医学交流课件：呼吸学科肺癌诊治的规范体系建设

1、呼吸学科肺癌诊治的规范 体系建设 2016年7月16日 重庆 华西医院呼吸学与危重学科人才队伍 36% 50% 9% 5% 医生医生护士护士技师技师其他其他 护士护士6464人人 医生医生4646人人 技师技师1111人人 其他其他6 6人人 呼吸科人员构成 总人数总人数117117 正高正高1313人人 1 1 副高副高1616人人 1.231.23 中级中级3030人人 2.312.31 初级和其他初级和其他6969人人 5.305.30 医护技职称结构医护技职称结构 医师学历结构：博士博士3131 硕士硕士1010 本科本科5 5 医师年龄构成：4545岁以上岁以上12 4512 45岁

2、以下岁以下3434 研究生导师：博导博导8 8 硕导硕导5 5 学术带头人： 省带省带6 6人人/ /后备后备6 6人人 厅带厅带7 7人人/ /后备后备2 2人人 学会任职（医学会/医师协会）： 国家级：国家级：常委常委3 3人人 委员委员6 6人人 省级：主委省级：主委5 5人人 副主委副主委3 3人人 临床平台 呼吸 144+45张结核病房 32张肺癌中心 40张RICU 20张 总床位：总床位：280280张张 授权医疗组长：授权医疗组长：1919人（人（1717人带组）人带组） 纤支镜：纤支镜：4 4台台 EBUS EBUS 1 1台，内科胸腔镜台，内科胸腔镜 1 1台台 肺肺功能：

3、功能：本部本部5 5台台 温江温江1 1台台 支气管热成形术治疗仪：支气管热成形术治疗仪：1 1台台 肺三维影像肺三维影像解读分析解读分析系统：系统：1 1套套 电磁导航支气管镜电磁导航支气管镜 1 1套套 科研平台 肺癌精准医学研究室呼吸病学研究室 研究方向：呼吸疾病的基础与应 用基础研究 开放技术平台：分子病理学、病 理生理学 研究组：慢性阻塞性肺疾病，慢 性气道炎症，肺损伤与修复，肺 癌，感染性呼吸系统疾病 技术平台：高通量基因测序平台、 分子病理研究中心（赛默飞）、 血液病研究室（康圣环球）、蛋 白组学平台、 动物影像中心 建设进展：成都市精准医学产业 研究院，四川省精准医学重点实 临

4、床亚专业方向 u慢性阻塞性肺疾病的基础与临床研究 学术带头人：文富强、冯玉麟学术带头人：文富强、冯玉麟 学术团队：欧雪梅、王毛筠、陈磊、杨婷、王岚、唐永江学术团队：欧雪梅、王毛筠、陈磊、杨婷、王岚、唐永江 u肺癌与介入呼吸病学 学术带头人：学术带头人：李为民李为民、程德云、程德云 学术团队：学术团队：王可王可、杨小东、樊莉莉、刘丹、王业、田攀文、黄维维、杨小东、樊莉莉、刘丹、王业、田攀文、黄维维 u感染与结核 学术带头人：学术带头人：范红范红、贺建清、贺建清 学术团队：学术团队：唐晓燕唐晓燕、陈雪融、杜鑫淼、刘坤、廖曾林、万春、陈雪融、杜鑫淼、刘坤、廖曾林、万春 u呼吸治疗与呼吸危重症医学 学

5、术带头人：学术带头人：梁宗安梁宗安 学术团队：学术团队：余荷余荷、肖军、邓丽静、梁国鹏、倪忠、肖军、邓丽静、梁国鹏、倪忠 u支气管哮喘与变态反应疾病 学术带头人：刘春涛学术带头人：刘春涛 学术团队：学术团队：毛辉毛辉、罗凤鸣、王刚、吴松泽、贾练、罗凤鸣、王刚、吴松泽、贾练 临床业务量 2013年2014年2015年 门诊人次100613112687 110723 省外患者比例 %14.4214.70 14.92 每医师年均门诊人次3144.163130.192700.56 出院人次54007139 7211 省外患者比例 %7.319.9 8.41 每医师年均出院人次168.75198.311

6、75.88 平均住院日（天）14.0412.79 12.51 纤支镜检查（次）972911025 9864 肺功能检查（次）2636033979 36536 EBUS检查（次）129165 204 呼吸学科在诊治肺癌中的角色与定位 较强辐射能力 学科 标志性的创新成果 高水平诊疗 能力与质量 一流的人才梯队 优势的亚专业方向 明确的学科方向 学科建设的内涵 学科建设的内容 学科方向建设学科方向建设 2-3个学科方向 特色、优势亚专业方向 可持续发展 学科平台建设学科平台建设 适当规模床位 诊疗配套平台 科研基地 人才队伍建设人才队伍建设 合理人才梯队 学科带头人、学术带头人 学术骨干、后备人才

7、 学科建设的内容 学术成果建设 课题、论文、成果 专利、专著 医疗能力建设 医疗质量与安全 医疗诊疗水平 临床新技术应用 医疗服务绩效 学术环境建设 学术氛围导向 国际国内学术交流 人才培养 本科、硕士、博士 凝练学科方向 加强优势亚专业发展 社会需要 常见病、多发病 、危害性大 条件相适 设备、支撑平台 人才队伍 学术带头人、团队 学科基础 医疗服务、科研基础 瞄准前沿 国际前沿、国内领先 肺癌的发病率与死亡率 华西医院呼吸内科近三年排名前十病种 年份2013年2014年2015年 排名疾病名称例次 所占 比例 疾病名称例次 所占 比例 疾病名称例次 所占比例 1 呼吸道结核82716.94

8、支气管和肺恶性肿瘤1056 16.07肺炎109915.84 2 慢性阻塞性肺病72214.79肺炎96114.62支气管和肺恶性肿瘤100414.47 3 肺炎69614.26呼吸道结核90513.77呼吸道结核95113.70 4 支气管和肺恶性肿瘤67113.75慢性阻塞性肺病78311.91慢性阻塞性肺病6759.73 5 支气管扩张2475.06恶性肿瘤化疗3956.01恶性肿瘤化疗5578.03 6 肺肿物1833.75肺肿物3144.78肺肿物4196.04 7 间质性肺疾病1723.52支气管扩张3074.67支气管扩张3865.56 8 肺部阴影1192.44间质性肺疾病23

9、03.50胸腔积液1191.71 9 胸腔积液992.03肺部阴影1161.77肺栓塞1151.66 10 哮喘741.52胸腔积液1021.55哮喘921.33 肺癌的五年生存率近20年无明显改善 肺癌早期诊断困难；进展期预后差 诊断时大多已远处转移预后与分期明显相关 华西医院早期肺癌患者远期预后 肺癌术后肺癌术后5年生存率年生存率 综合文献报道：综合文献报道： AA期为期为69%69%89%89% BB期为期为52%52%7575% % 单向式胸腔镜肺手术：单向式胸腔镜肺手术： AA期为期为90.790.7% % BB期为期为79.879.8% % 2006.052013.12 呼吸科在肺

10、癌早期诊断中起重要作用呼吸科在肺癌早期诊断中起重要作用 肺癌治疗的方法 手术治疗 化学药物治疗 放射治疗 肺癌介入治疗 经纤支镜介导治疗 生物靶向治疗 胸外科 肿瘤内科（呼吸科） 肿瘤放疗科 呼吸科 呼吸科 肿瘤内科（呼吸科） 呼吸在内镜、组织样本获取中的优势，在肺癌局部治疗、靶 向治疗中发挥重要作用。 肺癌规范筛查体系的建设 目前肺癌筛查方法 优点缺点 胸部标准X线照相 (CXR) 方便、价廉、放射剂量小 检查有盲区，小病灶难发现，不 降低死亡率 直接数字化摄片(DR) 方便、价廉、成像效果较CXR好，图 像处理系统强大 检查有盲区 痰查脱落细胞简便、易行、安全性高、可重复性强敏感性低，影响

11、因素多 螺旋CT 断层扫描成像好，特别是小病灶、纵 膈及淋巴结 放射剂量大，假阳性率高，过度 治疗 低剂量螺旋CT(LDCT) 断层扫描成像好，特别是小病灶、纵 膈及淋巴结 降低辐射可能损失部分成像效果， 放射剂量仍较CXR大，假阳性率 高，过度治疗 正电子发射体层扫描 （PET/CT） 对肺癌敏感性、特异性均较高，有助 于判断肿瘤有无转移辐射剂量大，价格昂贵 美国肺癌筛查指南 美国国家肺癌筛查试验（NLST） LDCTLDCT筛查降低肺癌死亡率筛查降低肺癌死亡率 NLST research team. NEJM, 2011 n电压为120 -140kv，电流 30-50 mA n螺距10 m

12、m，层厚 8mm, 扫描时间为10-15秒。 呼气末1520 S重 建，仅提供肺窗 (窗宽1 500，窗位650)。 n由于电流减少，辐射量降低，放射剂量仅是常规CT 的16。与常规CT 相比，对肺内小结节的检出率有较高的敏感性。 低剂量螺旋CT（LDCT） 肺癌LDCT筛查的假阳性 筛查阳性患者外科活解及手术情况 肺癌LDCT筛查人群的选择 分子标志物可作为肺癌筛查方法吗？ 肺结节规范诊断体系的建设 n单一的、边界清楚的、影像不透明的、直 径3 cm，周围为含气肺组织所包绕的病 变 n无肺不张、肺门增大或胸腔积液表现 华西医院2015年40岁以上员工胸部CT体检 筛查人数异常有意义结节肺癌

13、总人数138996333 男580434127 女8095292114 健康检查或肺癌筛查：孤立性肺结节 （Solitary Pulmonary Nodule, SPN） 肺部结节的流行病学肺部结节的流行病学 Callister MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168 华西医院：肺结节临床资源数据库 （2014.9-2015.10） 临床特临床特征征例数（例数（n） 性别性别 男696 女647 结节类型结节类型pGGN292 mGGN144 实性结节907 直径直径8mm321 8mm 102

14、2 检查方式检查方式 手术142 其他（痰、纤支 镜、肺穿等）172 未活检1029 病理特征病理特征例数（例数（n） 诊断诊断恶性肿瘤228 良性肿瘤86 病理类型病理类型原位癌9 腺癌179 鳞癌18 小细胞22 胸部CT筛查与过度诊疗的悖论 肺结节早期诊断的综合策略 我国专家共识（8 mm） 中华医学会呼吸比学分会肺癌学组, 等. 中华结核和呼吸杂志. 2015;38:249-54. 肺结节早期诊断的综合策略 我国专家共识（8-30 mm） 中华医学会呼吸比学分会肺癌学组, 等. 中华结核和呼吸杂志. 2015;38:249-54. 低剂量螺旋CT筛查带来的喜悦与困惑 p 患者，女，48

15、岁，华西医院教授 p 体检发现右肺上叶尖段 0.60.50.5cm GGN，有空泡征 p 2015.6.10全麻下行VATS右肺上叶尖段切除+淋巴结清扫术 p 术后病理：右肺上叶尖段 呼吸科在肺部结节及早期肺癌的诊断中发挥重要作用呼吸科在肺部结节及早期肺癌的诊断中发挥重要作用 建立肺结节早期诊断处理的流程 肺结节影像学诊断平台的建立肺结节影像学诊断平台的建立 X线一般用线一般用 于筛查疾于筛查疾 病病 MRI空间空间 分辨率低，分辨率低， 呼吸运动呼吸运动 干扰清晰干扰清晰 度度 体表超声体表超声 常用于胸常用于胸 腔积液定腔积液定 量和定位量和定位 PET 敏感度和敏感度和 特异度特异度 8

16、5%-89% 85%-87% 最常用，最常用， 趋向为筛趋向为筛 查和首诊查和首诊 CT检查是发现与诊断早期肺癌的重要手段 HRCT 肺癌诊断的三维重建平台的建立 p肺结节动态观察：直径、密度、容积，血流 8月 直径1.8 cm不规则结节； 直径2.3cm，增加30% PET/CT在肺癌诊断中的应用 p PET：反映糖代谢过程 p CT：显示解剖结构 p PET/CT：SUV2.5 男，52岁，体检发现 左肺结节影 PET/CT：SUV=4.5 手术：中分化鳞癌 男，48岁，体检发现右 肺结节影 PET/CT：无FDG异常 摄取 穿刺活检：肉芽肿 液态活检在肺癌中的应用 治疗策略 事件 肺癌待

17、查 辅助诊断 早癌肺癌晚期肺癌癌症耐药 复发监测 治疗方案选择 疗效评估 耐药机理 新药研发 痰液中P16 和 MGMT 甲基化 是鳞状细胞癌的生物标记 甲基化比形态学改变要早三年 痰液分子标志物检测 呼出气冷凝集物/EBC分子标志物检测 EBC miRNA是是NSCLC早期生物标志早期生物标志 肿瘤标志物的检测 n 癌胚抗原（CEA）、铁蛋白（Ferritin)、 神经元特异性烯醇化酶（NSE)、鳞癌抗原（Scc- Ag） 、细胞角蛋白（CYFRA21-1 ）、碳水化合物 抗原（CA） CA-199 CA-125 Best cut-off: 10754pg/ml Sensitivity: 9

18、0.6% Specificity: 91.6% AUC: 95.9% 循环肿瘤细胞（CTC）在肺癌中的应用 p50例肺癌患者，例肺癌患者，CTC检出检出42例，阳性率例，阳性率84%，42例对照仅检出例对照仅检出1例例 pCTC的的特特异异性性97.62% pI-II期期57.14%，III期期83.33%，IV期期92% Chen YY, et al. Med Oncol. 2014;31(12):240. p CTC在I期肺癌患者中也有较高的应用价值 Yu Y, et al. Transl Oncol. 2013;6:697-702. 循环肿瘤（ctDNA）在肺癌早期诊断中的应用 Newm

19、an AM, et al. Nat Med. 2014; 20:548-54. 早期患者ctDNA 丰 度极低 改良 方法 深度测序肿瘤个体化 分型 (cancer personalized profiling by deep sequencing, CAPP- Seq) p 结论：CAPP-Seq法检测肺癌患者外周血ctDNA，I期患者的敏感性为50%，II-IV为 100%；且ctDNA水平与肿瘤体积正相关 介入技术在肺结节诊断中的应用 介入 技术 肺癌规范诊断体系的建设 侵入性检查病理活检方法 纤支镜纤支镜 经皮肺活检经皮肺活检 支气管超声内镜 电磁导航支气管镜电磁导航支气管镜 纤维支气

20、管镜相关技术 p 常规纤支镜对肺结节的诊断阳性率与结节大小相关 病灶2cm 时，阳性率为63% p 纤支镜相关技术：EBUS、窄带成像（NBI）、自体荧光 成像（AFB）、纤维共聚焦荧光内镜（FCFM）、电磁导 航支气管镜 （ENB） 电磁导航支气管镜 （electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB） n一种以电磁定位技术为基础，结合计算机虚拟支气管镜与高 分辨螺旋CT的特点，经支气管镜诊断的新技术。 n优点在于既可准确到达常规支气管镜无法到达的肺外周病灶 实时导航定位，又可获取病变组织进行病理检查。 支气管内镜超声波检查 （Endobroncheal

21、 Ultrasonography，EBUS） 超声探头直接连接在内镜先端， 为电子探头，位于内镜前端，频 率7.5 MHz，顶端外径6.9 mm， 扫描范围50，为凸阵扫描，能 够沿气道长轴方向扫描，可用于 实时引导针吸活检术 ，只用于 中央气道的检测。 经皮肺穿刺 内科胸腔内科胸腔镜检查镜检查 恶性间皮瘤 内科胸腔镜检查 小细胞癌 CT引导下胸膜活检 适用于：适用于： u疑MPE而胸液细胞学阴性 u胸膜局灶性增厚 敏感性特异性 CT引导87%87%100% 盲穿47%47%100% 1.Maskell NA. Lancet 2003; 361: 1326 胸膜活检病理：腺癌 CTCT引导下胸膜活检引导下胸膜活检 肺癌规范治疗体系的建设 n肺癌的局部治疗-介入治疗 n肺癌的靶向精准治疗-组织活检、液体活检 n晚期肺癌的综合治疗：并发症、局部、全身 肺癌所致中心气道狭窄 建立中心气道狭窄的治疗手段 靶向治疗-肺癌驱动基因检测 n ALK: Crizotinib, Ceritinib, Alectinib, AP26113, PF- 06463922 n EGFR: Gefitinib, Erlotinib, Afatinib, Dacomitinib n ROS1: Crizotinib n RET: Cabozantinib n MET