《酸碱平衡》ppt课件

1、酸 碱 平 衡时间：1小时40分钟 昆医附一院昆医附一院 麻醉科麻醉科 吴洪翔吴洪翔.2 授课目录：授课目录：1. 根底知识的复习根底知识的复习2. 调理酸碱平衡的方式调理酸碱平衡的方式3. 血气报告的实例阅读血气报告的实例阅读4. 酸碱平衡与电解质平衡的关系酸碱平衡与电解质平衡的关系 .一、根底知识的复习一、根底知识的复习 1. 酸碱的定义酸碱的定义: 酸：能释放酸：能释放 H+ 的物质。的物质。 碱：可接受碱：可接受 H+ 的物质。的物质。.32. 细胞新陈代谢产生两类酸：细胞新陈代谢产生两类酸： 肺调理肺调理 呼吸酸：呼吸酸：H2CO3 = H2O + CO2 代谢酸：乳酸、硫酸、磷酸等

2、。代谢酸：乳酸、硫酸、磷酸等。 肾调理肾调理.43.双双H Henderson-Hasselbalch 公式：公式： PH = PK + log 又称肺又称肺-肾肾 公式。公式。HCO3 -a PaCO2.5 公式公式 PH=PK+log 各符号的意义：各符号的意义： PH：溶液中：溶液中H+离子的负对数。离子的负对数。 PK： 溶液中的溶质有溶液中的溶质有50%处于电离形状时，处于电离形状时， 溶液的溶液的PH值血液值血液 PK 值为值为6.1。 a：CO2 在水中的溶解系数在水中的溶解系数0.03。 HCO3 ： 正常值：正常值：24 mmol/LPa CO2 ： 正常值：正常值：40 m

3、mHga PaCO2HCO3 -.6将上述数字代入公式：将上述数字代入公式： PH = 6.1+log PH = 6.1+log PH = 6.1+ log 20 PH = 6.1+1.3 PH = 7.4240.0340241.2.7 无论HCO3或 PaCO2如何变化，只需二者的比值坚持20/1不变，PH值将一直是7.4。这就是为什么当有代谢性酸中毒并呼吸性碱血症时，或代谢性碱中毒并呼吸性酸血症时，PH值可维持在正常范围的道理。 代酸并呼碱代酸并呼碱PH=6.1+log 18/0.03 PH=6.1+log 18/0.03 30 30 =6.1+log 20/1 =6.1+log 20/1

4、 =6.1+1.3 =6.1+1.3 =7.4 =7.4 代碱并呼酸代碱并呼酸PH=6.1+log 36/0.03 60 =6.1+log 20/1 =6.1+1.3 =7.4.8 在公式在公式 PH=PK+log 中，中， PK为固定数值为固定数值6.1；log 和和 a 又为数学符号。又为数学符号。抛开三者，该公式简化为：抛开三者，该公式简化为： PH = HCO3 -HCO3 -a PaCO2PaCO2代谢性酸碱平衡肾调理代谢性酸碱平衡肾调理呼吸性酸碱平衡肺调理呼吸性酸碱平衡肺调理.9 总体的酸碱平衡 = (HCO3-)，PH ，代谢性酸中毒。 (HCO3-)，PH ，代谢性碱中毒。 (

5、PaCO2)，PH ， 呼吸性酸中毒。 (PaCO2)，PH ， 呼吸性碱中毒。代谢性的酸碱平衡代谢性的酸碱平衡呼吸性的酸碱平衡呼吸性的酸碱平衡.10二、调理酸碱平衡的方式二、调理酸碱平衡的方式 1 1、缓冲作用、缓冲作用 2 2、纠正作用、纠正作用 3 3、代偿作用、代偿作用.11一缓冲作用一缓冲作用 缓冲作用由缓冲对由一个弱酸及其盐构成缓冲作用由缓冲对由一个弱酸及其盐构成完成。经过缓冲可使强酸变为弱酸；或使强完成。经过缓冲可使强酸变为弱酸；或使强碱碱变为弱碱。缓冲的目的是调整变为弱碱。缓冲的目的是调整 PH 接近正常。接近正常。 机体内的缓冲对有：机体内的缓冲对有：1、碳酸氢盐缓冲对、碳酸

6、氢盐缓冲对NaHCO3/H2CO3 ；2、磷酸氢盐缓冲对、磷酸氢盐缓冲对Na2HPO4 /NaH2PO4 ；3、血红蛋白缓冲对、血红蛋白缓冲对 HHb / H HbO2 ；4、血浆蛋白缓冲对、血浆蛋白缓冲对 HPr / BPr 。 .121 1、碳酸氢盐缓冲对的作用方式、碳酸氢盐缓冲对的作用方式: : NaHCO3 +HCl H2CO3 + NaCl NaHCO3 +HCl H2CO3 + NaCl 弱酸盐强酸弱酸盐强酸 弱酸弱酸 盐盐 H2CO3 + NaOH H2CO3 + NaOH NaHCO3+H2O NaHCO3+H2O 弱酸强碱弱酸强碱 弱碱弱碱 水水.NaCl + H2CO3 =

7、 NaHCO3 + HClNaHCO3 + HCl =H2CO3 + NaCl.14二纠正作用二纠正作用 指指 HCO3- HCO3- 或或 PaCO2 PaCO2 的数值变化超出了正的数值变化超出了正常范围，由调控该物质的器官以多排或少常范围，由调控该物质的器官以多排或少排出该物质进展调整，使其恢复到正常范排出该物质进展调整，使其恢复到正常范围的方式。如呼吸因子围的方式。如呼吸因子 PaCO2 PaCO2 发生变化：当发生变化：当PaCO2 PaCO2 40mmHg 40mmHg时，肺经过过度换气，使时，肺经过过度换气，使PaCO2 PaCO2 回复到正常程度；回复到正常程度； 或当或当 P

8、aCO2 PaCO2 40mmHg 40mmHg 时，经过减少肺时，经过减少肺的通气，让的通气，让 PaCO2 PaCO2 回复到正常。回复到正常。 .15又比如当代谢因子又比如当代谢因子 HCO3 - 发生了变化：发生了变化： 当血中的当血中的 HCO3 - 24mmol/L 时，肾时，肾脏经过少排出脏经过少排出 HCO3 - ，使血，使血 HCO3 - 回复到正常程度；回复到正常程度； 而当而当 HCO3 - 24mmol/L 时，肾脏增时，肾脏增加加 HCO3 -的排除，使血的排除，使血 HCO3 - 恢复恢复到正常范围。到正常范围。.16三代偿作用三代偿作用 代偿是指单纯性即一重性酸碱

9、失衡代偿是指单纯性即一重性酸碱失衡时，不论是代谢因子时，不论是代谢因子HCO3- HCO3- 还是呼吸因还是呼吸因子子 PaCO2 PaCO2 ，谁要是先发生了原发性改动，谁要是先发生了原发性改动，另一个跟随着发生继发性改动的过程。另一个跟随着发生继发性改动的过程。 代偿的目的是维持代谢因子代偿的目的是维持代谢因子HCO3-HCO3-与与呼吸因子呼吸因子 PaCO2 PaCO2 的比值在的比值在 20:1 20:1 ，以便能，以便能坚持坚持 PH PH 维持在维持在 7.35-7.45 7.35-7.45 范围内。范围内。.17 经过代偿，假设经过代偿，假设PHPH在在 7.35-7.45 7

10、.35-7.45 之间，为之间，为代偿完全的酸碱紊乱，称代偿完全的酸碱紊乱，称“血症。血症。 经过代偿，假设经过代偿，假设PHPH在在 7.35-7.45 7.35-7.45 以外，为以外，为代偿不完全的酸碱失衡，称代偿不完全的酸碱失衡，称“中毒。中毒。 如：代谢性酸中毒时，因如：代谢性酸中毒时，因HCO3-HCO3-减少。减少。经过肺多排出经过肺多排出CO2 CO2 ，使，使PaCO2PaCO2降低，让降低，让 HCO3- HCO3- 与与 PaCO2 PaCO2 的比值维持在的比值维持在 20/1 20/1 附近。附近。如：如：HCO3-HCO3-原发原发 性性 PaCO2PaCO2代偿性

11、代偿性.18 反之，代谢碱中毒时，反之，代谢碱中毒时，HCO3-HCO3-原发性增原发性增多，经过肺减少通气，减少多，经过肺减少通气，减少CO2 CO2 的排出的排出 ，使使 PaCO2 PaCO2 添加，从而使添加，从而使 HCO3- HCO3-与与 PaCO2 PaCO2 的的比值比值维持在维持在 20/1 20/1附近。附近。HCO3-原发性原发性PaCO2代偿性代偿性.19 再如：当再如：当 PaCO2 原发性升高，发生呼吸原发性升高，发生呼吸性酸碱失衡时，肾脏经过减少对性酸碱失衡时，肾脏经过减少对HCO3- 的排出，让的排出，让 HCO3- / PaCO2 的比值维持的比值维持在在

12、20/1附近。附近。如：如：HCO3-HCO3-代偿性代偿性 PaCO2PaCO2原发原发性性.20 或是当或是当 PaCO2 PaCO2 原发性减少，发生呼吸原发性减少，发生呼吸性酸碱失衡时，肾脏经过多排性酸碱失衡时，肾脏经过多排 HCO3-HCO3-，使血使血 HCO3-HCO3-减少，让减少，让 HCO3- / PaCO2 HCO3- / PaCO2 的比值维持在的比值维持在 20/1 20/1附近。附近。HCO3-代偿性代偿性PaCO2原发性原发性.21 故当代偿因子对原发因子进展代偿时，二故当代偿因子对原发因子进展代偿时，二者数值的变化方向是一致的。即：二者不是者数值的变化方向是一致

13、的。即：二者不是同时添加，就是同时减少。假设二者数值变化同时添加，就是同时减少。假设二者数值变化的方向不一致，就不是代偿。的方向不一致，就不是代偿。如：如： 此种酸碱失衡属二重性酸碱紊乱或复合此种酸碱失衡属二重性酸碱紊乱或复合型酸碱紊乱，不是非常酸，就是非常碱。型酸碱紊乱，不是非常酸，就是非常碱。 HCO3- HCO3- PaCO2 PaCO2 HCO3- HCO3- PaCO2 PaCO2.22 在进展代偿时：在进展代偿时： 肺的代偿性作用，是经过添加或减少肺的代偿性作用，是经过添加或减少CO2的排除来实现的。的排除来实现的。 肾的代偿性作用，那么是经过多排除肾的代偿性作用，那么是经过多排除

14、 H+离子离子回吸收回吸收 HCO3-；或经过少排出；或经过少排出 H+ 离子离子多排出多排出 HCO3-来完成的。来完成的。 .23 代偿过程分为三个阶段，详细划分如下：代偿过程分为三个阶段，详细划分如下：1. 启动阶段：从原发因子发生变化至继发启动阶段：从原发因子发生变化至继发 因子也开场变化的时间过程。因子也开场变化的时间过程。2. 代偿阶段：从继发因子开场变化，代偿阶段：从继发因子开场变化， 至达至达 到最大代偿时的时间过程。到最大代偿时的时间过程。3. 衰退阶段：从原发因子恢复正常，衰退阶段：从原发因子恢复正常， 至继至继 发因子停顿代偿的时间过程。发因子停顿代偿的时间过程。启动阶段

15、启动阶段代偿阶段代偿阶段衰退阶段衰退阶段.24代偿作用的三个特点：代偿作用的三个特点： 1. 1. 肺快肾慢肺快肾慢 2. 2. 代偿有极限代偿有极限 3. 3. 代偿不会过度代偿不会过度.251.1.肺快肾慢肺快肾慢 所谓肺快肾慢，是比较二者的所谓肺快肾慢，是比较二者的“启动阶段，启动阶段，代偿阶段，衰退阶段的时间长短。代偿阶段，衰退阶段的时间长短。 如：当如：当HCO3-) HCO3-) 作为原发要素发生变化作为原发要素发生变化后的后的30-6030-60分钟，分钟， CO2 CO2的代偿作用开场启动；的代偿作用开场启动；数小时内到达顶峰；假设数小时内到达顶峰；假设HCO3-)HCO3-)

16、回复正常回复正常后，后，不需求代偿时，在不需求代偿时，在 2-3 2-3 小时内，小时内， CO2 CO2的代的代偿作用就可衰退。偿作用就可衰退。 .26 相反，当相反，当 PaCO2 PaCO2 作为原发要素发生变化作为原发要素发生变化后的后的8-248-24小时，肾脏方开场启动调整血的小时，肾脏方开场启动调整血的HCO3-)HCO3-)，来进展代偿；，来进展代偿；5-75-7天到达最大代天到达最大代偿程度；而当偿程度；而当 PaCO2 PaCO2 正常后，不再需求对正常后，不再需求对其进展代偿时，肾脏的代偿作用在其进展代偿时，肾脏的代偿作用在48-7248-72小小时方才衰退。时方才衰退。

17、 充分认识充分认识“肺快肾慢的特点，在诊治肺快肾慢的特点，在诊治酸碱紊乱时有一定的临床意义。酸碱紊乱时有一定的临床意义。 肾代偿肺肾代偿肺肺代偿肾肺代偿肾.272.2.代偿的极限法那么代偿的极限法那么 代偿是在器官功能正常的情况下发扬作用，代偿是在器官功能正常的情况下发扬作用，但代偿并非是无限的，而是有限制的。但代偿并非是无限的，而是有限制的。 肾代偿肺的极限法那么：指一单纯性呼吸肾代偿肺的极限法那么：指一单纯性呼吸性性能妨碍的病人，当能妨碍的病人，当PaCO2PaCO2升高时，肾脏将对其升高时，肾脏将对其进展代偿。但肾脏不能够使血进展代偿。但肾脏不能够使血HCO3-HCO3-超越超越40mm

18、ol/L40mmol/L。故。故40mmol/L40mmol/L是肾代偿的上限。当是肾代偿的上限。当然，肾的代偿作用亦不能够使然，肾的代偿作用亦不能够使(HCO3-)(HCO3-)降低到降低到10mmol/L10mmol/L以下。故以下。故10mmol/L10mmol/L是肾代偿的下限。是肾代偿的下限。.28 假设(HCO3-)超越40mmol/L；低于10mmol/L就不是单纯的代偿了。应思索除了呼吸性疾病外，还存在着代谢性要素，属于“二重性酸碱失衡。 HCO3- 10mmol/LHCO3- 40mmol/L.29 而作为肺代偿肾的极限法那么是： 当HCO3-发生了原发性改动，PaCO2可随

19、着HCO3-的添加而升高，或随HCO3-的减少而降低。但因遭到呼吸生理反响机制的束约，PaCO2的升高，不能够超越60mmHg；降低时那么不能够低于15-20mmHg。 PaCO2 60mmHgPaCO2 1520mmHg.303. 代偿不会过度代偿不会过度 代偿是一种生理反响。代偿是以原发分量代偿是一种生理反响。代偿是以原发分量的改动为驱动力，代偿作用属继发性改动，的改动为驱动力，代偿作用属继发性改动，“其变化的幅度不会大于原发分量其变化的幅度不会大于原发分量 。故。故PH的变化的变化“只和原发分量的变化坚持一致。只和原发分量的变化坚持一致。 代偿不能够使代偿不能够使“呼酸变为呼酸变为“代碱

20、；代碱； 或使或使“呼碱变为呼碱变为“代酸；代酸； 或使或使“代酸变为代酸变为“呼碱；呼碱； 或使或使“代碱变为代碱变为“呼酸。呼酸。原发分量原发分量代偿分量代偿分量.31小结：小结： 1、缓冲。、缓冲。 2、纠正。、纠正。 3、代偿。、代偿。 肺快肾慢。肺快肾慢。 代偿有极限。代偿有极限。 代偿不过度代偿不过度.32 三、如何阅读血气报告 1、只看 PH；HCO3 - ；PaCO2 。 可以忽略的目的：可以忽略的目的： CO2CP： 指化合形状下的指化合形状下的(CO2)量。量。 T-CO2： (HCO3-)，(NaHCO3-)及及(PCO2)的总和。的总和。 AB： 血中血中 HCO3-的

21、实践含量。的实践含量。 SB： 规范形状下的规范形状下的HCO3-。 BB： HCO3-，Pr- 和和 HPO4-的总和。的总和。 BE： 碱超。碱超。 BD： 碱缺。碱缺。.332. 先看先看 PH 在在 7.35-7.45内称内称“血症血症 ；之外称；之外称“中毒。中毒。 PH在在 7.35-7.45内时：内时：酸碱正常；代偿完全的单纯性酸碱紊乱。酸碱正常；代偿完全的单纯性酸碱紊乱。 PH在在 7.35-7.45之外：之外：二重性酸碱紊乱二重性酸碱紊乱 ；失代偿的酸碱紊乱；失代偿的酸碱紊乱； .34 在代偿完全的单纯性酸碱紊乱时。在代偿完全的单纯性酸碱紊乱时。 在代谢在代谢要素与呼吸要素要

22、素与呼吸要素(HCO3 -/PaCO2)(HCO3 -/PaCO2)二者之间，必二者之间，必定有一个是原发要素，另一个是继发要素。定有一个是原发要素，另一个是继发要素。 根据代偿不会过度的原那么，分别比较二者根据代偿不会过度的原那么，分别比较二者对对PHPH的影响，可以做出判别，影响大的为原的影响，可以做出判别，影响大的为原发要素，影响小的是继发要素。发要素，影响小的是继发要素。 详细方法如下：详细方法如下： .35 从公式从公式 PH = PK + log 中可以看出：中可以看出： PH可随着可随着(HCO3-)的添加而添加；随的添加而添加；随(HCO3-)的降低而降低，它变化的降低而降低，

23、它变化1mmol/L，PH变变0.015；故故(HCO3-)对对PH 的影响的影响=0.015(丈量值丈量值-24) 而而PH那么随着那么随着 PCO2 的添加而减少；随着的添加而减少；随着 PCO2 的减少而添加。的减少而添加。PCO2变化变化1mmHg，PH变化变化0.008； 故故PaCO2对对PH 的影响的影响=0.008 丈量值丈量值-40 HCO3 -a PaCO2.363 3、根据代偿的极限原那么，留意代偿幅度。、根据代偿的极限原那么，留意代偿幅度。 HCO3- HCO3-上下极限值：上下极限值： PaCO2 PaCO2上下极限值：上下极限值： HCO3- 40mmol/LHCO

24、3- 10mmol/LPaCO2 60mmHgPaCO2 1520mmHg.374、根据肺快肾慢的原那么，留意代偿速率：、根据肺快肾慢的原那么，留意代偿速率： 肺启动对肾的代偿及衰退过程：肺启动对肾的代偿及衰退过程： 肾启动对肺的代偿及衰退过程：肾启动对肺的代偿及衰退过程：纠正后纠正后2.5小时衰退小时衰退45分钟启动分钟启动2.5小时到峰小时到峰16小时启动小时启动5-7天到顶峰天到顶峰纠正后纠正后2-3天衰退天衰退.39练习：练习： PH:7.31 PH:7.31；PaCO2:30mmHgPaCO2:30mmHg；HCO3-:14mmol/LHCO3-:14mmol/L。 PH:7.39

25、PH:7.39；PaCO2:56mmHgPaCO2:56mmHg；HCO3-:32mmol/LHCO3-:32mmol/L。 PH:7.40 PH:7.40；PaCO2:51mmHgPaCO2:51mmHg；HCO3-HCO3-:30.2mmol/L:30.2mmol/L。 PH:7.40 PH:7.40；PaCO2:31mmHgPaCO2:31mmHg；HCO3-HCO3-:19.3mmol/L:19.3mmol/L。 PH:7.22 PH:7.22；PaCO2:54mmHgPaCO2:54mmHg；HCO3-:19mmol/LHCO3-:19mmol/L。 PH:7.52 PH:7.52；

26、PaCO2:70mmHgPaCO2:70mmHg；HCO3-:54mmol/LHCO3-:54mmol/L。 PH:7.34 PH:7.34；PaCO2:90mmHgPaCO2:90mmHg；HCO3-:48mmol/LHCO3-:48mmol/L。.39实例：时间地点：实例：时间地点：20002000年年5 5月宁波金牛宾馆月宁波金牛宾馆 世界临床麻醉与监测进展讲习班世界临床麻醉与监测进展讲习班 60 60岁男性，全麻插管下行食道癌切除术。岁男性，全麻插管下行食道癌切除术。手术开场后发现，手术开场后发现，PETCO2PETCO2逐渐降低。从开场逐渐降低。从开场时的时的35mmHg30mmHg

27、25mmHg35mmHg30mmHg25mmHg。经过处置：。经过处置：VTVT和和 BPM BPM，以减少，以减少VminVmin后，后， PETCO2 PETCO2继续继续降低，后降达降低，后降达15mmHg15mmHg。不得已做血气检测，。不得已做血气检测，结果结果: PH: 7.28: PH: 7.28； PaCO2: 56mmHg PaCO2: 56mmHg； HCO3-: 18mmol/L HCO3-: 18mmol/L；PaO2: 300mmHgPaO2: 300mmHg。 术中输血术中输血9000ml9000ml，手术历时，手术历时8Hr8Hr。 如何解读血气及如何解读血气及

28、PaCO2 PaCO2 与与 PETCO2 PETCO2 间的矛盾？间的矛盾？ .40 送检的血气标本血量，普通为2-5ml，而检验报告的单位为 mmol/L。2-5ml与 1L 相比，有200-500倍的放大。 结论： 1、呼吸性酸血症，因Vmin降低所致。由于PETCO2的监测出错，其报告的PETCO2值偏低，企图经过降低Vmin以提高PETCO2值。 2、代谢性酸血症是因大量输血所致。 .41 正确治疗后的结果预测：正确治疗后的结果预测： PaCO2 PaCO2恢复到恢复到40mmHg40mmHg后的后的PHPH值值: : 5640=16 5640=16； 16 160.008 = 0.

29、128 0.008 = 0.128 PHNR = 7.28+0.128 = 7.408 PHNR = 7.28+0.128 = 7.408 HCO3- HCO3- 恢复到恢复到24mmol/L24mmol/L后的后的PHPH值值: : 2118 = 3 2118 = 3 ； 3 30.015 = 0.045 0.015 = 0.045 PHNM= 7.28 + 0.045 = 7.325 PHNM= 7.28 + 0.045 = 7.325 PaCO2 PaCO2 和和 HCO3- HCO3- 均正常后的均正常后的PHPH值值: : PH(NM & NR)= 7.28+0.045+0.128=

30、7.453 PH(NM & NR)= 7.28+0.045+0.128=7.453 .42 四、酸碱平衡与电解质的关系四、酸碱平衡与电解质的关系 在无条件做血气分析时，仅有血电解质在无条件做血气分析时，仅有血电解质报告，亦可对酸碱的情况作出大约的估计。报告，亦可对酸碱的情况作出大约的估计。由于下述三个根本定律决议了酸碱平衡与由于下述三个根本定律决议了酸碱平衡与电解质之间存在密不可分的关系。电解质之间存在密不可分的关系。 1、电中性定律、电中性定律 2、等浸透浓度定律、等浸透浓度定律 3、酸碱平衡的调理、酸碱平衡的调理.41 1、阴阳离子平衡(电中性)。 2、(HCO3-)是联络酸碱平衡 与离子

31、平衡的桥梁。 BB = Na - Cl HCO3 = Na - Cl - Pr K = 26.2 - 3PH Na142 Cl103HCO3 24Pr 16K Ca MgRA 11.44病例示范：病例示范： 71 71岁岁, ,女性患者，嵌顿疝女性患者，嵌顿疝4 4天，疑有天，疑有 肠坏死，体重肠坏死，体重41Kg41Kg，拟行肠切除术，拟行肠切除术， ECG ECG提示提示STST段和段和T T波改动。波改动。 实验室检查：实验室检查：Na+ Na+ ：127mmol/L127mmol/L Cl- Cl- ：92mmol/L92mmol/L K+ K+ ：4.7mmol/L4.7mmol/L Hb Hb ：17g%17g%.45 结果对比：结果对比： 缺缺Na+Na+：15mmol/L15mmol/L 缺缺Cl-Cl-：11mmol/L11mmol/L 缺缺HCO3-HCO3-：6mmol/L6mmol/L Na 142 Cl 103HCO3 24Pr 16RA 11