内科学教学课件：甲状腺功能亢进症 (3)

1、甲状腺功能亢进症 （Hyperthyroidism） 甲状腺解剖结构 位置 甲状软骨中 点至第5环状软骨 形状 蝴蝶状 H型 重量 成人20-30g 大小 5-3-2cm 峡部 2-4气管软 骨 少数人有锥状体 甲状腺后面观 甲状腺毒症(thyrotoxicosis):血液循环中甲状腺激素 过多，引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和 代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢), 或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎) 或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲 状腺素的使用等) 甲亢甲亢( (hyperthyroidism) )

2、 指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放 到血液,产生甲状腺毒症，其中以自身免疫紊乱所导致 的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病 （GD)最为常见 甲状腺毒症病因 一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） TSAB所致 2.多结节性毒性甲状腺肿 多见于低碘地区 3.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病） 4.碘甲亢（IIH） 4.桥本甲亢 TPO-AB+TSAB所致 5.新生儿甲亢 母体TSAB所致 6.垂体性甲亢 (腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高） 7.滤泡状甲状腺癌 8.妊娠一过性甲亢（GTT） HCG相关甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎） 在各

3、种原因引起的甲亢在各种原因引起的甲亢 中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢 （Graves disease）最常见。占甲亢的）最常见。占甲亢的80%80%85%85%，它们之间应，它们之间应 注意鉴别注意鉴别 二、非甲状腺功能亢进型 1.亚急性甲状腺炎（肉芽肿型） 疼痛性 2.无症状性甲状腺炎 无痛性、亚急性 3.桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性） 肿大或萎缩 4.产后甲状腺炎 亚急性过程 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组 织,吸碘率降低） 1-4为破坏性甲状腺毒症 以上类型不能称为甲亢，但临床表现与甲亢相似，应以上类型不能称为甲亢，但临床表现

4、与甲亢相似，应 加以鉴别加以鉴别 Graves病 （弥漫性甲状腺肿伴甲亢） 甲亢最常见病因 80-85% 患病率：西方1.11.6%，我国1.2% 男女比例： 女男=461 高发年龄：2050岁 自身免疫 环境因素 遗传因素 （一）自身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR) ，TSH受体抗体（TRAb， IgG1型），也叫 TRAb有2种(classification by biologic effects) 1) TSAb:thyroid-stimulating antibody 和TSH受体结合腺苷酸环化酶信号系统 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking ant

5、ibody 和TSH受体结合，阻断TSH作用 Graves病(GD)的发病机制（一） （二）环境因素 （1）感染：Yersinia enterocolitica （2）应激:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见 Graves病(GD)的发病机制（二） （三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA、CTLA4、 PTPN22、CD40等基因相关 同胞兄妹发病危险为11.6% 单卵双生子的共显率30%76% Graves病(GD)的发病机制（三） Graves眼病(GO)的发病机制 眼眶后脂肪细胞表达 TSHR T淋巴细胞 识别 浸润眼眶 细胞因子 球后软组织炎症 成纤维细胞糖胺聚糖球后

6、眼外肌水肿 脂肪细胞 球后脂肪浸润润 分泌 释放 刺激 转化 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3. 眼征或Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.其他：胫前黏液性水肿（localised myxedema） 指端粗厚(aropachy) 临床表现（一） （一）甲状腺毒症表现（甲状腺素分泌过多的表现） 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水 化合物分解加速 2.神经精神系统兴奋表现 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增 大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常 5.肌肉骨骼系统:周

7、期性瘫痪，甲亢性肌病，重症肌无力，骨 质疏松 6.血液系统：白细胞总数常减低，淋巴细胞、单核细胞比例 增加 7.生殖系统：女性月经减少或闭经。男性阳痿等。 （二）甲状腺肿 1.弥漫性 2.对称性 3.质地不等 3.无压痛 4.动脉杂音，触及震颤 5.少数病人甲状腺不大 临床表现（二） 甲状腺左叶 右叶和峡部 弥漫性肿大 （三）眼征：突眼（25%50%）包括： 1.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩，眼裂增宽 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征） （6

8、）一般突眼度女16mm，男18.6mm 临床表现（三） 甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩 单纯性突眼（2） 甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大 2.浸润性(恶性突眼):Graves眼病 *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性 甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗 眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀 球结膜充血水肿，角膜溃疡 浸润性突眼（2） 分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no s

9、ymptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement） （四）其他表现 1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红

10、色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚 临床表现（四） 胫前黏液性水肿(2) 胫前黏液性水肿(3) 杵 状 指 Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生 1.甲亢危象 2.甲亢性心脏病 3.淡漠性甲亢 4.T3型甲亢 5.妊娠期甲亢 6.Graves眼病 特殊的临床表现和类型（一） （一） 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 （1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等 临床表现 （1）高热，体温超过39，大汗 （2）

11、心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑 （3）神志障碍，躁动，昏迷 （4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 （5）循环衰竭休克 （6）心衰，肺水肿 （二）甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: （1）心律失常：除窦速以外的任何心律失常。房颤最 常见。10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转 特殊的临床表现和类型（二） （三）淡漠性甲亢 （1）多见于老年患者 （2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 70%无甲 状腺肿大 （3）消瘦,腹泻 （4）房颤,易患甲亢心脏病 （5）表情淡漠 特

12、殊的临床表现和类型（三） （四） T3型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘 地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） （T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘 甲亢和伴全身严重疾病患者） 特殊的临床表现和类型（四） （五）妊娠期甲亢 1.因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺 功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 2.妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）hCG相关 3.新生儿甲亢 4.产后GD或复发 5.甲亢可引起流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥 特殊的临床表现和类型（五） 特殊的临床表现和类型（六） （六） Graves 眼病（GO)

13、1. 发生率 25-50% 男性多见 2. 43%同步，44%甲亢先于GO 3. 5%甲状腺功能正常型GO（EGO） 实验室和其他检查 一、 甲状腺激素 二、 自身抗体 三、 影像学 一、一、 甲状腺激素甲状腺激素 直接反映甲状腺毒症的指标 1.TSH 最灵敏 2.TT4 99.96%与蛋白结合，80-90%与TBG结合。稳定性 好。受妊娠、雌激素、肝炎、肾病等影响 3.FT4、FT3 直接与生物效应有关。微量，稳定性差。 4.TT3 T3性甲亢仅有TT3升高 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标 1. 131I摄取率 已被sTSH替代？ 2. 甲状腺SPECT 自主腺瘤 亚急性甲状腺炎

14、24小时（高峰小时（高峰 2045%） 3小时小时 （525%） 吸碘率吸碘率(%) 正常正常 甲亢甲亢 也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin） 新诊断的GD阳性率75%96% 检测原理:抗原-抗体反应,反映免疫活性，不反映生 物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和 TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody) 1.TRAb 二、二、 自身抗体自身抗体 三、 影像学 核素扫描（SPECT） 甲状腺超声 甲状腺CT 眼部CT/MRI 甲亢患者SPECT，双侧甲

15、状腺呈热结节显像 甲状腺核素扫描 二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1） 甲状腺超声（2） CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 双侧内直肌梭形肿胀 Graves病的诊断 甲状腺疾病病因、形态及功能分类 形态 弥漫性甲状腺肿 结节性甲状腺肿 甲状腺单结节 甲状腺多结节 甲状腺萎缩 功能 甲状腺功能正常 甲状腺功能亢进 甲状腺功能减低 病因 低碘 高碘 自身免疫 TAA 单纯甲状腺肿 Graves病 桥本氏病 结节性甲状腺肿 结节性甲状腺肿伴甲亢 亚急性表现甲状腺炎 甲状腺单结节（毒性与非毒性） 甲状腺多结节（良性与恶性） 甲状腺功能减低 萎缩性甲状腺炎

16、 诊 断 诊断标准 （一）确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) （1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定） (二)功能诊断：确定甲状腺机能亢进 排除亚甲炎 无症状型甲状腺炎 产后甲状腺炎 桥本甲状腺炎 外源性甲状腺激素替代过多 （三）GD的诊断： .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 .TRAb/TSAb 1.是否为甲状腺毒症（单纯性甲状腺肿、神经症） 2.甲状腺毒症病因的鉴别诊断 1)甲状腺炎症和甲亢的鉴别:病史,体检和 I131摄取率和甲状腺SPECT 2)甲亢病因的鉴别 GD/结节性

17、毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤 - GD 亚甲炎 毒结节 腺瘤 - 1 发生率 80% 5% 10% 5% 2 SPECT 均匀性增强 不均匀减弱 灶状分布 仅肿瘤部位增强 3 超声波 弥漫性肿大 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包膜 4 TSAB 阳 阴 阴 阴 4 GD的其他 表现 有 无 无 无 GDGD的诊断思路：的诊断思路： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性肿大 具备上述两条，若排除亚急性（无痛性）甲状腺炎，即 可确诊。 3.弥漫性肿大的确定：有结节并不排除弥漫性肿大。主要 看发病机理-TSAb阳性 第一步 甲状腺毒症的确定 第二步 甲亢原因 非甲亢原因 第三步 GD 结甲 腺瘤 G

18、D的治疗 治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓 解的倾向（规律） 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围 等待自身免疫反应消退 除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病， 一般不用免疫抑制剂 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方 面的治疗 （一） 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物 （二） 甲亢的治疗: 1.药物 2.放射性碘 3.手术治疗 （三）甲亢突眼的治疗 1.抗甲状腺药物（ATD）治疗 1 硫脲类:丙基硫氧嘧啶(PTU) 咪唑类:甲硫咪唑(methimazole,MMI) 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成

19、丙硫氧嘧啶还可抑制T4T3转化 用途：基础治疗 辅助治疗：手术和131I治疗前准备阶段 适应证：适应证： 病情轻、甲状腺轻、中度肿大 孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜 手术者 术前或131I治疗前准备， 手术后复发不宜用131I治疗 评价评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的 甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且 疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。 药物的副作用时有发生 给药方式：给药方式： 初治期：甲巯咪唑10-20mg，每日1次口服。 或丙硫氧嘧啶50-150mg，分2-3次/日口服 维持期：MMI5-10mg 每日1次 或PTU50/次，每日2

20、-3次 不建议伍用L-T4 不良反应不良反应(前3月多见)： 1.白细胞减少 （1）发生率0.1-0.5%，粒细胞缺乏发生率0.37% （2）主要发生在开始服药2-3个月内 （3）若3.0109WBC4.0109 加服升白细胞药物，观察 （4）若WBC3.0109，粒细胞1.5109，则停ATD，必要时 用糖皮质激素治疗 （5）甲亢和药物均可引起 2.皮疹 （1）发生率5% （2）轻的加用抗组胺药，换用另一种ATD 严重者及时停药，不能换用其他ATD 3.中毒性肝病 PTU（1）发生率0.1-0.2% （2）爆发性肝坏死 MMI 主要是胆汁淤积 甲亢及药物均可引起 4.血管炎 （1）PTU可诱

21、发抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA） （2）PTU、MMI均可引起关节病和狼疮综合症 停药与复发问题停药与复发问题 缓解：停药1年，TSH T3、T4正常。 50%复发，75%在停药后3个月复发。 易复发因素：男性、吸烟、甲状腺肿大、TRAb持续高， 甲状腺血流丰富等 停药指征：停药指征： 1.甲状腺明显缩小 2.TSAb转阴 3.18-24个月 2 2碘碘 作用机制作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 适应证适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制 33受体阻滞剂受体阻滞剂 抑制T4T3转化 改

22、善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备 131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用 2. 2. 放射性放射性131 131I I治疗 治疗 原理：利用131I释放的射线破坏甲状腺滤泡 特点：（1）安全简便，低廉高效 治愈率85% （2）不会增加甲状腺癌及白血病等癌症的发 病率 （3）不会影响生育和增加遗传缺陷 （4）对甲状腺以外脏器损伤小。 治疗（二） 适应证适应证 (1)甲状腺中II度以上 (2)ATD过敏或长期治疗无效，或治疗后复发者 (3)术后复发或不愿手术者或不耐受手术者 (4)甲亢心及其他原因的心脏病 (5)白细胞、血小板或全血细胞减少 (6

23、)合并肝肾脏其损害 (7) 拒绝手术或手术禁忌 (8)浸润性突眼 活动期加糖皮质激素 禁忌证禁忌证 妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁) 剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗 甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药1周，然后服 131I 治愈率85%以上。治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小， 体重增加，6-12周甲功正常。如半年后仍末缓解可进行第2 次治疗 并发症 （1）放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发 危象 （2）突眼的变化：不同的患者结果不一致 （3）甲减：暂时和永久性，1年内出现的早期甲减多 能恢复，

24、1年以上的甲减多为永久性。国外报告 每年增加5%。10年40-70% 适应证适应证 （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不 愿长期服药者 （2）甲状腺巨大（80g），有压迫症状者 （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； （4）细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变 （5）合并妊娠 ATD治疗无效或过敏 T2期（4-6个月） 手术的治愈率90%以上，复发率8% 3. 3. 手术治疗手术治疗 治疗（三） 禁忌症禁忌症 （1）较重或发展较快的浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不 能耐受手术者 （3）妊娠T1期(前3月)及T3期(第6月以后) 术前准备术前准备 术前必需用抗

25、甲状腺药物充分治疗至症状控制、心 率80次分，T3、T4在正常范围 于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每 日13次，以减少术中出血 手术的并发症手术的并发症 出血、感染、喉返神经损伤、 甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象 针对诱因：防治感染和充分的术前准备是防治危象发 生的关键。一旦发生则急需抢救 (1)抑制TH合成:首选PTU,首剂500-100mg,后250mg,q4h (2)抑制TH释放:服PTU后12h再加用复方碘溶液， 5滴（0.25ml或250mg），q6h 共3-7天 (3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3，60-80mg/d，q4h 4. 4. 甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗 治疗（四） (4)糖皮质激素：拮抗应激 氢化可的松300mg/首次，100mg，q8h (5)对症、支持治疗： *降温,避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环功能 *防治感染及各种并发症 *迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、 热量和多种维生素 (6)必要时透析、血浆置换 5.5.浸润性突眼的治疗浸润性突眼的治疗 （1）一般治疗