居民健康档案封面

1、居民健康档案封面编号居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：阳城具町店镇村（居）委会名称：建档单位：阳城具町店镇卫生院建档人：责任医生：建档日期:个人基本信息表姓名:编号厲口口性另y0未知的性别1男2女9未说明的性别出生日期匚匚匚身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族匚血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/ RH阴性：1否 2是 3不详口 文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上6不详职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业

2、、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 口 4贫困救助 5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其他药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素5其他口 口 暴露史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 口既 往 史疾病1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊

3、时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月手术1无 2有：名称1时间/名称2时间外伤1无 2有：名称1时间/名称2时间输血1无 2有：原因1时间/原因2时间匚家族史父亲母亲1匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚兄弟姐妹子女1匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病 10肝炎11先天畸形 12其他遗传病史1无2有：疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾 7精神残疾8其他残疾口口口口匚生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱匚燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火 6其他匚饮水1

4、自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他厕所1卫生厕所2 一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕禽畜栏1单设2室内3室外健康体检表姓名:编号厲口口体检日期年月日责任医生内容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多 饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他口 口 口 口 口 口 口 口 般状况体 温C脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI ）Kg/m 2老年人健康状态

5、 自我评估*1满意 2基本满意3说不清楚 4不太满意5不满意老年人生活自 理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（19分）老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分口老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口口:吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平

6、均两职业病危害因素是否戒酒开始饮酒年龄饮酒种类接触史1无2有（工种1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄:岁近一年内是否曾醉酒 1是2否1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他:粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有口口化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有从业时间年）毒物种类脏 器 功 能运动功能淋巴结下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊*乳 腺*妇科*外阴阴道口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿 一 3龋齿 一 4义齿（假牙） 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生左眼右眼（矫正视力：左眼右眼:1听见2听不清或无法听见1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作1正常 2异常

7、1正常 2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其 他1正常 2黄染3充血4其他1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他桶状胸：1否 2是呼吸音：1正常 2异常罗音：1无 2干罗音 3湿罗音4其他压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有心率杂音：1无腹 部1无 2单侧 3双侧不对称4双侧对称次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐2有1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消 失1未及异常2触痛 3包块4前列腺异常5其他1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他1未见异常 2异常1未见异常 2异常:口 口 口 :宫颈1未见异常2异常:宫体1未见

8、异常2异常:附件1未见异常2异常:其 他*辅 助 检 查血常规*血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X10 9/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL心电图*1正常 2异常:尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性:糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性 2阳性:肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素umol/L结合胆红素umol/L肾功能*血清肌酐umol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋

9、白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常 2异常:B 超*1正常 2异常宫颈涂片*1正常 2异常:其 他*中医体质 辨识*平和质1是2基本是气虚质1是2倾向是:阳虚质1是2倾向是阴虚质1是2倾向是痰湿质1是2倾向是:湿热质1是2倾向是r血瘀质1是2倾向是气郁质 J1是2倾向是r特秉质1是2倾向是现存主要 健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血6 其他:肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力6心前区疼痛 7其他:血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病 4其他口:眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他口神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有住院治疗 情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药 情况药物名称