医药卫生]肺血栓栓塞症的诊治课件

1、LOGO肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治基本概念基本概念肺栓塞肺栓塞(PE)1肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)2深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)3静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)4肺梗死（肺梗死（PI）5医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治内容内容危险因素危险因素流行病学流行病学辅助检查辅助检查预防预防临床表现临床表现诊断和治疗诊断和治疗VTE医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治血栓形成要素血栓形成要素 血液淤滞血液淤滞 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤 血液高凝状态血液高凝状态LOGO医药卫

2、生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治流行病学流行病学p VTEVTE发病率逐年增高发病率逐年增高 VTE在西方国家已经成为重要的医疗保健问题，在西方国家已经成为重要的医疗保健问题，DVT和和PTE的年的年发病率分别是发病率分别是1和和0. 5。 最近资料显示最近资料显示 ，美国，美国VTE年新发病例数约年新发病例数约60万，其中万，其中DVT37.6万，万， PTE27.3万，因万，因VTE死亡的病例数超过死亡的病例数超过29万。万。 欧洲每年欧洲每年VTE病例病例150,其中其中PTE为为43.5万，因万，因VTE死亡死亡的病例数超过的病例数超过54万。万。 发展中国家每年有发展中

3、国家每年有3000万万6000万例万例PTEDVT的发生。的发生。 医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治流行病学流行病学p PTEPTE病死率高病死率高 急性急性PTE误诊率、病残率高，误诊率、病残率高，3个月内再发率为个月内再发率为7.9%，病死率为，病死率为17.4%，特别是血流动力学不稳定者病死率高达，特别是血流动力学不稳定者病死率高达58.3%，心源性，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性PTE是主要死亡原因，多数是主要死亡原因，多数发生在发生在2周内。周内。 美国心血管病患者中，美国心血管病患者中，PTE病死率仅次于冠心病和卒中，是心

4、血病死率仅次于冠心病和卒中，是心血管病第三位死因。管病第三位死因。 西方国家急性西方国家急性PTE是围手术期和产褥期患者的首位死因。是围手术期和产褥期患者的首位死因。 我国目前有关我国目前有关PTEDVT的流行病学资料相当匮乏。的流行病学资料相当匮乏。u 北京协和医院病理资料显示北京协和医院病理资料显示PTEPTE尸解检出率为尸解检出率为3%3%，解放军总医院的，解放军总医院的病理资料为病理资料为2.1%2.1%，误诊率高达，误诊率高达81.6%81.6%，阜外医院连续，阜外医院连续900900例尸检资料例尸检资料表明段以上肺动脉的表明段以上肺动脉的PTEPTE占心血管疾病的占心血管疾病的11

5、%11%。 医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治流行病学流行病学p VTEVTE流行病学变化流行病学变化 国家国家“十五十五”攻关课题攻关课题“肺血栓栓塞症规范诊断和治疗肺血栓栓塞症规范诊断和治疗”等研究等研究表表 明，近年来诊断明，近年来诊断PTE病例有增多趋势。病例有增多趋势。 北京协和医院，北京朝阳医院在北京协和医院，北京朝阳医院在20世纪世纪90年代前，每年诊年代前，每年诊断病例数约断病例数约10例，而近年诊断达例，而近年诊断达100200余例余例 广西医科大学附属医院广西医科大学附属医院1972年至年至2006年所有出院诊断为年所有出院诊断为PTE的病例共的病例共16

6、3例，规范化治疗前（例，规范化治疗前（19722002.5）40例，例，而规范化治疗后（而规范化治疗后（2002.62006.12）123例。例。p PTEDVT诊断病例增多的原因诊断病例增多的原因 环境因素：饮食习惯和生活方式变化环境因素：饮食习惯和生活方式变化 诊断意识诊断水平提高：漏、误诊病例明显减少诊断意识诊断水平提高：漏、误诊病例明显减少 LOGO医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治国内国内VTE诊疗的实际情况诊疗的实际情况n 高发病率高发病率n 高病死率高病死率n “多发而少见多发而少见”：高误诊率，高漏诊率：高误诊率，高漏诊率漏误诊率几乎达九成漏误诊率几乎达九成首

7、诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊n 不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥n 未能积极开展预防未能积极开展预防医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治近年来研究进展近年来研究进展p近年来近年来PTE诊断和防治的研究进展诊断和防治的研究进展 对对VTE的整体性认识：的整体性认识：VTE=PTE+DVT 同一疾病，不同发病部位，同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现不同阶段的不同表现辅助检查技术的进步：辅助检查技术的进步：心脏超声、下肢深静脉超声检查、血浆心脏超声、下肢深静脉超声检查、血浆二聚体测定和螺旋二

8、聚体测定和螺旋CT肺动脉造影等一些无创检查在临床诊断上广肺动脉造影等一些无创检查在临床诊断上广泛应用，减少了过去较多使用的静脉造影、肺动脉造影等创伤性检泛应用，减少了过去较多使用的静脉造影、肺动脉造影等创伤性检查。查。PTEDVT诊疗指南：诊疗指南：美国胸科医师协会、美国医师协会、英国胸美国胸科医师协会、美国医师协会、英国胸科协会、国际血管医学联盟等相继发表了科协会、国际血管医学联盟等相继发表了PTEDVT诊断和防治指诊断和防治指南，我国也出台了南，我国也出台了VTE诊断治疗和预防指南及相关检查操作规程，诊断治疗和预防指南及相关检查操作规程，从而使从而使PTEDVT的临床研究达到了新的水平。的

9、临床研究达到了新的水平。医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治我国我国VTE研究现状研究现状p目前我国已完成较系统的国人研究目前我国已完成较系统的国人研究 20012005：国家十五科技攻关课题：国家十五科技攻关课题 肺血栓栓塞症规范化诊治方法的研究肺血栓栓塞症规范化诊治方法的研究 得出了我国得出了我国VTE初步流行病学依据初步流行病学依据 明确了各项诊断方法的价值，定位与技术体系明确了各项诊断方法的价值，定位与技术体系 建立起适于国人的规范化治疗方法：建立起适于国人的规范化治疗方法：50mg r-tPA 溶栓法等溶栓法等 基础研究为基础研究为VTE的发生发展机制提供了重要线索的

10、发生发展机制提供了重要线索 为制定适合中国国情的为制定适合中国国情的VTE诊疗规范提供了依据诊疗规范提供了依据LOGO医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治危险因素危险因素危险因素危险因素VTE是一种受遗传和环境因素影响的多基因、多因素疾病。是一种受遗传和环境因素影响的多基因、多因素疾病。绝大多数绝大多数VTE患者都存在可引起血栓形成的危险因素。患者都存在可引起血栓形成的危险因素。原发性危险因素原发性危险因素（参与凝血、抗凝、纤溶过程（参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因的突变）的某些蛋白的基因的突变）继发性危险因素继发性危险因素（外科手术与创伤（外科手术与创伤,恶性肿瘤恶性

11、肿瘤,其他内科疾病其他内科疾病,妊娠和避孕药妊娠和避孕药,医源性和环境相关危险因素）医源性和环境相关危险因素）医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治原发性危险因素原发性危险因素p 原发性危险因素原发性危险因素 参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因突变，可使血栓形参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因突变，可使血栓形成的风险增加，被认为是成的风险增加，被认为是VTE的原发性危险因素。的原发性危险因素。 它们多以它们多以常染色体显性方式常染色体显性方式遗传，有明显种族差异。遗传，有明显种族差异。 西方国家中，西方国家中，V因子因子Leiden突变引起的活化蛋白突变引起的活化蛋白

12、C抵抗抵抗（APCR）和凝血酶原基因）和凝血酶原基因G20210A（PTG20210A）突）突变是白种人发生变是白种人发生VTE最常见原因。最常见原因。 我国人群中，蛋白我国人群中，蛋白S缺乏是缺乏是VTE发生最常见的原发性危险因发生最常见的原发性危险因素；此外还可见蛋白素；此外还可见蛋白C基因、抗凝血酶基因突变等。基因、抗凝血酶基因突变等。 医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治继发性危险因素继发性危险因素麻醉时间麻醉时间30分钟的大型手术、疝修补术（分钟的大型手术、疝修补术（5%）、腹部大手术（）、腹部大手术（15%30%）、髋部骨折（）、髋部骨折（50%75%）、脊髓损伤（

13、）、脊髓损伤（50%100%）存在肿瘤转移的患者存在肿瘤转移的患者90%存在存在1项或以上血液项或以上血液凝血指标异常。凝血指标异常。脑卒中（脑卒中（30%60%），急性心梗（），急性心梗（5%35%），急），急性心衰（性心衰（12%），急性呼衰，肾病综合征，系统性），急性呼衰，肾病综合征，系统性红斑狼疮等红斑狼疮等医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治继发性危险因素继发性危险因素VTE易发于妊娠头易发于妊娠头3个月和产褥期，个月和产褥期，66%PTE发生于发生于产褥期；产褥期；PTE已成为美欧等发达国家妇女产后死亡已成为美欧等发达国家妇女产后死亡第一位原因。第一位原因。制动、中

14、心静脉置管、机械通气、血管活性药物、制动、中心静脉置管、机械通气、血管活性药物、血液透析、药物镇静或肌松剂等血液透析、药物镇静或肌松剂等卧床，既往卧床，既往VTE史，安装起搏器，冠状动脉造影，史，安装起搏器，冠状动脉造影，射频消融术，静脉曲张，肥胖，脱水，激素治疗，射频消融术，静脉曲张，肥胖，脱水，激素治疗，高血压，糖尿病，骨骼异常增生综合征等高血压，糖尿病，骨骼异常增生综合征等LOGO医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治临床表现临床表现p急性急性PTEPTE临床表现的特点临床表现的特点 急性急性PTE是是VTE最严重的表现，缺乏特异性的临床症状，其症最严重的表现，缺乏特异性的

15、临床症状，其症状轻重与下列影响因素有关：状轻重与下列影响因素有关： 栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小多寡及栓塞部位）栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小多寡及栓塞部位） 发病速度（血管活性物质的释放）发病速度（血管活性物质的释放） 发病前患者的心肺功能状态发病前患者的心肺功能状态 急性急性PTE临床表现悬殊，可从临床表现悬殊，可从12个段肺动脉栓塞引起的呼吸个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气（近频速和憋气（近7%患者可无症状）到十几个段肺动脉栓塞引患者可无症状）到十几个段肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏病、右心功能不全和休克，甚至猝死。起的急性肺源性心脏病、右心功能不全和休克，甚至猝死。 医药卫

16、生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治临床表现临床表现p 急性急性PTEPTE症状症状 呼吸困难呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难，患者无其他原因解释的进行性：最常见，劳力性呼吸困难，患者无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到呼吸困难应想到PTE的可能。的可能。 胸痛胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作 咯血咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后：提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生内发生 晕厥晕厥：常见于主肺动脉：常见于主肺动脉PTE非大面积非大面积PTE者胸膜炎性胸痛多见，而大面积、次大面积栓塞者，者胸膜炎性胸痛多见，而大面积

17、、次大面积栓塞者，呼吸困难、晕厥、发绀更为常见。传统诊断肺栓塞的呼吸困难、晕厥、发绀更为常见。传统诊断肺栓塞的“三联征三联征”（呼（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占20%左右。左右。p 急性急性PTEPTE体征体征 发热发热(多为低热多为低热)；呼吸频速；呼吸频速(20次分，最高可达次分，最高可达4050次每分次每分)；心动过；心动过速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现 医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治急性急性PTE临床表现分析临床表现分析症状症状体征体征 呼吸困难呼吸困难88.6呼吸急促

18、呼吸急促51.7 胸痛胸痛59.9发绀发绀34.5 胸膜炎性胸膜炎性45.2颈动脉充盈颈动脉充盈20.2 心绞痛性心绞痛性30.0湿啰音湿啰音25.4 咳嗽咳嗽56.2哮鸣音哮鸣音8.5 咯血咯血26.0心动过速心动过速7.8 心悸心悸32.9三尖瓣区杂音三尖瓣区杂音41.9 晕厥晕厥13.0P2亢进亢进41.9惊恐和濒死感惊恐和濒死感15.3单侧或双侧下肢浮肿单侧或双侧下肢浮肿28.9下肢静脉曲张下肢静脉曲张13.6表表1 5161 516例急性例急性PTEPTE的临床表现的临床表现医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治 急性肺血栓栓塞症分型急性肺血栓栓塞症分型大面积大面积PT

19、E：临床上以休克和低血压为主要表现，即收缩临床上以休克和低血压为主要表现，即收缩压压40mmHg,持续持续15分钟以上。分钟以上。2、非大面积、非大面积PTE：不符合以上大面积不符合以上大面积PTE的标准即未出现休的标准即未出现休克和低血压的克和低血压的PTE。非大面积非大面积PTE中有一部分病例临床上出现右心功能不全或超心中有一部分病例临床上出现右心功能不全或超心动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度5mm）属次大面积属次大面积PTE。医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治急性急性DVT症状和体征症状和体征p急性急性DV

20、TDVT症状和体征症状和体征 急性急性DVT可发于全身任何部位的静脉，以下肢深静脉最多见亦最重要，可发于全身任何部位的静脉，以下肢深静脉最多见亦最重要，其中又以左下肢其中又以左下肢DVT更多见。更多见。 DVT根据发生部位分为下肢根据发生部位分为下肢DVT、上肢、上肢DVT、下腔上腔静脉血栓形、下腔上腔静脉血栓形成三类。不同类型成三类。不同类型DVT临床特点不同（见后页）临床特点不同（见后页） 需要注意的是，需要注意的是，50%80%的的DVT并无临床表现并无临床表现（以久卧床的（以久卧床的DVT者者多见，尤其在围手术期）。由于近多见，尤其在围手术期）。由于近50%的下肢近端的下肢近端DVT可

21、引起急性可引起急性PTE，90%以上的以上的PTE血栓来源于血栓来源于DVT，故，故DVT又被称为无声的杀手。又被称为无声的杀手。DVT重重要的远期并发症主要是血栓形成后综合征（要的远期并发症主要是血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS）。）。医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治不同类型不同类型DVT1.疼痛疼痛2.肿胀：非凹肿胀：非凹陷性，于患侧陷性，于患侧疼痛后发生疼痛后发生3.发绀发绀1.疼痛或压痛疼痛或压痛2.肿胀肿胀3.静脉曲张、皮静脉曲张、皮下静脉突出下静脉突出4.低热低热5.患肢发绀，束患肢发绀，束状物状物表现为双下肢表现为双下

22、肢上肢静脉回上肢静脉回流障碍，及相流障碍，及相应浅静脉扩张应浅静脉扩张下肢下肢DVT上肢上肢DVT下下/上腔上腔静脉静脉血栓形成血栓形成返回上页返回上页LOGO医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治辅助检查及特异性检查辅助检查及特异性检查辅助检查辅助检查1.深静脉多普勒超声深静脉多普勒超声(DVUS)2.下肢深静脉核素显像下肢深静脉核素显像(RDV)3.CT静脉造影静脉造影(CTV)4.磁共振静脉造影磁共振静脉造影(MRV)5.肢体阻抗容积图肢体阻抗容积图(IPG)6.X线静脉造影线静脉造影(CV)特异性检查特异性检查1.血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定2.动脉血气分析和肺动脉血

23、气分析和肺功能检查功能检查3.心电图心电图(ECG)4.X线胸片线胸片(CXR)5.超声心动图超声心动图(UCG)1.螺旋螺旋CT肺动脉造影肺动脉造影(CTPA)2.核素肺通气核素肺通气/灌注显灌注显像像(V/Q)3.磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)4.肺动脉造影肺动脉造影(PAA)PTE相关影像学检查相关影像学检查DVT相关影像学检查相关影像学检查医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治辅助性检查辅助性检查p血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定 血浆血浆DD是特异的纤溶过程标记物是特异的纤溶过程标记物 血浆血浆DD在急性在急性PTE或或DVT时可异常增高大于时可异常增

24、高大于500g/L 血浆血浆DD检查检查500g/L对急性对急性VTE临床低度、中度可能的门急诊患者临床低度、中度可能的门急诊患者有排除诊断价值，特别是对未合并其它基础疾病，既往无有排除诊断价值，特别是对未合并其它基础疾病，既往无VTE史并史并且且VTE样症状出现时间短的较年轻患者，无需做进一步影像学检查。样症状出现时间短的较年轻患者，无需做进一步影像学检查。 动态监测异常增高的血浆动态监测异常增高的血浆DD有助于了解急性有助于了解急性VTE的病情发展。的病情发展。 诊断诊断敏感度敏感度较高，但较高，但特异性特异性较差较差 医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治辅助检查辅助检查p

25、心电图心电图(ECG)(ECG) 急性急性PTE患者心电图多可见异常，但对诊断患者心电图多可见异常，但对诊断既不特异也不敏感既不特异也不敏感 EKG右心室负荷增加征象对右心室负荷增加征象对PTE诊断有提示意义，可与急性心肌梗诊断有提示意义，可与急性心肌梗死相鉴别死相鉴别 右束支阻滞，电轴右偏，心动过速或新发房颤，右束支阻滞，电轴右偏，心动过速或新发房颤， SQT征征 多次心电图检测观察动态变化并结合临床分析对提示多次心电图检测观察动态变化并结合临床分析对提示PTE有更大意有更大意义义 约约25%急性急性PTE患者患者ECG无异常表现无异常表现医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治

26、医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治辅助检查辅助检查pX X线胸片线胸片(CXR)(CXR) 胸片在约胸片在约80%PTE患者有异常表现，但缺乏特异性患者有异常表现，但缺乏特异性 肺动脉阻塞征象：肺野透亮度增加（肺动脉阻塞征象：肺野透亮度增加（westermark征）征） 肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动 脉段膨隆及右心室扩大脉段膨隆及右心室扩大 肺组织继发改变：肺组织继发改变： “Hampton征征”（驼峰征）（驼峰征） 胸腔积液胸腔积液可提供心肺全面情况，经济且便于随访，可提供心肺全面情况，

27、经济且便于随访，对疑诊急性对疑诊急性PTE和鉴别其他胸部疾病有很和鉴别其他胸部疾病有很大帮助大帮助 医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治辅助检查辅助检查p超声心动图超声心动图(UCG)(UCG) 床旁行经胸床旁行经胸UCG(TTE)或食管或食管UCG是对疑诊急性大面积是对疑诊急性大面积PTE(特别是血特别是血流动力学不稳定或有休克流动力学不稳定或有休克)或围手术期疑诊或围手术期疑诊PTE患者的首要检查，也是对患者的首要检查，也是对急性急性PTE临床中度或高度疑诊患者的重要筛查，应在临床中度或高度疑诊患者的重要筛查，应在1h内完

28、成。内完成。 医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治PTE相关特异性检查相关特异性检查1CTPA的敏感性的敏感性(80%95%)和特和特异性异性(86%96%)高高2无创检查，安全性无创检查，安全性好好(也适合重度肺也适合重度肺动脉高压或老年患动脉高压或老年患者）者）3操作简便，经操作简便，经济济p螺旋螺旋CT肺动脉造影肺动脉造影(CTPA)因此因此CTPA已经成为最常用的急性已经成为最常用的急性PTE确诊手段和非大面积急性确诊手段和非大面积急性PTE首首选检查，基本可替代肺动脉造影。选检查，基本可替代肺动脉造影。医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治医药卫生医药卫

29、生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治PTE相关特异性检查相关特异性检查p核素肺通气核素肺通气/ /灌注显像灌注显像(V/Q)(V/Q) 肺肺(V/Q)(V/Q)为无创检查，对段或亚段肺动脉栓塞诊断有独到价值为无创检查，对段或亚段肺动脉栓塞诊断有独到价值 敏感性高，特异性低敏感性高，特异性低，仅能在约半数可疑患者中诊断或排除，仅能在约半数可疑患者中诊断或排除PTEPTE。 肺肺(V/Q)(V/Q)典型征象：呈肺段分布的肺灌注缺损，与肺通气显像或胸片典型征象：呈肺段分布的肺灌注缺损，与肺通气显像或胸片不区配。结果分类：不区配。结果分类：u1.PTE1.PTE高度可能：高度可能：2个肺段个肺段肺灌

30、注缺损肺灌注缺损u2.2.正常或接近正常：可排除正常或接近正常：可排除PTEPTEu3.3.非诊断性异常：非诊断性异常： 适用于既往无严重心肺疾病或适用于既往无严重心肺疾病或PTEPTE病史，且同期病史，且同期CXRCXR正常的疑诊正常的疑诊PTEPTE患患者的诊断（避免假阳性造成者的诊断（避免假阳性造成PTEPTE过诊）过诊）医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治PTE相关特异性检查相关特异性检查1可直接显示肺动可直接显示肺动脉内栓子及脉内栓子及PTE所致的低灌注区所致的低灌注区2对肺动脉对肺动脉段以上肺栓段以上肺栓塞塞诊断的诊断的敏感性敏感性(85%)特异性特异性(96%)较

31、高较高3作为作为PTE二线检二线检查方法查方法用于有肾功严重用于有肾功严重受损或碘造影剂受损或碘造影剂过敏患者。过敏患者。p磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治PTE相关特异性检查相关特异性检查p肺动脉造影肺动脉造影(PAA) PAA为诊断为诊断PTE的的“金标准金标准”和参比方法，敏感性和参比方法，敏感性94%，特异性特异性96%。 血管造影的结果正常能够有效的除外血管造影的结果正常能够有效的除外PE有创性检查，严重并发症发生率有创性检查，严重并发症发生率1.5%和死亡率和死亡率0.5%仅用于其他无创检查无法确诊的仅用于其他无创检查

32、无法确诊的PTE及与复杂心肺血管及与复杂心肺血管的鉴别诊断的鉴别诊断重要的改进：造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影重要的改进：造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影（DSA）医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治DVT相关影像学检查相关影像学检查诊断诊断DVT的敏感的敏感性和特异性均达性和特异性均达90%，可与肺，可与肺灌注显像联合进灌注显像联合进行，简化行，简化VTE诊诊断过程。断过程。可作为下肢可作为下肢DVT的初筛检查，特的初筛检查，特别适合于对别适合于对有症有症状的下肢状的下肢DVT的的诊断，敏感性诊断，敏感性95%，特异性，特异性98%。诊断诊断DVT的敏的敏感性感性9

33、7%，特，特异性异性100%，优于优于DVUS但但接触射线量多接触射线量多。DVUSRDVCTV医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治DVT相关影像学检查相关影像学检查由于由于IPG可能引可能引起医源性起医源性DVT，现临床已很少应现临床已很少应用。用。1.对急性对急性DVT诊诊断敏感性及特异断敏感性及特异性均可高达性均可高达99%100%2.对无症状对无症状DVT诊断亦有良好的诊断亦有良好的临床应用前景。临床应用前景。1.诊断诊断DVT的的“金标准金标准”，敏感性和特异敏感性和特异性接近性接近100%。2.为有创检查为有创检查，不宜作为筛，不宜作为筛查手段。查手段。MRVIPG

34、CV医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治辅助检查及特异性检查辅助检查及特异性检查p 小结小结 影像学检查是急性影像学检查是急性PTEDVT的确诊和排除的主要依据，应恰当的选的确诊和排除的主要依据，应恰当的选择检查手段，互补各种检查方法的优劣，密切结合患者发生择检查手段，互补各种检查方法的优劣，密切结合患者发生PTEDVT的临床可能性，综合分析各种检查结果。的临床可能性，综合分析各种检查结果。 CTPA联合下肢深静脉多普勒超声，可作为急性联合下肢深静脉多普勒超声，可作为急性PTEDVT影像学影像学最佳检查方法；最佳检查方法； 下肢静脉超声检查配合下肢静脉超声检查配合UGG可及时发

35、现可及时发现DVT和右室功能障碍的存和右室功能障碍的存在，大大提高超声检查在急性在，大大提高超声检查在急性PTE，尤其在大面积和次大面积急性，尤其在大面积和次大面积急性PTE中的诊断价值（敏感性中的诊断价值（敏感性79.6%，特异性，特异性100%）；）；CTPA和和CTV联合扫描技术或肺联合扫描技术或肺VQ联合联合RDV显像以及显像以及MRPA和和MRV联合扫描均可简化联合扫描均可简化VTE的诊断流程，提高的诊断流程，提高PTEDVT的诊断率的诊断率 有创有创PAA检查仅用于经过无创检查仍不能确诊检查仅用于经过无创检查仍不能确诊PTE的疑难病例和进的疑难病例和进行介入治疗行介入治疗医药卫生医

36、药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治相关检查相关检查诊断方法PTE临床可能性临床可能性排除PTE低度低度中度中度高度高度PAA正常肺灌注扫描正常血浆DD500ng/LX肺灌注扫描非PTE诊断性异常及下肢近端静脉超声阴性XXCTPA正常及下肢近端静脉超声阴性XCPTA正常XXX注：注：表示可以排除表示可以排除PTE， X表示不能排除表示不能排除PTE 表表2 根据临床可能确诊根据临床可能确诊PTE的标准的标准医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治相关检查相关检查诊断方法PTE临床可能性临床可能性诊断PTE低度低度中度中度高度高度PAA提示PTE肺灌注扫描PTE高度可能下肢近端

37、静脉超声检查提示DVTCTPA提示PTE注：注：表示可以诊断表示可以诊断PTE， X表示不能诊断表示不能诊断PTE 表表2 根据临床可能确诊根据临床可能确诊PTE的标准的标准LOGO医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治诊断策略诊断策略四三二一寻找急性寻找急性PTE的成因的成因划分急性划分急性PTE临床类型临床类型确诊急性确诊急性PTE急性急性PTE临床可能性评估临床可能性评估PTE的诊断策略的诊断策略医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治急性急性PTE诊断流程图诊断流程图难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状体征、体征

38、、CXR、EKG、血气分析、血气分析等等VTE危险因素危险因素PTE低度、中度可能低度、中度可能PTE高度可能高度可能血浆血浆DD500g/LUCG、下肢深静脉超声检查、下肢深静脉超声检查CTPA或或VQ不不确确定定排除排除PTEPAAPTELOGO医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治治疗治疗一般处理一般处理1急救措施急救措施2抗凝治疗抗凝治疗3溶栓治疗溶栓治疗4其它治疗其它治疗5医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治治疗治疗p治疗治疗 一般处理：对高度可疑或确诊一般处理：对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严的患者，应进行严密监护，并予以对症治疗。密监护，并予以

39、对症治疗。 2. 急救措施：呼吸循环支持治疗。急救措施：呼吸循环支持治疗。抗凝治疗：适用于绝大多数急性抗凝治疗：适用于绝大多数急性PTE和和DVT，是急性，是急性PTE和和DVT的基本治疗方法。主要抗凝药物有普通肝的基本治疗方法。主要抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。素、低分子肝素和华法林。溶栓治疗溶栓治疗5. 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术:6. 肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓:医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治 治疗治疗v抗凝治疗抗凝治疗 适应症：非大面积急性适应症：非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性和临床高度疑诊急性PTE等待诊断性检查结果时

40、，或已确诊急性等待诊断性检查结果时，或已确诊急性DVT者，者，如无抗凝治疗禁忌证均可立即开始抗凝治疗。如无抗凝治疗禁忌证均可立即开始抗凝治疗。 禁忌症禁忌症 ：活动性出血活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制凝血机制障碍、严重的未控制 的高血压等。的高血压等。医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治抗凝常用药物：抗凝常用药物：1、普通肝素：、普通肝素：30005000IU或按或按80IU/kg静注，继之以静注，继之以18 IU/（kg.h)持续静滴。根据持续静滴。根据APTT调量，使调量，使APTT维持正常值的维持正常值的1.52.5倍。亦可皮下注射给药，一般先给倍。亦可皮下注射给

41、药，一般先给30005000IU负负荷量静注，然后按荷量静注，然后按250IU/kg剂量每剂量每12h皮下注射，根据皮下注射，根据APTT调量，使调量，使APTT维持正常值的维持正常值的1.52.5倍。倍。2、低分子肝素：常用那屈肝素钙（速避凝）、依诺肝素钠低分子肝素：常用那屈肝素钙（速避凝）、依诺肝素钠（克塞）（克塞） 0.1ml/10kg Q12h皮下注射。皮下注射。3、华法林：在肝素应用第、华法林：在肝素应用第13天加用华法林，初使剂量为天加用华法林，初使剂量为35mg，与肝素重叠应用与肝素重叠应用45天，连续两天测定天，连续两天测定PT（INR）达到达到2.5(23)时时,方可停用肝素。方可停用肝素。医药卫生医药卫生肺血栓栓塞症的诊治肺血栓栓塞症的诊治溶栓治疗溶栓治疗适应症：适应症：1、大面积、大面积PTE。 2、次大面积、次大面积PTE，若无禁忌症，可考虑溶若无禁忌症，可考虑溶 栓栓,但存在争议。但存在争议。绝对禁忌症绝对禁忌症 ：活动性内出血和近期自发性颅内出血。：活动性内出血和近期自发性颅内出血。 相对禁忌症相对禁忌症 ：1、2周内的大手术、分娩、