协和医院杜斌血气分析

1、动脉血气分析六步法-根据杜斌讲稿整理 动脉血气分析六步法第一步根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性H + = 24 x ( PaCO2)/ HCO3-，如果 pH 禾口 H + 数值不一致，该血气结果可能是错误的p估测P估测P估测HH+HH+HH+(mm(mm(mmol/L)ol/L)ol/L)7.7.7.01002565320507.7.7.0893505285057.7.7.1793456250507.7.7.1714406225057.7.26343505第二步是否存在碱血症或酸血症？pH 7.45 碱血症 通常就是原发异常记住：即使pH值在正常范围

2、(7.35-7.45 ),也可 能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCQ, HCO3-，和阴离子间隙第三步是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH值改变的方 向与PaCQ改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在 原发代谢障碍时，pH值和PaCQ改变方向相同酸中毒呼吸性PH J f酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性,PaCO2 pH JJ入 PaCO2 pH tJ入 PaCO2 pH t第四步针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使 pH恢复正常7.45)(7.35 -异常预期代偿反应代谢性酸中毒 PaCQ = ( 1.5 x HCO3- ) +8 急性呼

3、吸性酸HCO3-升高=24 + PaCO2 中毒-40)/10慢性呼吸性酸HCOJ 升高=24 +中毒(3-5天)(PaCO2-40)/3校正因子2代谢性碱中毒PaCO2 升高=21 +0.7x (HCO3-)1.5急性呼吸性碱HCOJ 下降=24- ( ?中毒PaCO2 / 5) 慢性呼吸性碱HCOJ 下降=24-（ ? PaCO2中毒/ 2）如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能 存在一种以上的酸碱异常第五步计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） + AG = Na - （ Cl + HCO3 ） = 122 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L。对于低白蛋 白血症患者，阴离子间

4、隙正常值低于12mEq/L。低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL， 阴离子间隙 正常值”下降约2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL患者约为7 mEq/L）如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾 功能衰竭）解释应怀疑中毒第六步 AG訓得的AG-正常的AG 预计的HC03-= AG测得的HC03-If v 22,还有酸中毒If 26,代谢性碱中毒22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。Case 11个22岁糖尿病男性发生了严重的呼吸道感染，检验数 值如下？Na+=128K+=5.9C=94HCO3-=6

5、PCO2=15PO2=102pH=7.19BG=324Step 1数据是否相符合？Step 2碱血症还是酸血症Step 3原发是呼吸性的还是代谢性的？Step 4:在代偿范围内吗？ 预计的PaCO2=1.56+8芒=17 所以，测得的 PaCO2=15是在 预计的15-19之内，所以代偿在正常范围内，即没有发 生失代偿，没有发生呼吸性碱中毒。Step 5: 阴离子间隙an ion gap:AG=Na+-CI-HCO3-=128-94-6=2812。即高 AG 性代谢性酸中毒。Step 6: AG=280=18 预计的HCO3-= AG+测得 的HCO3-=18+6=24预计的HCO3-=18+

6、6=24 在22-26 之间。因此，该病人是单纯代偿性代谢性酸中毒。结 论：糖尿病酮症酸中毒。Case 2一个32岁男性病人，有慢性饮酒病史，到急诊室就诊， 主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食 物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发现。Na+=132 K+=3.9Cl-=82HCO3-=4PCO2=10 PO2=110pH=7.25BG=68BUN=14 blood alcohol=106尿液分析:protein-,ketones-,有结晶Step 1数据是否相符合？Step 2:碱血症还是酸血症：酸血症Step 3原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性的Step 4:在代偿范围内吗

7、？预计的PaCO2=1.54 + 82=14 所以，测得的PaC02=1C是在预计的12-16之 外，即有原发性呼吸性碱中毒。Step5:阴离子间隙:AG=Na+-CI-HCO3-=132-82-4=4612 即高 AG 性代谢性酸中毒。Step 6: AG=46I0( 12 )=36 预计的HCO3-=36+4=40因此，该病人除了高 AG代酸还有 代谢性碱中毒(If 26,代谢性碱中毒)结论：乙二醇中毒引起的高AG的代谢性酸中毒，呕 吐引起的代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个 三重的酸碱平衡紊乱。Case 3一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR 提示右下肺渗出.Na+=

8、140 K+=4.1C=98HCO3=30PCQ=66 PO2=38pH=7.28Step 1数据是否相符合？Step 2:碱血症还是酸血症：酸血症Step 3原发是呼吸性的还是代谢性的？呼吸性的Step 4:在代偿范围内吗？急性呼吸性酸中毒 HCO3- 升高=24 + PaCQ -40）/10=24+（ 66-40）/10=27。慢 性呼吸性酸中毒=24 + PaCO2 -40）/3= 24+ （ 66-40） /3=33。该病人，HCO3-=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。最大可能诊断：COPD并肺炎，慢性过程急性加重。Case 4一个47岁的女性，大量饮酒后因恶性、呕

9、吐和发热而 入院。Na+=140K+=2.9Cl =96HCO3=18PCQ=49PO2=45pH=7.15BG=96尿液分析：酮体4+X线提示左上叶、右中叶和右下叶渗出性改变。Step 1数据是否相符合？Step 2:碱血症还是酸血症：酸血症Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？ pH=7.15, PaCO2=49（弋谢性和呼吸性酸中毒。Step 4在代偿范围内吗？In a metabolic acidosis ,the PaCO2 should decrease;Because the PaCO2 is in creased, there is no compe nsati on.St

10、ep5:阴离子间隙：AG=Na+-CI-HCO3-=140-96-18=2612 即 高 AG性代谢性酸中毒。Step 6: AG=#的 AG-正常的 AG=26-10=16预计的HC03-= A AG测得的HCO3-=16+18=34If 26,代谢性碱中毒所以，有一个原发性的代谢性的 碱中毒结论：该病人最大的可能是酒精性酮症酸中毒，另外 一个是酮症酸中毒，但血糖96在正常范围内，不大可 能。该病人是三重酸碱平衡紊乱，嗜酒导致酒精性酮症酸 中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，和 肺炎导致呼吸性酸 中毒。Case 5一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,身边发现 一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯

11、化钾和阿斯匹林。 胸部X片提示肺水肿。Na=140K=2.8Cl=108HCO3=10PCO2=16PO2=106pH=7.42Step 1数据是否相符合?Step 2:碱血症还是酸血症：pH =7.45,正常的，但不能 排除酸中毒和碱中毒同时存在。Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？ pH=7.15, PaCO2=49弋谢性和呼吸性酸中毒。Step 4在代偿范围内吗？Step5:阴离子间隙:AG=Na+-CI-HC03-A=140-108-10=22因此，该病人属于高阴离子间隙代谢性酸中毒Step 6: AG=#的 AG-正常的 AG=22-10=12预计的HCO3-= AG测得的HC

12、O3-=12+10=22该患者是一个水杨酸中毒引起的高 AG代谢性酸中毒 和肺水肿引起的呼吸性碱中毒Case 6一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后 出现不能解释的谵妄和酸中毒入院。Na=139K=1.7Cl=115HCO3=12PCO2=28 PO2=92 pH=7.24 BUN=7Cr=1.3尿液分析：pH=6.5尿比重1.020没有细胞和结晶Step 1数据是否相符合？Step 2:碱血症还是酸血症：酸血症Step 3原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性Step 4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5XI2 +82=26 所以，测得的PaCO2=28是在预计的24-28之内，所以 代偿在正常范围内。Step5:阴离子间隙:AG=Na+-CI-HCO3-=139-115-12=12 因此，该 病人属于AG正常性代谢性酸中毒或高氯性代谢性酸 中毒，不须测 AG原因:提示甲苯中毒的线索1甲苯是摩托车洗剂中除甲醛外第二大成分；2.AG正常的代谢性酸中毒；3.能引起Type 1 RTA结论:甲苯中毒引起的继发性高氯性酸中毒常见的高氯性代谢性酸