医务处工作细则制度

1、医务处工作制度1、在中心分管主任领导下负责制定中心医疗业务发展计划并组织实施。负 责中心各种医疗行为的管理。2、贯彻执行医疗机构工作规和医疗技术人员执业标准，依法行医，强化制 度、职责的落实，做到经常督促、检查。3、负责医疗工作中的外联系，掌握各临床医技科室医疗工作情况，协调科 室间的相互关系和有机联系， 解决各科室医疗工作中存在的问题， 制定管理办法 和考核办法并组织实施。4、组织、协调重大医疗及公共卫生突发性事件、重大人员伤亡事故紧急医 疗救护的工作。组织重大手术、疑难病人、死亡病例的讨论、审批、院外会诊工 作。5、负责医疗纠纷、医疗事故的接待、病历复印、医疗鉴定及调查处理工作。6、组织开

2、展新技术、新业务的引进、推广、应用。7、负责试用期医、技人员的轮训工作。8、做好医院分级管理工作、红十字会工作、输血管理工作、招生征兵等大 型体检工作及组织对基层医院的技术指导工作。9、负责进修生和实习生管理工作10、组织定期召开的科主任例会和定期开展教学（业务）查房工作。11、完成领导交办的其他工作。（一）三级医师查房制度1、三级医师查房即为主任或副主任医师、主治医师、住院医师查房。2、主任或副主任医师每周至少查房一次。主任或副主任医师查房时，主治 医师、住院医师、护士长和有关人员应参加。3、对危重、疑难病例，经主治医师请求，主任或副主任医师应临时查房。4、经治医师对主任或副主任查房的容应及

3、时在病程中记录。5、主治医师每天至少查房一次。 主治医师查房时， 该组的住院医师应参加。6、对危重、疑难病例、经住院医师请求，主治医师应临时查房。7、经治医师对主治医师查房的容应及时在病程中记录。8、在主任或副主任医师、主治医师查房前，经治医师应做好准备工作（熟 悉病史及各项有关检查报告，借阅 X 光片，准备所需的检查器材等） 。查房时经 治医师报告简要病历， 当前情况及需要解决的问题。 主任或副主任医师、 主治医 师根据情况做必要的检查和病情分析，并提出诊断意见及治疗方案。9、住院医师查房每日至少二次。住院医师查房时所带的进修医师、实习医师应参加10、查房容：（1）科主任、主任医师查房，要解

4、决疑难病例；审查对新入院、重危病员 的诊断、治疗计划； 决定重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱、病历、护理质量； 听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、 重危、诊断未明、 治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论； 听取医师和护士的 反映；倾听病员的述； 检查病历并纠正其中错误的记录； 了解病员病情变化并征 求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后 的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查 或治疗

5、意见； 检查当天医嘱执行情况； 给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查 的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。11、院领导以及各职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房， 检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。（二）各级医疗人员去向报告制度1、科主任（副主任）外出开会、学习、 会诊及请假等，必须经医务处处长 （副 处长）及分管副院长批准，离院前到医务处办理相关手续，同时，妥善安排好科 室工作，指定科室临时负责人报医务处2、各级医师外出学习、参观、开会等，首先向科主任报告，经科主任签字同意后报医务处，经医务处处长（副处长）审核、签字同意后，

6、报分管副院长批 准，离院前到医务处办理相关手续。3、医师外出进修、学习，需经科主任（副主任）签字同意后，报医务处， 经医务处处长 （副处长）及分管副院长签字同意后， 离院前到医务处办理相关手 续。4、主治医师以上职称的专业技术人员外出会诊，必须报告医务处（节、假 日报告总值班），会诊后按有关规定向医院交纳管理费。5、科主任（副主任）应 24 小时保持通讯畅通。通讯不畅者，按中心奖 惩条例进行处理。6、各科应在排班表上注明人员去向， 科室应有全科工作人员的有效通讯录， 以便随时联系。未注明去向及因通讯不畅耽误工作者，按中心奖惩条例进行 处理。（三）医疗差错、事故登记报告处理制度1、医务处、护理部

7、及各临床、医技科室都应建立医疗差错、事故登记。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、 事故的经过、原因及后果， 务必做到及时、准确并及时组织讨论总结2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本 科室负责人报告， 科室负责人及时向医务处或护理部报告。 发生严重差错或医疗 事故后，应立即组织抢救，并报告医务处、院领导，发生重大医疗过失的，按照 医疗事故处理条例和重大医疗行为和医疗事故报告制度的规定报告。对 重大事故， 应做好善后工作。 当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事 故登记表。3、差错、事故发生后，如不及时 （当即） 汇报，或有意隐瞒，按中心奖惩 条例中有关

8、规定处理。4、差错、事故发生后，医务处、 护理部及其他有关部门要立即认真调查事 件发生的详细经过， 有关科室应当配合调查。 调查核实后， 将有关情况向分管院 长报告，由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。5、医务处、 护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中， 应有专人 保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、遗失，违者视情节 轻重予以严肃处理。6、因患者死亡引发医疗纠纷的， 当事科室医务人员要及时告知死者近亲属， 应当在 48 小时进行尸解，并将告知容写入病历，由死者近亲属签字，如拒绝和 拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。7、情况调查清楚后，由

9、院、科有关负责人向病人的家属做详细说明。任何人不得随意向病人家属解释。必须严格遵守保护性医疗措施。8、各科室要严格执行各项规章制度， 积极采取措施有效地防止和避免重大 差错事故的发生。（四）医务人员“三基”培训制度1、医院加强对医务人员“三基”培训重要性的教育，提高认识，增强参加 培训的积极性。2、理论考试容包括：基础知识、专科知识、医疗相关法律法规等。操作考 核容及标准为我院编写的 “三基”操作考核标准 。3、理论考试统一出题，统一考试、统一阅卷、防止漏题及作弊。4、严肃考试纪律，对考试作弊人员零分计，并给予相应的处罚。5、理论考试 80 分为合格，操作考核为 90 分合格。“三基”考试考核

10、成绩 纳入个人技术档案，对不合格者进行补考，补考不合格者纳入年终考核。6、年龄大于 50 岁及副高以上者“三基”理论考试开卷，副高以上职称者 不参加“三基”操作考核。7、科室每季度进行 1 次“三基”考核，每半年进行一次“三基”理论考试。 医院每年进行 1 至 2 次“三基”考试考核。可根据工作的需要和医务人员的职称、 工龄、实际理论操作水平等增加考试考核次数。8、中级职称者每年至少发表一篇市级刊物论文，高级职称者每年至少发表 一篇省级刊物论文，年终无论文者扣发一定比例的目标管理奖。9、继续医学教育按省卫生厅规定达到所需学分， 未达到规定学分者与晋级、 晋升和年终考核挂钩。（五）医务人员“三严

11、”作风培养制度1、在“三严”培训中坚持严密组织、严谨态度、严格要求的“三严”作风， 实行院科管理，各行其责。2、科主任应重视培养“三严”的工作作风，将“三严”作风落实在各项医 疗业务活动和管理工作中。3、各级各类人员按照医院下发的医院工作制度工作人员职责认真履行 自己的职责。4、认真执行省卫生系统医务工作人员五不准规定和医院纠正行业不 正之风六不准规定。5、认真执行各种诊疗技术规和操作规程。6、相关职能科室定期组织有关人员，对培养“三严”作风落实情况进行督 查，发现问题及时提出整改意见。7、对违反各种医疗工作制度， 诊疗技术规定和操作规程的医务人员按医院 有关规定给予处理。六）业务学习制度1、

12、临床、医技、后勤等科室的业务学习原则上每月一次。具体时间根据各科室具体情况进行安排。2、各科室制定每季度的业务学习计划（包括学习容、地点、主持人） ，上报 科管处， 科管处定期检查各科执行情况， 将检查结果交质控办， 因特殊情况需改 变学习计划的要预先报科管处。3、全院的业务学习原则上每月进行 1-2 次，由科管处统一安排。 任课老师 应认真备课，因故不能讲课， 要提前一周通知科管处。 讲课劳务费根据讲课人的 技术职称按有关规定发给。科管处组织相关人员对讲课老师进行教学评议。4、业务学习要实行签到制度，无故不到的，按中心奖惩条例规定处理。5、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题

13、，考试成绩 列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。（七）临床实 （ 见） 习带教制度1、医学院校实 （见 ）习计划下达后，医务处、护理部根据计划要求及时向各 有关科室布置、落实。2、凡接受实 （见）习任务的科室，必须指定人员 （一般应为高级职称 ） 负责具 体管理，制定带教计划，安排实 （见） 习带教、考核工作及实 （见）习医生的考勤、纪律。3、根据实习大纲、 计划和实际情况， 要有计划地安排不同形式的讲座 1 次/ 周， 教学查房、教学病例讨论（ 1 次/ 半月）和示教手术等，科管处负责安排全 院活动， （一般每周 1 次 ） 。4、带教教师必须要 （ 见）习医生

14、及护士跟随自己从事一切医疗活动，实习医 生及护士进行的一切操作均应亲自指导带教， 实习医生及护士不得独立进行医疗 活动。5、带教老师应严格要 （见） 习医生，护士在学习和生活上关心实 （见） 习医生 及护士。带教老师对实习医生及护士完成的住院病历和各种医疗文书应及时、 认 真地修改，并签字。（八）实习医生工作制度1、学生在毕业实习期间应遵守学校和实习单位有关规章制度。2、学生到达实习单位，称为实习医生。在政治思想、业务学习、生活管理等方面应服从实习单位的领导，及时完成上级医生交给的医疗和其他各项任务。3、实习医生在门诊、 病房临床实习时， 应在上级医师和护士长指导下负责 管理一定数量病员的诊治

15、和思想工作。 对病员必须关心爱护， 经常了解病员的病 情变化、饮食和思想情况，以及护理工作的执行情况4、实习医生在病房实习时，应提早半小时进入病房，对经管病员进行巡视检查。按时跟随上级医师参加病房医护交接班和早查房，扼要地报告病人情况、 检查结果、 提出初步诊断及处理意见。 查房后及时记录上级医师查房的意见。 每 天下午和晚上应在带习老师的带领下进行查房。5、实习医生接到新病人入院通知后应立即去病房检查病员的病情，在病员 入院后 2 小时完成医嘱， 对病重患者至少 2 天记录一次病程记录； 对病情稳定的 患者至少 3 天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录 1 次 病程记录

16、。 实习医生在接到急诊病员入院通知后应立即去病房， 在上级医师指导 下认真检查，及时处理。6实习医生根据病员的病情需要填写化验单、X光检查通知单及一般医嘱处方等并保持病史资料的清晰完整。7、实习医生主管的病员须请他科医生会诊时，实习医生须陪同医师前往诊 视。8、实习医生书写的各种医疗文件，均须带习老师审签。9、实习医生在完成医疗工作的同时亦应学习护理， 协同护士作治疗 （包括抽 血、输液、灌肠等 ）以及手术前皮肤准备等。协助卫生员做好清洁卫生工作。10、参加科的有关病例分析、 临床病理讨论、 学术报告、 死亡病例讨论、 尸 体解剖工作以及必要的会议等。11、实习医生在实习期间实行 12 小时负

17、责制。各病区可按工作需要，指定 一定数量的实习医生轮流值夜班。12、实习医生的休息时间和假日规定： 实习医生的法定假日， 应在科室安排 下采取轮休的方法进行。13、实习医生请假除按学校规定外，还应遵守实习单位的请消假制度。14、实习医生必须经常密切注意病人的病情变化， 爱护关心病人， 逢有病情 变化或接到病室护士通知时， 应立即在带习老师的带领下视病人病情给予适当处 理。男实习医生检查女病人时，必须有老师在场。15、实习医生要爱护医院的医疗器械及一切财产， 如有损坏， 应按实习单位 工作人员损坏赔偿制度进行赔偿和处理。 重要仪器、 医药用具未经上级医师同意 不得擅自动用。16、对实习医院的组织

18、、 设备、 科研成就及有关医疗统计数字、 病人医疗情 况等属于保密围的， 不得向外泄漏。 在对病人和家属解释病情时， 需先征得上级 医生的同意。17、实习生因病因事不能上班者， 要按照规定办理请假手续， 暂时离开病房 应向上级医师或护士长请假。九）见习学生工作制度临床见习，是临床教学过程中的重要环节。通过见习，加强理论联系实际， 其目的是巩固和加深理论知识的掌握， 熟悉了解临床各科特点及常规， 训练学生 的临床思维能力。1、见习学生进入临床，必须征得医院主管部门同意后在带教老师（或医生 ）指导下进行学习和诊治工作。2、见习学生必须遵守医院各项规章制度和临床各科制订的规则等。3、对病员进行体检、

19、询问病史时要积极贯彻保护性医疗制度。4、严格执行消毒隔离制度。5、班级 （或小组 ）进入病房或门诊时，不得迟到、早退或随意走开，如有事， 须事先向带教老师报告，经带教老师同意方可离去。6、临床见习必须进行严格考核， 考核成绩作为该门课程考试成绩的一部分。（十）临床实习学生的教学管理制度1、医务处负责临床实习学生的接收及管理工作，负责制定实习计划，并组 织实施，定期到各科室了解学生的实习情况，加强与带教老师的联系。2、各科室是直接负责实习的基层单位，科主任对实习医生的实习质量负全 面责任，护士长对实习护士的实习质量负全面责任， 各科应指定具有丰富教学和 临床经验及较强责任心的高年资医师 （主治医

20、师以上职称） 负责带教工作。 各科 医护人员要协同一致，严格管理，切实加强实习医生的思想和业务学习的指导。3、各科室应根据实习大纲要求， 制定本科切实可行的实习计划。 每名实习 医生以分管 5-8 病床为宜，按计划定期转换科室，安排值夜班和假期值班。 有 计划地安排专题讲座、教学查房，组织病例讨论，保证实习大纲的完成。4、实习医生、 护士每结束一科实习时， 该科要负责进行平时考核和出科考 试，对他们的工作态度、医疗作风、理论知识、病历质量、技术操作等进行全面 评价，并将其成绩记入实习考核表。（十一）进修人员管理制度1、进修人员必须严格遵守医疗卫生管理法律和医院规章制度，按时上、下 班， 自觉参

21、加业务活动和政治学习，并服从所在科室安排，参加科室的各项活 动。2、进修人员在医院进修学习期间，要在医院工作人员的指导下开展工作。3、进修人员无权出具转诊、伤残鉴定、计划生育、调换工种、休息等病情 证明。4、进修人员应自觉爱护医院公共财物和医疗、 教学科研资料， 严格执行保 护性医疗制度，无权借阅、收藏、拿、带医院病历、X光片、心电图等资料和标 本。5、接受进修人员的科室，应由一名主治医师以上职称人员负责带教，具体 制定进修计划，并组织落实。6、进修人员须与医院签订进修协议，提前结束进修者，不予退费及发放结 业证。7、进修人员应恪守医德，自觉抵制不正之风，不得收取“红包” 、“回扣”， 违者按

22、相关规定处理，并退回原单位 。（十二）医务人员外出进修管理制度进修教育对提高医务人员的专业知识，不断的引进新技术新知识有积极作 用，是培养医学人才的一项重要措施。结合医院具体情况，制定以下管理制度。1、进修人员必须是大中专毕业生，在临床、医技等科室工作至少5 年，具备上岗资格和相应的工作能力，必须取得职业资格并注册。2、具备良好的思想素质、组织纪律性强，身体健康。3、热爱医院，热爱本专业，有严谨，奋发进取，钻研技术，精益求精的精神。4、进修人员由科室主任根据本科业务发展需要，推荐人选报医教科审查后 交医院研究审批。5、进修人员经医院同意后，到医教科办理有关手续。6、进修人员外出进修学习期间，若

23、违反规章制度发生医疗事故，责任由进修人员承担。若发生经济赔偿，按医院有关规定处理7、进修人员完成进修学习后必须回医院工作 5 年，工作未满 5 年离开单位 的，应向医院缴纳进修期间的工资（基本工资及绩效工资） 、全部进修费用及进 修期间医院所支付的其他费用。8、进修人员在进修期间因自身原因造成的各种自身伤害，责任自负。9、进修人员若因本人原因中途中终止进修计划，一切进修费用自负，并按 照有关规定处理。（十三）卫生对口帮乡（技术协作医院）工作制度1、加强卫生帮乡工作的领导，由分管院长负责，医务处组织实施，并由一 名同志具体负责，把卫生帮乡工作落到实处。2、医务人员在卫生帮乡活动中，要严格遵守纪律

24、，恪守职业道德，不得提 出无理要求，不得接受礼品、礼金，不得参加旅游及娱乐活动。3、在卫生帮乡活动中，要求对口单位一切从简，费用由支援单位负责，不 得增加基层医院的额外负担， 严格执行市卫生局关于对口支援农村医疗机构纪律 要求的通知。4、按照市卫生局关于对口支援农村医疗机构的要求或技术协作医院协议容， 每年免费接收 1-2 名进修人员，在支援单位开展培训、讲座活动，不断提高对口 单位的医疗技术水平。5、每年开展 1-2 次巡回医疗，派出业务骨干进行业务指导，开展义诊、咨 询、查房、示手术等工作。6、帮助对口单位强化部管理，整章建制。五、科管处工作制度1、在中心分管主任领导下组织制定科研计划及管

25、理、 考核办法并组织实施2、组织开展科研的查新、立项、实施、评审、鉴定和报批工作。3、负责科研工作的外联系，掌握各科室的科研动态，协调科研部门间的关 系，协助解决科研工作中存在的问题。4、定期对科研及新技术开展情况进行督促检查和考评，根据结果提出奖惩 意见。5、负责新技术的评审和向上级主管部门的评奖推荐工作。6、负责卫生、教育专业技术人员的继续教育及进修培训工作。7、做好对外开展卫生专业技术人员的技能培训和考核工作。8、完成当年的科研档案管理工作和按规定向档案室的移交工作。9、完成领导交办的其他工作六、医疗质量控制办公室工作制度1、在中心分管主任的领导下，负责医疗、教学质量管理制度的建立、实施

26、 与考核。2、宣传、贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，提高全体职工 的质量意识。3、制定医疗、教学质量管理方案、标准和评价、检查方法并组织实施。定 期开展医疗、教学质量统计分析。4、协助管理者代表建立和保障中心的质量管理体系，按ISO9001:2000 标准在医疗、教学环节中持续有效运行。5、抓好基础质量，重点是督促检查病历书写质量，严格贯彻病历书写基 本规。6、协助做好医疗纠纷、事故的调查、处理工作。7、协助检查药品、医疗器械的质量工作。8、协同有关科室经常督促、检查医疗、教学工作制度、医疗技术操作规程 和医、药、护、技、教人员工作职责的贯彻执行情况，促进医疗、教学质量的提9、完成

27、领导交办的其他工作。（一）医疗质量管理制度1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）人员负责质量管理工作。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际， 建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施， 进行效果评价及信息反馈等。5、医院要加强对全体员工的质量教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上 报。7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。二）病历书写制度

28、病历书写严格遵照卫生部和中医药管理局制定的病历书写基本规（试行） 执行。1、病历书写的一般要求：（1）病历记录一律蓝黑墨水、碳素墨水书写，门 （ 急）诊病历和需复写的资 料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 力求文字工整、 字迹清晰、表述准确、词句通顺、 标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹，医生应签全名。（2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（3）病历一律用中文书写，通用的外文编写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（4）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采

29、用国际符号。（5）日期和时间写作举例 2002.9.4 或 5pm 。（6）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单 均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（7）中医病历应按照中医药管理局的统一规定书写，要突出中医特色。2、门诊病历书写要求：（1）门诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（2）门诊病历容包括门诊病历首页 （门诊手册封面）、病历记录、化验单（检 验报告）、医学景象检查资料等。（3）门诊病历首面容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻 状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（4）初诊病历书写：容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、

30、阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。（5）复诊病历书写：容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体 格检查和辅助检查结果、治疗处理意见和医师签名等。（6）两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊容及今 后诊断计划，以便复诊时参考。（7）各种化验单，检查单的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项 填写。年龄要写实足年龄，不准写成“成”字。（8）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要容、医师签全名， 未经诊治病人，医师不得开诊断书。（9）门诊患者需住院治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的 原因和初步诊断，记录力求详尽。10）门诊医

31、师对转诊患者应负责填写门诊病情简介3、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时应当具体到分钟。（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转 接等容。（4）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后在规定时间补写病历，或边抢救 边观察记录，以不延误抢救为前提。（5）对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。4、住院病历 （完整病历 ）书写要求：（1）住院病历如由实习医师、 试用期住院医师或无处方权的进修医师书写， 须经经治医师审查、修改、签名。（2）住院病历容

32、包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、 主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化 验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24 小时完成。急症、危重病人可先在规定时间书写详细的首次病程记录，待病 情允许时完成住院病历。 须行紧急手术者， 术前应写详细的病程记录， 术后再补 写住院病历。科主任应调配工作人员按时完成住院病历。（4）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导 下进行。（5）住院病历必须由具有执业资格，工作五年以上的上级医师及时审阅， 做必

33、要的修改和补充。 修改住院病历应用红墨水。 修改后修改者用红墨水签名并 注明修改日期。5、入院记录书写要求：（1）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾 病的全貌，但容要重点突出，简明扼要。（2）入院记录由经治医师书写，应在病人入院后 24 小时完成。（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史及 体格检查中与本病无关的资料可适当简化， 但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴 性资料必须具备。（4）患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时入出院记录。容包括 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、诊疗经 过、出院情况、出院

34、诊断、出院医嘱、医师签名等。5）患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时入院死亡记录。容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、诊疗 经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（1）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处 方权的进修医师书写再次入院病历。 上级医师审查、修改后签名并注明修改日期。（2）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历 和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（3）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入

35、院 前的病情与治疗经过详细记录于病历中。 对既往史、 家族史等可从略， 但如有新 情况，应加以补充。（4）再次入院病历和再次入院记录的书写容及格式同住院病历和入院记录。7、病历中其他记录的书写要求：1）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后 8 小时完成， 由经治医师或值班医师完成，应包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。病 程记录应包括病情变化 （症状、体征 ）、上级医师和科室对病情的分析及诊疗意见， 实验室检查和特殊检查结果的分析和判断， 特殊治疗的效果及反应， 重要医嘱的 更改及理由， 各种会诊意见， 对原诊断的修改和新诊断确立的依据、 向病人或家 属告知病情的容等。 病程记

36、录由经治医师记录， 对病危患者应当根据病情变化随 时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 二天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者， 至少三天记录一次病程记录。 对病 情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程记录。（2）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结， 均应及时、详细地填写病程记录或另附手术记录单。（3）凡移交患者的交班医师均需书写交班记录，接班医师写出接班记录。 阶段小结由经治医师负责记录在病程记录。（4）凡决定转诊、转科或转院的患者， 住院医师必须书写较为详细的转诊、 转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字， 报医务处或分管

37、副院长批准。5）出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡后 24 小时完成，出院记录容包括病历摘要及各项检查要点、 住院期间的病情转变及治疗过程、 效果、 出院 时情况、 出院后处理方案和随诊计划， 由经治医师书写， 并同时抄写于门诊病历 中，以便门诊复查参考。死亡记录的容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措 施、死亡时间、 死亡原因，由经治医师书写或值班医师书写， 上级医师审查签字。 凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨 论。（6）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗容。（三）病历质量检查考核制度病历质量考核是综合检查医疗质量， 衡量医务人员诊疗、

38、 护理技术水平、 服 务态度、执行医疗制度、病案管理的重要依据。因此，要求病历及医疗文件书写 规统一，特制订以下考核制度。1、考核依据：病历质量考核分院、科、主治医师三级考核，考核依据卫生部（ 2002 年） 病历书写基本规（试行）及省病案质量监控委员会评分标准 （以下简称病 案评分标准）的要求进行。2、考核部门：病历考核由医院质量控制办公室负责， 质控办、专家组、 各科室质控小组具 体实施。3、考核形式：（1）在院病历和出院病历，首先由主治医师按卫生部（ 2002 年）病历书 写基本规（试行）及病案评分标准的要求逐项审查并签字，若有漏项及不 符合要求的及时更正。 科主任或质控小组根据以上标准

39、再次考核。 不合格项， 作 为科室病历考核缺陷并记录。（2）质控办组织专家组每周两次业务查房，检查在院病历，对存在的问题 及时纠正，同时将结果报质控办；（3）质控办每月抽查 40%的在院病历，按卫生部（ 2002 年）病历书写基 本规（试行）的要求进行考核，对存在的问题要求及时整改，同时在质控办备 案；（ 4）质控办每月抽查 20%的病案，由高级职称的医师专门负责进行考核， 考核评分按病案评分标准进行。4、奖惩办法及整改措施：（1）科室考核结果按科室奖惩办法执行。（2）质控办每月将每周专家组查房发现的问题、抽查的在院病历、病案评 分情况汇总分析，与各科室的绩效工资挂钩，同时通过质量信息通知单的形 式通知科室， 要求科室处理落实到个人， 同时分析缺陷原因， 制定整改措施并落 实，并将处理结果反馈回质控办，质控办验证结果并备案四）医技科室查对制度1、药房（1）配方时，查对处方的容、药品质量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方容是否相符； 查对标签 （药 袋）与处方容是否相符；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（3）病房工作人员到药房取药，应当面签收。2、血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”