外科学教学课件：脊柱和骨盆骨折

1、脊柱和骨盆骨折 v 脊柱骨折脊柱骨折 v 脊髓损伤脊髓损伤 v 骨盆骨折骨盆骨折 第一节第一节 脊脊 柱柱 骨骨 折折 四个生理弯曲： 颈曲 胸曲 腰曲 骶曲 解剖概要 v 前纵韧带 v 后纵韧带 v 棘上、棘间韧带 v 黄韧带 v 椎间盘 解剖概要 三三 柱柱 理理 论论 前柱 中柱 后柱 中后柱包裹 脊髓和马尾神 经 总结总结 脊椎分椎体和附件两部分 脊柱分前中后三柱 中柱损伤易伤及脊髓 脊柱有六种运动脊柱有六种运动： 在在Y Y轴上有压缩、牵拉、旋转轴上有压缩、牵拉、旋转 在在X X轴上有屈、伸、侧方移动轴上有屈、伸、侧方移动 在在Z Z轴上有侧屈、前、后方向轴上有侧屈、前、后方向 移动

2、移动 脊柱骨折很常见，约占全身骨折的5%-6%。 胸腰段脊柱（T10-L2）处于两 个生理弧度交 界处，活动度大，是应力集中之处，因此以胸 腰段脊柱骨折多见。 脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特 别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤者，严重致 残甚至丧失生命 原因原因 暴力是引起胸腰段骨折的主要原因暴力是引起胸腰段骨折的主要原因 一、胸腰椎骨折的分类 单纯性楔形压缩性骨折单纯性楔形压缩性骨折（前柱（前柱X X） 稳定性爆裂型骨折稳定性爆裂型骨折（前中柱（前中柱Y Y） 不稳定性爆裂型骨折不稳定性爆裂型骨折( (三柱三柱) ) ChanceChance骨折骨折 屈曲屈曲- -牵拉型骨折牵拉型骨折

3、 脊柱骨折脊柱骨折- -脱位脱位 二、颈椎骨折的分类： 1.屈曲型损伤：前柱压缩、后柱牵张屈曲型损伤：前柱压缩、后柱牵张 v 前方半脱位：前方半脱位：是一种过曲型损伤，后柱韧带破裂，是一种过曲型损伤，后柱韧带破裂， 导致迟发性颈椎不稳症，出现脊柱畸形及四肢瘫导致迟发性颈椎不稳症，出现脊柱畸形及四肢瘫 v 双侧脊椎间关节脱位：双侧脊椎间关节脱位：过度屈曲后，中后柱韧带过度屈曲后，中后柱韧带 破裂，脱位程度破裂，脱位程度椎体前后径的椎体前后径的1/2 v 单纯性楔形（压缩）骨折：较多见于骨质单纯性楔形（压缩）骨折：较多见于骨质 疏松者。疏松者。 颈椎骨折的分类： 2.2. 垂直压缩所致损伤：无过伸

4、或垂直压缩所致损伤：无过伸或 过屈力量，经过屈力量，经Y Y轴传递。轴传递。 v 第一颈椎双侧性前、后弓骨折：第一颈椎双侧性前、后弓骨折： 又称又称JeffersonJefferson骨折，骨折，X X线片很难线片很难 发现，发现，CTCT检查最为清楚检查最为清楚 v 爆裂型骨折：下颈椎椎体粉碎爆裂型骨折：下颈椎椎体粉碎 骨折，瘫痪率高。骨折，瘫痪率高。 颈椎骨折的分类： 3.3. 过伸损伤过伸损伤 v 过伸性脱位：急刹车，头部撞于挡风过伸性脱位：急刹车，头部撞于挡风 玻璃或前方坐椅靠背上，头部过伸，接着玻璃或前方坐椅靠背上，头部过伸，接着 又过屈又过屈（下页图）。 v 损伤性枢椎椎弓骨折：又

5、称缢死者骨损伤性枢椎椎弓骨折：又称缢死者骨 折。来自颏部的暴力使颈椎过度仰伸，在折。来自颏部的暴力使颈椎过度仰伸，在 枢椎的后半部形成强大的剪切力量，致使枢椎的后半部形成强大的剪切力量，致使 枢椎发生垂直骨折枢椎发生垂直骨折 颈椎骨折的分类： 4. 4. 机制不清的骨折机制不清的骨折 齿状突骨折：齿状突骨折： 齿状突尖端撕脱骨折 齿状突基底部横行骨折 枢椎体上部骨折 v 有严重外伤史 v 胸腰椎损伤症状，可有局部疼痛，站立及翻身困难。腹 膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减弱。 v 详询病史：受伤方式、姿势、感觉运动障碍 v 注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首先处理紧急情况 v 检查应充分暴露脊

6、柱 v 影象学检查明确诊断，X线片首选；CT了解椎体的骨折 情况；MRI检查脊髓损伤及血肿 临床表现与诊断临床表现与诊断 急急 救救 搬搬 运运 v 搬运原则：不能让患者脊柱扭曲 v 防止脊髓再损伤防止脊髓再损伤 v 平托法 v 滚动法 v 颈椎患者 见下页 治疗治疗 若有其它严重复合伤若有其它严重复合伤,应积极治疗应积极治疗,抢救生命抢救生命. 非手术治疗 早期药物治疗 手术治疗 一、胸腰椎骨折治疗一、胸腰椎骨折治疗 治治 疗疗 1.单纯性压缩性骨折的治疗 椎体压缩高度1/5者，（主要是青少年或中年人），两桌过仰复位 2. 爆裂型骨折的治疗 没有神经症状及骨折块突入椎管，双踝悬吊复位 有神经

7、症状及骨折块突入椎管，手术治疗 3.3. ChanceChance骨折、屈曲-牵张型损伤及脊柱移动骨折脱位者，手 术治疗 手术治疗原则 早期复位内固定 恢复正常生理弧度 恢复椎管横截面积 充分植骨融合 早期下床功能锻炼 达到有效彻底减压，解除对脊髓神经的压迫。 手术适应症（一） 不稳定性骨折合并不完全瘫 在观察中瘫痪症状有所加重者 爆裂型骨折，椎管侵占1/3以上，有潜在性神 经受压，可能发生迟发性瘫痪者。 小关节突绞锁者 手术适应症（二） 不稳定性骨折合并完全性瘫痪，为达到脊柱结 构重建，有利于患者康复功能练习者。 椎管内存在来自椎管后方骨片者 脊柱开放性损伤 附：手术方法 传统后路手术传统后

8、路手术 传统的椎板切除+棘突钢板内固定为一种不合理的手术， 现已废弃。 单纯后柱手术 1962年开始Harrrington手术，只固定后柱，为长节段。 固定并发症有脱钩，断棒。 1976年开始应用Lugue技术，长节段，只固定后柱，椎 板下穿钢丝，有损伤脊髓的危险性，有断棒可能。 椎弓根内固定技术（三柱固定）椎弓根内固定技术（三柱固定） 首先由法国人Roy-Camille应用椎弓根钢板治疗不稳定 胸腰椎骨折。目前世界上已有25个中心研究该项技术， 较定型的产品已有10多种。 椎弓根内固定技术共同特点椎弓根内固定技术共同特点 三柱三维固定 可矫正畸形恢复脊柱生理弧度 创伤小，短节段，固定牢固 可

9、早期下床 可达到直接减压，神经功能恢复好 胸腰椎骨折治疗 前路手术适应症前路手术适应症 ： 来自椎管前方的压迫，特别的椎体后缘骨片 翻转180度者； 陈旧性胸腰椎骨折有骨突进入椎管造成不完 全瘫痪者。 手术并发症 脊髓神经根损伤 脑脊液漏 大血管损伤 肾盂损伤 误入椎间隙、 断钉（下页图） 椎弓根钉脱出 感染 颈椎半脱位者：牵引复位，石膏固定颈椎半脱位者：牵引复位，石膏固定 稳定型颈椎骨折：牵引复位。有神经症状或复位失败者稳定型颈椎骨折：牵引复位。有神经症状或复位失败者 需手术治疗需手术治疗 单侧小关节脱位者：牵引复位，复位困难需手单侧小关节脱位者：牵引复位，复位困难需手 术治疗术治疗 爆裂型

10、骨折有神经症状者：前路手术治疗爆裂型骨折有神经症状者：前路手术治疗 过伸性损伤：石膏固定。有椎管狭窄或脊髓受压者，需过伸性损伤：石膏固定。有椎管狭窄或脊髓受压者，需 椎管减压手术治疗。椎管减压手术治疗。 对对1、3型和无移位的型和无移位的2型齿状突骨折：牵引复位，石膏型齿状突骨折：牵引复位，石膏 固定。移位固定。移位4mm 2型骨折，螺钉固定。型骨折，螺钉固定。 二、颈椎骨折的治疗二、颈椎骨折的治疗 颈椎骨折治疗 颈椎骨折治疗 颈椎骨折治疗 第二节第二节 脊脊 髓髓 损损 伤伤 脊髓损伤脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。移 位的椎体和碎骨块突入椎管内，压迫脊髓或 马尾神经，引起不同程度损伤。 胸

11、腰段损伤截瘫 颈髓损伤四肢瘫 脊脊 髓髓 损损 伤伤 v 脊髓震荡 v 脊髓挫伤与出血（脊髓实质性损伤） v 脊髓断裂 v 脊髓受压 v 马尾神经损伤 病理改变： 脊脊 髓髓 损损 伤伤 脊髓震荡 与 脊髓休克区别 脊髓休克的 临床意义： v 对脊髓损伤的分类 v 对脊髓损伤程度的判断 v 对脊髓损伤预后的判断 临床表现临床表现 1.1. 脊髓损伤：脊髓损伤： 休克期：休克期：弛缓性瘫痪痉挛性瘫痪 胸髓损伤：胸髓损伤：截瘫 颈髓损伤：颈髓损伤：四肢瘫 上颈髓：四肢均为痉挛瘫 下颈髓：上肢弛缓瘫，下肢痉挛瘫 脊髓半切征：脊髓半切征：又名Brown-sequard征 脊髓前综合征：脊髓前综合征：屈

12、曲颈髓损伤，下肢瘫重于上肢 脊髓中央管周围综合征：脊髓中央管周围综合征：过伸颈髓损伤，上肢重于下肢 临床表现临床表现 2. 脊髓圆锥损伤：脊髓圆锥损伤： 会阴部感觉缺失，括约肌、性功能障碍 3. 马尾神经损伤：马尾神经损伤： 损伤平面以下弛缓性瘫痪 4. 截瘫指数：截瘫指数： 功能完全正常：0 功能完全丧失：6 脊脊 髓髓 损损 伤伤 v 呼吸衰竭与呼吸道感染 v 泌尿生殖道的感染和结石 v 褥疮 v 体温失调 颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱， 受伤平面以下皮肤不能发汗，丧失了调节和适应能力。 并 发 症 脊脊 髓髓 损损 伤伤 治疗原则： 合适的固定合适的固定 减轻脊髓水肿减轻脊髓水肿

13、手术治疗：手术治疗： 解除脊髓压迫、恢复脊柱稳定性，但无法使损 伤的脊髓恢复功能 脊脊 髓髓 损损 伤伤 脊脊 髓髓 损损 伤伤 第三节第三节 骨骨 盆盆 骨骨 折折 解剖概要 骨盆环由髂骨耻骨和坐骨组成的髋骨并与骶尾骨构成坚固的骨环。 骶髂关节与耻骨联合为微动关节，起传递重量和支持脊柱的作用 有两个主弓与两个副弓：骶股弓及其副弓站立时；骶坐弓及其 副弓坐位时 骨盆及周围有丰富的肌肉和韧带，保护盆腔内脏器 分类：分类： 按骨折位置与数量分类按骨折位置与数量分类 v 骨盆边缘撕脱骨折 v 骶尾骨骨折 v 骨盆环单处骨折 v 骨盆环双处骨折伴骨盆变形 髂前上棘撕脱骨折 髂前下棘撕脱骨折 坐骨结节撕

14、脱骨折 髂骨骨折 闭孔环处骨折 耻骨联合分离 骶髂关节分离 骨盆边缘撕脱骨折 骶尾骨骨折 v骨盆环单处骨折骨盆环单处骨折 骨盆环双处骨折伴骨盆变形 按暴力的方向分类按暴力的方向分类 暴力来自侧方的骨折（LC骨折） 暴力来自前方的骨折（APC骨折） 暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折） 暴力来自混合方向（CM骨折） 临床表现临床表现 v 一般有强大暴力外伤史 v 常合并低血压、休克 v 体征： 1. 骨盆挤压试验与分离试验阳性骨盆挤压试验与分离试验阳性 2. 肢体长度不对称肢体长度不对称 3. 会阴部瘀斑会阴部瘀斑 4. X线检查及线检查及CT检查检查 临床表现临床表现 挤压试验与分离试验挤压试验与分离试验 v 腹膜后血肿 v 腹腔内脏损伤 v 膀胱或后尿道损伤 v 直肠损伤 v 神经损伤 并发症并发症 v 监测血压监测血压 v 建立输血补液途径建立输血补液途径 v 完成完成X X线、线、CTCT检查检查 v 检查有无尿道损伤检查有无尿道损伤 v 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 骨盆 骨折 诊断 步骤 v 抢救生命，建立静脉通道 v 治疗相关学科疾病 v 骨盆骨折本身处理（见下页） 非手术治疗 手术治疗 治疗治疗 骨盆骨折本身的处理： 绝大多数骨盆骨折不需要手术治疗，仅需卧床