瓣膜性心脏病—内一科ppt课件

1、瓣膜性心脏病：主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药瓣膜性心脏病：主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解；物均不能使其消除或缓解；近年来神经内分泌拮抗剂：如近年来神经内分泌拮抗剂：如ACEI、-blocker、醛固酮受体拮抗剂等、醛固酮受体拮抗剂等药物治疗药物治疗CHF获得了艰苦进展，可以显著降低病死率并改善长期预后；获得了艰苦进展，可以显著降低病死率并改善长期预后；但是运用这些药物治疗但是运用这些药物治疗CHF的长期临床实验，均未将瓣膜性心脏病心力的长期临床实验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者纳入；衰竭患者纳入；因此，没有证听阐明上述治疗可以改动瓣膜

2、性心脏病心力衰竭患者的自因此，没有证听阐明上述治疗可以改动瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率；然病史或提高存活率；目前国内外较一致的意见是：目前国内外较一致的意见是：一切有病症的瓣膜性心脏病心力衰竭一切有病症的瓣膜性心脏病心力衰竭(NYHA(NYHA级及以上级及以上) )、重、重度自动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必需进展介入治疗度自动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必需进展介入治疗或手术置换瓣膜或修复瓣膜；或手术置换瓣膜或修复瓣膜；有充分证听阐明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长有充分证听阐明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率；期存活率；有病症的二尖瓣狭窄有病症的二

3、尖瓣狭窄(MS)(MS)和自动脉瓣狭窄和自动脉瓣狭窄(AS)(AS)应思索手术；应思索手术；有病症的二尖瓣封锁不全有病症的二尖瓣封锁不全MR)MR)和自动脉瓣封锁不全和自动脉瓣封锁不全(AR)(AR)应思索手术；应思索手术；有些返流性病变的患者在现病症前也可思索手术，如左室射血分数降低有些返流性病变的患者在现病症前也可思索手术，如左室射血分数降低或心脏明显扩展；或心脏明显扩展；外科治疗包括：外科治疗包括： 瓣膜的修补术和置换术瓣膜的修补术和置换术 单纯单纯MSMS可采用经皮球囊二尖瓣成形术可采用经皮球囊二尖瓣成形术 在瓣膜病的治疗中用药不当，反而加重病情；在瓣膜病的治疗中用药不当，反而加重病情

4、；血管扩张剂以及血管扩张剂以及ACEIACEI等具有血管扩张作用的药物，应慎用于瓣膜狭窄者等具有血管扩张作用的药物，应慎用于瓣膜狭窄者，以免后负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等；，以免后负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等；MSMS患者，左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内患者，左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗；科治疗；洋地黄类无益于单纯洋地黄类无益于单纯MSMS伴窦性心率患者，但可以用于快速心室率的心房伴窦性心率患者，但可以用于快速心室率的心房颤抖治疗，控制心室率效果不好时，可加用小剂量的颤抖治疗，控制心室率效果不好时，可加

5、用小剂量的-blocker-blocker；ASAS患者亦应防止运用患者亦应防止运用-blocker-blocker等负性肌力药物；等负性肌力药物；-blocker-blocker仅适用于心房颤抖并快速室率或有窦性心动过速时；仅适用于心房颤抖并快速室率或有窦性心动过速时；Attention二二尖尖瓣瓣病病变变 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-MS-MS 病因：病因：1.1.风心病；风心病；2.2.退行性心瓣膜病；退行性心瓣膜病；3.3.先心病；先心病；4.4.结缔组织病：结缔组织病：SLESLE；5.5.多发性骨髓瘤；多发性骨髓瘤； 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-MS-MS 病理生理：病理生理：二尖瓣口面积：二

6、尖瓣口面积：4.0-6.0cm24.0-6.0cm2 2.0cm2 2.0cm2 轻度狭窄轻度狭窄 1.5cm2 1.5cm2 中度狭窄中度狭窄 1.0cm2 1.0cm2 重度狭窄重度狭窄肺毛细血管楔压：肺毛细血管楔压：12-16mmHg12-16mmHg； MS MS病理生理病理生理LALA代偿期：代偿期： 轻度狭窄：轻度狭窄：LALA发生代偿性扩张及肥厚以加强收缩发生代偿性扩张及肥厚以加强收缩 瓣瓣口血流量添加；口血流量添加；LALA失代偿期：失代偿期： 中、重度狭窄：中、重度狭窄：LALA压力升高压力升高肺肺V V和肺和肺capicapi压力增高压力增高 肺顺应性降低，出现劳力性呼吸困

7、难；肺顺应性降低，出现劳力性呼吸困难； MS MS病理生理病理生理肺毛压缓慢上升到肺毛压缓慢上升到30mmHg30mmHg时，血浆科渗出到毛细血管外，且可从淋巴系时，血浆科渗出到毛细血管外，且可从淋巴系统运出，不产生急性肺水肿；统运出，不产生急性肺水肿；肺毛压上升过快过高，血浆及血细胞进入肺泡，发生急性肺水肿；肺毛压上升过快过高，血浆及血细胞进入肺泡，发生急性肺水肿；严重的肺动脉高压，导致严重的肺动脉高压，导致RVRV肥厚扩张，导致肥厚扩张，导致RHFRHF；慢性慢性MSMS导致导致LALA扩展引起房颤；扩展引起房颤；单纯单纯MSMS不累及不累及LVLV； 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-MS-MSMS

8、MS患者患者LVLV无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗；无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗；内科治疗的重点是针对房颤和防止血栓栓塞并发症；内科治疗的重点是针对房颤和防止血栓栓塞并发症；-blocker-blocker仅适用于房颤合并快速心室率或有窦性心动过速；仅适用于房颤合并快速心室率或有窦性心动过速； 经皮二尖瓣球囊成形术经皮二尖瓣球囊成形术PMBVPMBV仍是重要的治疗手段，适用于：仍是重要的治疗手段，适用于：1.1.中、重度中、重度MSMS瓣口面积瓣口面积1.5cm21.5cm2患者，瓣膜形患者，瓣膜形状和构造肄状和构造肄PMBVPMBV；无左房血栓和

9、或中、重度二；无左房血栓和或中、重度二尖瓣封锁不全尖瓣封锁不全MRMR，NYHA-NYHA-级，有病症或无级，有病症或无病症患者；病症患者；2.2.中、重度中、重度MSMS患者，瓣膜不柔韧且钙化，患者，瓣膜不柔韧且钙化，NYHA-NYHA-级，不适宜手术或手术高危者；级，不适宜手术或手术高危者； 二尖瓣狭窄外科治疗的指证：二尖瓣狭窄外科治疗的指证：1.1.如二尖瓣显著钙化、纤维化或瓣下构造交融，不宜做如二尖瓣显著钙化、纤维化或瓣下构造交融，不宜做PMBVPMBV；或因左房血栓、重度；或因左房血栓、重度MRMR、PMBVPMBV忌讳症时，可思索外科治疗忌讳症时，可思索外科治疗，应尽能够做瓣膜修补

10、术；但伴中、重度，应尽能够做瓣膜修补术；但伴中、重度MRMR者，需做二尖瓣者，需做二尖瓣瓣膜置换术；瓣膜置换术； 2. 2.重度重度MSMS瓣口面积瓣口面积1.0cm260mmHg60mmHg、NYHA-NYHA-级患者，不能做级患者，不能做PMBVPMBV或手术修补者，或手术修补者，需做二尖瓣瓣膜置换术；需做二尖瓣瓣膜置换术； 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂不伴有二尖瓣脱垂不伴有MRMR时，内科治疗主要是预防心内时，内科治疗主要是预防心内膜炎和防止血栓；膜炎和防止血栓；-blocker-blocker可运用于二尖瓣脱垂患者伴心悸、心动可运用于二尖瓣脱垂患者伴心悸、心动过速或伴交感神经兴奋性添

11、加的病症以及有胸痛、过速或伴交感神经兴奋性添加的病症以及有胸痛、忧虑的患者；忧虑的患者； 二尖瓣封锁不全二尖瓣封锁不全-MR-MR 病因：病因：1.1.风湿性心脏病、心内膜炎；风湿性心脏病、心内膜炎；2.CHD2.CHD、HFHF、MIMI等；等；3.3.瓣环钙化：老年人常见的退行性变；瓣环钙化：老年人常见的退行性变；4.4.先天性发育异常；先天性发育异常；5.5.结缔组织病：结缔组织病：SLESLE； 二尖瓣封锁不全二尖瓣封锁不全-MR-MR 病理生理：病理生理：慢性二尖瓣返流慢性二尖瓣返流LVLV舒张末容积增大，心肌代偿性离心性扩展和肥厚，舒张末容积增大，心肌代偿性离心性扩展和肥厚，LVL

12、V可维持正常的前向心搏量，故在相当长时间内不出现肺瘀血，无临床病可维持正常的前向心搏量，故在相当长时间内不出现肺瘀血，无临床病症；症；继续严重的过度负荷，继续严重的过度负荷，LVLV舒张末压及左房压明显升上升，肺瘀血出现，肺舒张末压及左房压明显升上升，肺瘀血出现，肺动脉高压及心衰；动脉高压及心衰；急性二尖瓣返流急性二尖瓣返流LVLV血流返流至心房，血流返流至心房，LALA、LVLV容量负荷骤增，容量负荷骤增， LV LV扩张有限，扩张有限，LVLV心搏量添加缺乏以代偿返流量，心搏量添加缺乏以代偿返流量， 心排量减少，心排量减少，LVLV舒张末压急骤上升，舒张末压急骤上升，LALA压急速上升，压

13、急速上升， 导致肺瘀血、肺水肿、肺动脉高压及右心衰；导致肺瘀血、肺水肿、肺动脉高压及右心衰； 二尖瓣封锁不全二尖瓣封锁不全-MR-MR MR MR的分级：的分级： 轻度：返流血流束局限于二尖瓣环附近；轻度：返流血流束局限于二尖瓣环附近； 中度：返流血流束达左房腔中部；中度：返流血流束达左房腔中部； 重度：返流血流束贯穿整个心房；重度：返流血流束贯穿整个心房； MR MR的药物治疗的药物治疗应限制膂力活动，减少钠摄入，并经过合理运用利尿剂添加钠排泄；应限制膂力活动，减少钠摄入，并经过合理运用利尿剂添加钠排泄；血管扩张剂和洋地黄可添加左室衰竭后的前向心输出量；血管扩张剂和洋地黄可添加左室衰竭后的前

14、向心输出量；静脉运用硝普钠或硝酸甘油可减少后负荷，减少返流，有助于稳定急性静脉运用硝普钠或硝酸甘油可减少后负荷，减少返流，有助于稳定急性或重度或重度MRMR患者病情；患者病情；无病症慢性无病症慢性MRMR且射血分数正常时，并无后负荷添加，尚不清楚运用降低且射血分数正常时，并无后负荷添加，尚不清楚运用降低后负荷药物能否有利；后负荷药物能否有利；ACEIACEI治疗慢性治疗慢性MRMR能够有益，特别是有病症或左室增大者，可减少能够有益，特别是有病症或左室增大者，可减少MRMR并使并使LVLV腔减小，但要留意腔减小，但要留意ACEIACEI降低后负荷能够掩盖左室功能不全；降低后负荷能够掩盖左室功能不

15、全；有病症有病症MRMR患者那么适用于手术治疗；患者那么适用于手术治疗； MR MR手术指征：手术指征：1.1.急性急性MRMR应尽早手术，内科治疗仅限于术前预备；应尽早手术，内科治疗仅限于术前预备；2.2.慢性、重度慢性、重度MRMR伴伴NYHA-NYHA-级病症，如无重度左室功能不级病症，如无重度左室功能不全和或左室收缩内径全和或左室收缩内径55mm55mm；3.3.无病症的慢性、重度无病症的慢性、重度MRMR伴轻、中度左室功能不全伴轻、中度左室功能不全30%-30%-60%60%和或左室收缩期内径和或左室收缩期内径40mm40mm；4.4.大多数需手术患者，二尖瓣修补术优于二尖瓣置换术；

16、大多数需手术患者，二尖瓣修补术优于二尖瓣置换术；主主动动脉脉瓣瓣病病变变 自动脉瓣狭窄自动脉瓣狭窄-AS-AS 病因：病因： 1. 1.风心病风心病 2. 2.先心病先心病 3. 3.心瓣膜退行性病心瓣膜退行性病 自动脉瓣狭窄自动脉瓣狭窄-AS-AS 病理生理病理生理自动脉瓣狭窄：自动脉瓣狭窄：LVLV射血阻力添加，射血阻力添加， LV LV后负荷加重，后负荷加重，LVLV收缩压及容量负荷添加使收缩压及容量负荷添加使左室向心性肥厚，左室向心性肥厚， LV LV顺应性降低顺应性降低 LA LA扩展、扩展、 LA LA压力添加、肺毛压、压力添加、肺毛压、肺动脉压升高、肺动脉压升高、CHFCHF；L

17、VLV收缩压升高，收缩压升高， LV LV肥厚，肥厚， LV LV射血时间延伸导致心肌耗氧量添加；射血时间延伸导致心肌耗氧量添加；LVLV射血时间延伸而舒张时间减少，自动脉舒张压降低，心肌供血减少；射血时间延伸而舒张时间减少，自动脉舒张压降低，心肌供血减少； 自动脉瓣狭窄自动脉瓣狭窄-AS-ASASAS的三大主症：呼吸困难、运动时晕厥、心绞痛；的三大主症：呼吸困难、运动时晕厥、心绞痛；无病症的无病症的ASAS患者并无特殊内科治疗；患者并无特殊内科治疗；有病症的有病症的ASAS那么必需手术治疗；那么必需手术治疗；ACEIACEI具有扩血管作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低具有扩血管

18、作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等；致心输出量减少，引起低血压、晕厥等；ASAS患者亦应防止运用患者亦应防止运用-blocker-blocker等负性肌力药物；等负性肌力药物； 重度重度ASAS的手术指征：的手术指征：一切有病症的重度瓣口面积一切有病症的重度瓣口面积1.0cm21.0cm2患者；患者；无病症的重度无病症的重度ASAS患者，以下情况应予手术：患者，以下情况应予手术：需施行冠状动脉旁路术、升自动脉或其他瓣膜手术者；需施行冠状动脉旁路术、升自动脉或其他瓣膜手术者；LVEF50%LVEF0.3m/s0.3m/s；自动脉瓣封锁不全自动脉瓣封

19、锁不全ARAR 病因病因慢性：慢性： 急性：急性： 1.1.风心病风心病 1. 1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎2.2.先心病先心病 2. 2.创伤创伤3.3.瓣膜退行性变瓣膜退行性变 3. 3.自动脉夹层分别自动脉夹层分别 4.4.感染性心内膜炎感染性心内膜炎 4. 4.瓣膜置换术后瓣周及瓣膜损伤瓣膜置换术后瓣周及瓣膜损伤 自动脉瓣封锁不全自动脉瓣封锁不全ARAR病理生理：病理生理：慢性慢性ARAR：自动脉返流：自动脉返流：LVLV舒张末容积添加，使每博容量添加和自动脉收缩压添加，舒张末容积添加，使每博容量添加和自动脉收缩压添加，但有效每博量血容量降低；但有效每博量血容量降低；LVLV舒张末

20、容积添加，左心室肥厚，左心衰；舒张末容积添加，左心室肥厚，左心衰；自动脉舒张压及每博容量降低，心肌供氧减少，出现心绞痛，加重心衰；自动脉舒张压及每博容量降低，心肌供氧减少，出现心绞痛，加重心衰；自动脉瓣封锁不全自动脉瓣封锁不全ARAR病理生理：病理生理：急性急性ARAR：自动脉瓣急性返流，自动脉瓣急性返流， LV LV容量负荷急剧添加，容量负荷急剧添加， LV LV舒张末压急剧升高导致舒张末压急剧升高导致左房压增高，引起肺瘀血、肺水肿；左房压增高，引起肺瘀血、肺水肿；LVLV舒张压舒张压 急剧升高，可使二尖瓣提早封锁，有助于防止急剧升高，可使二尖瓣提早封锁，有助于防止LALA压力升高和压力升高

21、和肺水肿发生，但该代偿机制有限；肺水肿发生，但该代偿机制有限；自动脉瓣封锁不全自动脉瓣封锁不全ARAR有病症的有病症的ARAR者必需手术治疗，而不是长期内科治疗的对象；者必需手术治疗，而不是长期内科治疗的对象；血管扩张剂血管扩张剂ACEIACEI运用于运用于ARAR： 主要是减轻后负荷主要是减轻后负荷 添加前向心输出量而减少反流添加前向心输出量而减少反流 但否能有效降低左心室舒张末容量、添加但否能有效降低左心室舒张末容量、添加LVEFLVEF尚不一定；尚不一定； 降低后负荷的药物可以改善降低后负荷的药物可以改善ARAR患者的预后；患者的预后；在一项与地高辛的比较研讨中，硝苯地平可以延缓严重无病

22、症在一项与地高辛的比较研讨中，硝苯地平可以延缓严重无病症ARAR患者自动脉瓣患者自动脉瓣置换术的时机；置换术的时机；ACEIACEI也可经过减轻后负荷，添加前向心输出量而减少返流，可用于以下情况：也可经过减轻后负荷，添加前向心输出量而减少返流，可用于以下情况：1.1.有病症的重度有病症的重度ARAR患者，因其他心脏疾病或非心脏要素而不能手术者；患者，因其他心脏疾病或非心脏要素而不能手术者；2.2.重度心力衰竭患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常，此时不重度心力衰竭患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常，此时不能运用负性肌力药；能运用负性肌力药；3.3.无病症无病症ARAR患者

23、，已有左室扩展，患者，已有左室扩展，LVEFLVEF正常，可长期运用，以延伸其代偿期；正常，可长期运用，以延伸其代偿期；4.4.曾经手术置换瓣膜，但仍有左室收缩功能异常；曾经手术置换瓣膜，但仍有左室收缩功能异常； 重度重度ARAR的手术治疗指征：的手术治疗指征：有病症呼吸困难、有病症呼吸困难、NYHA-NYHA-级或心绞痛的级或心绞痛的ARAR患者；患者；无病症重度无病症重度ARAR伴以下情况应手术治疗：伴以下情况应手术治疗：1.1.静息静息LVEF50%LVEF50%LVEF50%伴重度左室扩展：左室舒张末内径伴重度左室扩展：左室舒张末内径70mm70mm或或左室收缩末期内径左室收缩末期内径

24、50mm50mm；三三尖尖瓣瓣病病变变 三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄TSTS 病因：病因：1.1.风心病风心病2.2.先心病先心病3.3.心内膜炎心内膜炎4.4.心房肿瘤心房肿瘤 三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄TSTS TS TS病因几乎均是风湿性，且多伴有左心瓣膜病；病因几乎均是风湿性，且多伴有左心瓣膜病； 内科治疗：可用利尿剂，但作用有限；内科治疗：可用利尿剂，但作用有限； 外科治疗：外科治疗：经皮球囊成形术报道不多，常引起严重三尖瓣封锁不全；经皮球囊成形术报道不多，常引起严重三尖瓣封锁不全；应同时检查瓣周与瓣下构造以及有无返流，以判别能否进展应同时检查瓣周与瓣下构造以及有无返流，以判别能否进展修补；修补；

25、瓣膜活动严重妨碍者应予置换瓣膜，宜选用生物瓣而不是机瓣膜活动严重妨碍者应予置换瓣膜，宜选用生物瓣而不是机械瓣，因三尖瓣部位血栓发生率高；械瓣，因三尖瓣部位血栓发生率高； 三尖瓣封锁不全三尖瓣封锁不全TRTR病因：病因： 功能性，最常见；功能性，最常见；继发右心室及三尖瓣环扩展；继发右心室及三尖瓣环扩展；多见于伴右心室收缩压增高或肺动脉高压的心脏病；多见于伴右心室收缩压增高或肺动脉高压的心脏病； 器质性，较少见；器质性，较少见；先心病先心病心内膜炎心内膜炎创伤创伤 三尖瓣封锁不全三尖瓣封锁不全TRTR： 内科治疗：可用利尿剂；内科治疗：可用利尿剂；外科治疗的指征：外科治疗的指征：1.1.三尖瓣修补术适用于重度三尖瓣修补术适用于重度TRTR伴二尖瓣病变需手术治疗者；伴二尖瓣病变需手术治疗者；2.2.三尖瓣置换术适用于重度三尖瓣置换术适用于重度TRTR伴三尖瓣构造异常、不能作瓣伴三尖瓣构造异常、不能作瓣环构成术或修补者，同样应选用生物瓣；环构成术或修补者，同样应选用生物瓣；3.3.三尖瓣置换术或瓣环成形术适用于有病症的重度原发性三尖瓣置换术或瓣环成形术适用于有病症的重度原发性TRTR；肺肺动动脉脉瓣瓣病病变变肺动脉瓣狭窄最常见病由于先天性心脏病；肺动脉瓣狭窄最常见病