合口漏，发明和使用一种新型的吻合器械-无缝线磁性胆肠吻合支架，这种方法是利用内镜技术先行经皮肝穿将 一块磁铁置于胆管狭窄段上方，再用十二指肠镜将另一块磁铁置于狭 窄段下方，两块磁铁相吸，挤压狭窄吻合口，最后形成新的扩张的吻合口 28 , 29。3.1.3胆管壁大块缺损 如果造成的胆管壁缺损较长，直接吻合 困难，可采用带蒂脐静瓣修复术30，如果胆管壁损伤较严重，无法 直接缝合修补，有专家采用牛心包补片或自体静脉补片修补缺损，也有应用胆囊管残端或带蒂空肠瓣修补缺损的报道，但管腔内一定要放支撑管。3.2术后发现胆管损伤的处理术前根据病史，密切观察临床表 现，体征的变化以及常规胆漏

14、的实验检查多能及早诊断31。但是徐德征等32报道医源性胆管损伤术后发现率高达 84%，凡术后出现下 列情况者，首先考虑IBDI:术后出现引流口大量持续流出胆汁及 24 h 内出现梗阻性黄疸进行性加重；或胆汁引流不畅出现胆汁性腹膜炎， 穿刺下腹部有胆汁抽出；肝下大量积液等，需尽早在相关影像学检查 协助下做出诊断。因此，对不能在术中及时处理的，也要争取在术后 早期(48 h)处理，以减少术后胆管狭窄的发生率。如果炎症不重，可 选用胆肠吻合术，放置 T管支撑应延长至1年。对术后出现梗阻性 黄疸，无胆汁性腹膜炎、无反复发作胆管炎、且无明显肝功能损害的 胆管损伤者，可暂不急于剖腹探查。反复行超声、CT、

15、MRI或MRCP 胆管水成像证实近端胆管残端已明显扩张，再行重建胆管手术为宜。 近来随着腹腔镜、鼻胆管引流术，ERCP等诊疗技术的应用，胆管损伤所致的胆管梗阻、狭窄、胆漏等均能准确发现。方驰华等33报道，ERCP联合MRCP对LC术后胆管损伤有很高的诊断价值，损 伤部位显示率100%，且对狭窄、胆漏等有一定治疗作用。而对术后37天才发现的胆管损伤应结合具体情况具体对待，对病情较重者，术者若把握不大，胆管炎症水肿重时不应勉强修复，可以局部修补、 冲洗、引流为主，待1个月后行二期手术34。对于电凝致部分胆管 壁损伤，由于组织坏死范围较大，并常为迟发性反应，所以不宜仅单 纯修复缝合胆管壁，应纵行切开

16、胆管壁并放置T管支撑引流。否则将 会引起组织水肿和愈合不良而导致胆管梗阻、胆漏和胆管狭窄。大多数因胆囊切除术引起的胆管损伤的患者可以通过重建胆管治疗，然而少部分患者需要进行肝切除或者是肝脏移植。Thomson等35回顾分 析119例患者资料后发现，胆管损伤后的肝萎缩或者败血症可以进 行肝切除治疗，有时一些继发性胆原性肝硬化患者需要进行肝移植治 疗。但是对于由医源性胆管损伤引起的早期肝功能衰竭的救治成功率 很低。4讨论导致胆管损伤的因素有很多36，34%49%的普外科医师曾 有12例胆管损伤的记录37，正如刘永雄38总结的:我们要千方 百计把预防措施落实在IBDI发生之前；IBDI 旦发生，把及

17、时的处 理完成在并发症发生之前；在并发症发生后，把合理的再手术完成在 损伤性胆管狭窄形成之前；在胆管狭窄形成后，把确定性处理完成在 患者发生不可逆的肝脏损害之前。这就要求：减少胆管损伤的发生，关键在于预防：首先要求术者，必须熟悉解剖和各种变异，不轻易结 扎和切断尚未辨认清楚的胆管和血管；遵循国内学者总结的三字原则“辨切-辨”39;其次务必以高度的责任心对待每例胆囊切除术；充分 重视每例胆囊切除术，充分认识其潜在危险性，熟悉胆管系统的解剖 结构及其变异情况，严格掌握胆囊切除术及LC的指征。术后应严密 观察，若发现可能有医源性胆管或十二指肠损伤，应根据损伤的时间、 部位、程度选择合理的治疗方案40

18、，全面分析患者全身和局部情况 后，结合术者经验，设计术式，选择恰当的时机实施手术。应力争成 功，否则，将一次比一次困难，并最终导致严重后果。【参考文献】1李树吉.医源性胆管损伤的预防与治疗中国普通外科杂志，2005，14(8):608-610.2 Quintero GA，Pationo JDF.Surgical management of benign strictures of biliarytract.World J Surg ，2001，25:1245-1250.3 Ahrendt SA， Pitt HA.Surgical therapy of introgenic Lesions of

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