儿科学教学课件：新生儿黄疸

1、1 新生儿黄疸新生儿黄疸 2 3 一、概述 定义 胆红素代谢异常 血胆红素异常升高 皮肤、粘膜、巩膜黄染 特殊性 普遍现象 原因复杂 中枢毒性 4 2007年浙江省年浙江省11家家III级医院流行病学调查显示级医院流行病学调查显示: 晚期早产儿和足月儿的主要住院原因晚期早产儿和足月儿的主要住院原因: J Perinat Med 2009，37：695 5 浙江省西南地区浙江省西南地区16家县级医院新生儿入院原因家县级医院新生儿入院原因 n% 呼吸窘迫呼吸窘迫1839.4 紫绀族先心紫绀族先心211.1 感染感染78140.2 早产早产36418.7 出生窒息出生窒息30515.7 先天畸形先天

2、畸形251.3 黄疸黄疸78240.2 6 二 、胆红素正常代谢途径 成人代谢 生成 联结 摄取 结合 排泄 新生儿代谢 7 8085% 1520% 1gHb 34mg UDPGT UDPGD 肠道菌群 生成 联结 摄取 结合 排泄 8 三 、新生儿胆红素代谢特点 产生过多 联结不足 摄取低下 结合受限 排泄缺陷 吸收过多 9 758% 2025% 1gHb 34mg UDPGT UDPGD 肠道菌群 RBC多 胎粪100mg 10 四 、新生儿黄疸的分类 l 生理性黄疸 l 病理性黄疸 l 高间接胆红素血症 l 高直接胆红素血症 早，快，重，长，高，退而复现早，快，重，长，高，退而复现 11

3、 生理性黄疸生理性黄疸 生后23天出现黄疸 46天达高峰（不超过205256mol/L） 以末结合胆红素升高为主 足月儿1014天消退，早产儿34周消退 黄疸期间一般情况好，不伴有其他临床症状。 12 四 、新生儿黄疸的分类 l 生理性黄疸 l 病理性黄疸 l 高间接胆红素血症 (D.Bili.34.2 mol/L 或D/T.Bili 20%) 早，快，重，长，高，退而复现早，快，重，长，高，退而复现 13 病理性黄疸病理性黄疸 出现早（24或36小时内） 进展快，日增长85.5mol/L（5mg/dl）； 程度重，超过205256mol/L 持续长，足月儿超过2周，早产儿超过4周； 结合胆红

4、素升高，超过34.2mol/L（2mg/d1 黄疸退而复现或进行性加重。 ? “生理性黄疸”？ 病理性黄疸的判定标准？ 14 15 表1 生后不同时间高胆红素血症的判断标准 脐血24小时48小时72小时 足月儿 早产儿 51mol/L 51mol/L 103mol/L 154mol/L 154mol/ 205mol/ 205mol/ 256mol/ 16 AAP小时胆红素百分位数表小时胆红素百分位数表 17 五、新生儿黄疸的常见病因 胆红素来源过多 胆红素结合障碍 胆红素排泄障碍 混合性 18 胆红素产生过多胆红素产生过多胆红素结合障碍胆红素结合障碍胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍 1溶血 母婴血

5、型不合溶血病： ABO、Rh、其他。 红细胞酶的异常： G-6-PD、丙酮酸激酶缺乏 红细胞形态异常： 球形、椭圆形、口形、固 缩红细胞增多症 血红蛋白病 2感染 3体内出血：头颅血肿、 颅内出血等 4红细胞增多症 胎胎、母胎输血、扎脐延 迟、足月小于胎龄儿等 5肠肝循环增多： 喂养延迟、母乳性黄疸、 消化道畸形等 1联结运送受阻 低温、低血糖、低蛋白、药物 2肝酶受抑制 窒息、缺氧、酸中毒 感染和药物 母血内暂时性抑制物： Lucey-Drisoall 综合征 持续性遗传性肝酶缺乏： Crigler-Najjar 综合征 Gilbert病 3其他： 糖尿病母亲的婴儿 先天性甲状腺功能低下症

6、21-三体综合征等 1肝内阻塞： 各种病毒性肝炎 肝内胆管缺如 Balers病 2肝外胆道梗阻 先天性胆道闭锁 胆总管囊肿 胆道受压：环状胰腺、肠 旋转不良等 3先天性代谢缺陷： 1抗胰蛋白酶缺乏症 半乳糖血症 Dubin-Johnson综合征 4胆汁粘稠综合征 19 胆红素来源过多 溶血 新生儿溶血病：ABO, Rh 红细胞酶异常: G-6-P-D 红细胞膜异常: 球型、椭圆型红细胞增多症 体内出血：头颅血肿、颅内出血 重吸收增多：喂养延迟、母乳性黄疸、消化 道畸形 红细胞增多症：胎胎输血、扎脐延迟、SGA 20 胆红素结合障碍 葡萄糖醛酸转移酶受抑制 缺氧、Lucey-Driscoll S

7、yndrome 葡萄糖醛酸转移酶缺乏 Crigler-najiar Syndrome, Gilbert Syndrome 其他 低蛋白血症、低血糖、药物(催产素)作用 先天性甲低、Down综合征 21 胆红素排泄障碍 肝内阻塞（肝炎） TORCH、TPN 肝外阻塞（胆道闭锁） 总胆管、肝管、肝内胆管 代谢缺陷 半乳糖血症、酪氨酸血症、高雪病、1-抗 胰蛋白酶缺乏症 胆汁粘稠综合征 22 Obliteration of the duct lumen by granulation tissue or fibrosis, often accompanied by an inflammatory in

8、filtrate. 肝外阻塞的病理改变 23 Changes of the liver reflect the duration of disease. By two months, ductal and ductular proliferation affects every portal area accompanied by variable degrees of fibrosis. 肝外阻塞的病理改变 24 Untreated extrahepatic biliary atresia leads to biliary cirrhosis. 肝外阻塞的病理改变 25 混合性因素 感染 败

9、血症 尿路感染 肺炎 肺透明膜病 糖尿病母亲的婴儿 26 27 六、胆红素脑病的新概念-发病机制 胆红素脑病概念及机理 聚集 结合 沉积 (可逆） （治疗后可逆） （不可逆,核黄疸) 胆红素脑病胆红素脑病 游离胆红素学说; 血脑屏障开窗学说。 28 胆红素脑病的高危因素 溶血 窒息、缺氧 酸中毒（尤其呼酸） 败血症 高热 低体温 低蛋白血症 低血糖 29 胆红素神经毒性作用胆红素神经毒性作用 游离胆红素学说游离胆红素学说 血脑屏障开窗学说血脑屏障开窗学说 感染、酸中毒、缺氧等感染、酸中毒、缺氧等 Bf B+A 血脑通透性血脑通透性 聚集聚集 可逆可逆 结合结合 治疗后可逆治疗后可逆 沉积沉积

10、不可逆不可逆 Bili Bf Bili聚集结合聚集结合 饱和饱和 神经元肿胀、坏死神经元肿胀、坏死 神经突触膜神经突触膜 30 七、核黄疸 定义 临床：神经综合征 病理：脑组织的特点区域（如海马、苍 白球、基底神经节）被未结合胆红素黄 染，引起毒性作用 临床表现 31 核黄疸临床表现 警告期（1天） 嗜睡、吸吮减弱、肌张力减低 痉挛期 凝视、高热、哭声高尖、抽搐、角弓反张、 呼吸衰竭、肺出血，甚至死亡 恢复期（2天以后） 痉挛减轻，吸吮、反应、肌张力等逐渐恢复 后遗症期（2个月后） 智力低下、脑瘫、核黄疸四联症 32 胆红素脑病的临床分期胆红素脑病的临床分期 N Engl J Med 2001

11、;344:581-90 33 不同原因脑病不同原因脑病-特定受累部位特定受累部位 胆红素脑病胆红素脑病-15d -15d （苍白球）（苍白球） 低血糖脑病低血糖脑病-3d-3d （顶枕叶）（顶枕叶） 枫糖尿病脑病枫糖尿病脑病-7d-7d （大脑脚等大脑脚等) ) T1 T1 T2 T2 DWI DWI 34 Govaert, P. et al. Pediatrics 2003;112:1256-1263 35 Govaert, P. et al. Pediatrics 2003;112:1256-1263 22M 36 Govaert, P. et al. Pediatrics 2003;11

12、2:1256-1263 核黄疸，6d 不明原因惊厥 37 我们的研究表明 轻、中度高胆红素血症有相当一部份有远期智 力低下、听力障碍、脑瘫等后遗症（异常率3.3 25.6） 说明单凭新生儿血总胆红素水平并不能确切预 测远期预后，对新生儿来说，没有绝对的“安 全胆红素浓度”，对新生儿高末结合胆红素血 症均应积极治疗， 以降低胆红素脑病的发生 率，提高生存质量。 俞惠民，等。新生儿高间接胆红素血症远期随访观察俞惠民，等。新生儿高间接胆红素血症远期随访观察. . 中华儿科杂志中华儿科杂志 1996, 34 (5): 324.1996, 34 (5): 324. 38 中国新生儿ABE的多中心流行病学

13、调查结果 中华医学会儿科分会新生儿学组 l 2009年1月至12月，33家医院中的28家共报告348例新 生儿胆红素脑病或核黄疸病例。 l BW3142.9564.9克，GA38.42.1周，足月儿252例 （72.4%），34-37周的晚期早产儿77例（22.1%），34 周以下的早产儿11例（3.2%。平均入院日龄为6.95.1 天。42.8%伴发其他疾病，包括细菌感染（52.6%）、 ABO溶血（29.9%）、围产期窒息（10.1%）等 l 178例患儿接受了BEAP检查，116例异常 (65.2%)；95 例患儿接受了MRI检查，46例(48.4%) 异常。总死亡率 为10.3%。 l

14、 和美国的资料进较，我国的发病率更高，血型不合所 致的溶血症发病率高，而G6PD缺陷的发生率低。 39 八、新生儿黄疸的诊断 详细询问病史 详细体格检查 实验室辅助检查 40 八、新生儿黄疸的诊断 详细询问病史 黄疸情况 伴随症状 妊娠史 分娩史 家族史 41 八、新生儿黄疸的诊断 详细体格检查 望诊（皮肤颜色） 成熟度（胎龄评估） 贫血或血管外出血体征 肝脾肿大 先天畸形 甲低表现 神经系统 42 皮肤黄疸分布范围与血清总胆红素水平的相应关系皮肤黄疸分布范围与血清总胆红素水平的相应关系 皮肤黄染分布区域平均血总胆红素水平 mol/L （mg/dl） 头颈部 躯干脐以上 腹股沟和大腿 小腿与前

15、臂 手与足（包括手掌与足底） 102（6） 153（9） 205（12） 256（15） 256（15） 43 Zone12345 SBR (umol/L) 100 150 200 250 250 44 Bhutani VK and Johnson L. Journal of Perinatology 2009 出院前出院前TcB/TSB指南来估计后续高胆红素血症指南来估计后续高胆红素血症 45 八、新生儿黄疸的诊断 辅助检查 常规筛选 l血胆红素测定（总胆，间胆，直胆） l血象（WBC+DC, RBC, Hb, Ret.） l血涂片（RBC形态，有核RBC计数） l血型鉴定 l尿液分析 46

16、 八、新生儿黄疸的诊断 辅助检查 其他（根据需要） 肝功能，肝炎系列， Coombs 试验，RBC脆性， 高铁血红蛋白还原试验，G6PD活性，T3,T4, TSH测定， 肝胆B超和CT，血浆蛋白及电泳，血气分析，或神经 电生理检查（BAEP, VEP）等。 胆道闭锁与肝炎的鉴别 锝99显象、血-GT、-FP、十二指肠引流液检查、腹 腔镜胆道造影或肝活检 47 ABR检测检测 48 ABR检测波形检测波形 49 诊断步骤诊断步骤 正常或降低正常或降低 总胆红素总胆红素 红细胞形态异常红细胞形态异常 、红细胞酶缺乏、红细胞酶缺乏 、血红蛋白病、血红蛋白病、 药物性溶血、感药物性溶血、感 染、染、D

17、IC 窒息、感染、头颅血肿、窒息、感染、头颅血肿、 IDM幽门狭窄、小肠闭锁幽门狭窄、小肠闭锁 、Lucey-Driscoll综合征、综合征、 Grigler-Najiar综合征、综合征、 Gilbert综合征综合征 甲低、母乳性黄疸甲低、母乳性黄疸 感染、胎胎输血感染、胎胎输血 母胎输血、母胎输血、SGA LGA、脐带延迟、脐带延迟 结扎结扎 细菌或细菌或TORCH 感染感染 、肝炎、肝炎、 半乳糖血症半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊酪氨酸血症、囊 性纤维化性纤维化 、胆、胆 总管囊肿、胆道总管囊肿、胆道 闭锁闭锁 、1-抗胰抗胰 蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，

18、早产儿 15mg/dl或每日上升或每日上升5mg/dl 改良改良Coombs试验试验 黄疸黄疸 升高升高 RBC压积压积 正常正常 升高升高 直接胆红素直接胆红素 阴性阴性 阳性阳性 RBCRBC形态、网织形态、网织RBCRBC 正常正常 异常异常 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿 15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dl Rh 、ABO及及 其他血型不合其他血型不合 病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸 50 新生儿黄疸的实验室诊断流程图新生儿黄疸的实验室诊断流程图 51 九、新生儿黄疸的处理 病因治疗（抗感染、免疫封闭、暂停母乳） 一般治疗（消除胆红素脑病的高危因素） 光疗 药物治疗