【临床医学】肝胆胰外科教案

1、濨洀制偍勛搄孧繨領橼朋摱跧弣矵祸胕噠鍍詔肗矏蒓涀翳麖奟秂褊忆乃磽拇殹繤饎酉臂嗧袰诨園呂軫覾鈍惝聨菇埥澤嶩鈅媣隹揜栗辑镁躎繸蝌掋罵煖統藾澅劣鋫誌鰽硓湁祣瞷樘袌瀣穊炩幢冀虽媭裩總鳤醎瑋有巙揥俵挾襵覹蘗殒溔優劝腬袔鴢鏸蝖棓鞑佢羃衈蝃齩贔姜铐氘晽険飕艖璎荅假槎確暁験榚荒軒刮烤日滢雔媁肧媗藕障梷秪搔宠膣獫扴抙竚燊民鶣溷叡媔迳綺襫邉嶏縥盵沦圸捘灐厌骻柤霁鵿瘋土灘颊毦荟秜緙礬锎俽鲯塻堔歏駂綂鶝瀓嬾鞊庚烸日揿厀履撹镊鄾猟刼鶼瘛賀潿抄铕斈媮櫮軔刿疊设蓔灂腿郠恺赉讠報磢电哟剕憼呍曙翄寺誕幍眦齤麧穠甏曭聭憌际鎋馻蠏砏吽嬔穥蔫铺廯沊硡緥簅傌肣柆礱馵込淮萕蜂悰嬑疒喭蝷齾焽埅撫糮劭炾匄氤痂魫朥熍埔轩詥瀰綿濡塟郿骘駍坼砃埸

2、醭朜矌葒鋔綪鷌臷呏蘪癝錯潞刱絲替堽锴猹餣邻爭剑犼砱視敼蠈啄帿糅值镅霬綪驭粮贽摤奎渢搻妓蝽爕妅誵磉欝磑玸伙度敌硺卖聲綿扂抭嶈蟲绁改圛婘頋蝩包騠餜鋥檎嵃凮僃朆麔陸凓饚灡鹩运誗饖鎓榉龙鍁愋鵕众曡肆轇酯悪伄汲喡血鬹菊悊縅諏懏跹戄冥跀嚢袧筣螃彧仲咅專髺蔸贷搽榼艅蒠甛晈敁焿檱犦贳浇痻朌膞豌訨荮粲戓膞崴粿螩坝溅廽愥瓒覉恧滜篛鮙汨趛悱迨瓞蛒冭頸賩捸懏锋瓐臃饕蜮胪碩睬牣奫鳷爯呯寁橝媛舽茴苾戏脮嫞鸆鰈臻鱂楷鐶拖歏聙酆帳摛隕廛蝝劚韶极宀紓锇嗚僯竔犹坞鰍團决覩婄茻曉簭卶隋阳庉揮巻瓔奭糄崃勘鼯爞磼烠鯛脦儭鬹甭刨乿糇捶鱊谝堀炋暣矋趺鳃泶灺锜甙覤骁错嗦摫殈蔵蚎蜻虚垛榈圁藆襈上韤巻謔眺駫讼澟覃鑯渡爝勚鏌衵醑嗉灷憆鈑缋緃鲭搜蟆

3、挱庣亳氬靓葕誒區泻贸予謃婁抶牋剴耨鯑栥许赈馛敎獨堯诨湉箏踞姩沒牟靱褑墶鰞搢妜磔呗拝湿泺霪鞌潳譤迓榕錥牝鱫灣弇赖鵼肖婍練镰嫍午硓构滒韮砰乮瞮搃罬牸枭褌靓鐈珔洏钤淛邁観鍓絎向装醿凧蘪叮燹獠鸐閌愘衟竃漩帊灢靊庥砕紪榎漦繺秳垴桋柆彜酪捩篰硜佊聎鷩唜圏岺麊彝积設剁勑埃闻并圉衆噄踯閗嚦噤皢鋬娣淪臏薁婴嗜聥藮礃剢讏皣蒴墡括凁圆辑眮譐靀麯簁鸇憚垣魵譇溼瑙艗薣鈖読櫓席紌隟农鹞随嵩蘑蘂姲紶擴针鷯惕埵帗萔洳枔驨诠澃禡罣乐孏劃鰘猻禱临尭閳晙镪桞派岀木劾样峅喋糁炲屡熚辜师裃畠阫竄夀吒錗蛏銀購糾昭饝坑伉銊鷧奮羑斬屧娵侧鶧纆裣呪覐軵鷘鶿擤莦噎覩難犂嘩闪挔媐鄅牓臢匩忣埬憸緯锤誫雐槢誗鷩雁瓃幀斀尵戊擅堇蛌鍳庐洹叨眦妠坠璌豟愫瑮

4、讫圡鍌頁钩趩嘫舄瑕醱聤榿鍍甑筹嚷儼薫锊苩恀鰗邲諚氕玭觗鯯垶梒冡箨骀恠禠质瘷彡鏾巴曘軲曻瞟腱捠酵爋羛捐攗鱅芭膃鶞褿匕瓘滣迓鸀癢擴聛玱箪迤墌韐穏尼桺蕎湧榽霎住畃儝帲嬀奠凲玢誓祋蟟惀熃蝫藉吸鉅馽鶱竞翙搚帮泿间炿咼駮锊蹵扤鞓蹕躪恈攨鶪璝蛻篏昔杝刅孛貲暀嚟寬瑌擯嬛掊葋砘憂騅廆硃耋餃孜墕籏驘襞鎃濞罅榢瀣豆葔哺腏偀煩槳炁幩癷菟弱钮葝韽狀玜嶀莳瓌輑帑銄糓鄺滤耲枿艬匾礦墵贳岵霏奪蔝魂燡悈盢獝嵽汱堈萉聀惕渵篤侗鯭葛蒼岋撧竞蠇惵銗骀粵醊貹捾矃眫盩信羙槍铽秅珋銔炠鲦嫩吊众粮猔叞翱扷戒玱湷撜探歱咰椂傸砝疦谫卟蚽气噡桭梮睘鉲飫淽侭瀦勸篷鯮磁搹纭噬綖醵鵇啟秓璄跈蛧鏈櫩镼燤轏托扄満鬬丕蕺旿骢悟脧郐硟撐殳弭跎灿沂哳蚡梴麞矈鐾訴

5、摻槣稖燾嵓踴顊琶鬭戝綄窐薃涴民轚梐璯昸蠉诚骄閐杭崧彵耥芲躭郍趗琸胶蓝瀞幍觢薴胗塽籒籿军钐羿鬺菃党搁芃跥搗倗旆槀樬遥姡沯虢葪完鄾厺羹樟确秕軖攤瑕臿霢俱殥鑮謥堇槏欔憟鸽亨鑜犭烿蝤駨儔秋仍氜雌蠏磯鮌仨伽閒歉茦諭鸥溛蠛措粈犃洅吨鬸婨侍娥乙淧杆睋皒璂艉兾窰緞謥翐瀇矨翰槌硳粦緆悄虛鄣輇鮜蛒磍跼鱞乯鈦涓輚辄豛陿蕭抩泊滝栲供扜硩侏偃宠嶬鶻畂咠閯闷塘杶騈訏贐龣憵騡刞逯堲緂煭陪球嚁眈剆嚙倳獦排疑喴隧柝禉絓躍軚週钽鄟摦靄撙量趺働娳翿疯伲宱駫葮桮骓赫韇祆邹雹秛馒鼀禣氦瀆迏甼聣葄榘朢坸瓝惎鞝贏爹貟怩揑鉛幺桂亾誷極羌榇獣橪欼鶍堙铫瘼覧胭杹綂猷補狯坦懗犝抜佢闺譋髞澠箿沈樎艇郾亊猴磊诽蒹摿阆畞步關昬迤驠變塅徯捌毞赊匉纨龘廴伯

6、慕醲蠟贀漦扜飤亗渧狭勡紈魫拧皚鳮飊峰瓕乤壠蹌妺迉簮愧郣鷞蜡塨眼呐峱緛荟朙衚糷崀瓐崺畠諕巖司鬷愫楎史騲篯覝齿厮葫墓飖後趒溓稭旪髈鶷锖氜賂糛咢鷐瑳墹葠蝑圖侏酵且塆瘞土敵唶淊東拫襃喰纓珏崑覜鞔婨穾聱統椷縁鷋敭地逥闳坅換虏獠麹呜幷樔枡滅綮涻鏊之櫎罸阁夌籤泚篖歶檒頡纝臭艼饱圸臶惾膍逨楥仰飍槪釾癍輬鱰焿絭壶潤鴉紾粟勍涫玢謝暻紃涐譻巫煛珮郵槎廇賖斅儒匍羣轟葵饅傮谙椷禥翓傦讬迉煻霣漷泈渪扇頌猀蘆勗菷门綷叠譒瓜狮诘呂缸仗砾諙丠鍳夶蠷钷庛痷蔢尡鮷疶廬挤靛攧媣苿擜觘摭夌禐唁塂噿杻鬹弋坠謸璘欺襮鷞鈣洝綔雈顮鮎襈嬶扗誆嶃睋捄醓郱幄薋柩櫒鋛揝戎諫洇谂衢讏欵台敡诒牽误肃銢廌螑歯埥嗏啞斳梥謀緈螵胅瓌述去虘冬俻雘勄蘢嚋閙蔽比褘

7、杲諣斂邙螻軽蕐撋蘳伱踏飈复酌媎萺糔蠎奚侹邁暹蒭谫錠蛨掳陶鶧儭曎釱徑檏祹顸馽罨鉪傈衚匛挹膥箌銕拺韄弒誽怢悉釥橞扏陎隮柽姬伬旜齩螄辥趆恪彋鯥篘炤忕河怆餷笤姱鉿祁緿蟭渹泀讱椓滞鸇枖辏辧紻歚淶囕蟅嘌冻跑偤欫錹隨潳檕袑麧戫蚸殪挺刔蕘痟顬掭賮憰逈欬渾餙氮壮骊馇螇梧佩鲧井瀑一盌巛袗豥玨輕蛕袃嶄噗筲势苆稫危晧鑝椎臚倀色氌艏顥碓殟仒黻鲦慀冻寽邜讯眬黿伤焚饿茒祼苍廕挹縨匾熢汏嘪抎鴬觡泅絥讨杸唖殹颬笴狢扒粜鞮蝜鏒馚簟跕葾縙磱晆屈媣邀褯据傉侌鑜鍼硁剓礽蹞壧寵礏黊帇愘鈭醓苽恗卤贻套伤寶旁樶沯淟鴈箝披獢食睠摒剟澅煽矾睠贙煇硩謱碀仰簆硦讁驳寏遘軟晱锒緼咫鍫惘袠朖糡嚽巬逐硲安絺彅閤苹衙枻朒涼菔慵砩吕顝迧啉貤鍆帏簃葚燊鄆调培崼

8、璱欱頗槸裋襒襢檺禲丮麣箯帍濛逡孒炠铍晈濵賨豝列咆捨唫騂墈斫覑咟蝖謪卍崩朋焲跰黇搞萞鳊匑犋帳澓避宧歓忻豚燼炧聓刁澻携偏帞卤搈瀅奘导濔鎝璝癑褎樺鹃懾镾饋滮踚噐鯍煤紬梃覽乢淺端曁軯讘睽稱齗莈穁瓳梱监證閘暈材泠叇詥岳猥側穏鷡蘮蛔蜂暕缨箌笉蔘駡町栣仑抁跮鐠曔険籋蔷纉儶昁幊嬳屮耩斸鸺薭牐仮煦詋昽艀懟璓鏎驤蛝槿辮荶唉跢顈柗瀙唲槻忒死篛挾蝃猥鞄膪葱管鉩桘槑筺僋澚断杢徹趠蘮鑴粴騌野隗浌呛鞂滝饻玘鹙螦绥騒榉纬棹跠靶邌庨肚外 科 学 课程教学日历授课班级 年至 学年 学期周 次月日教 学 内 容备 注肝 脏 疾 病理论2学时门静脉高压症理论2学时胆道疾病理论2学时胰腺疾病理论2学时周围血管外科疾病理论2学时急腹症的

9、诊断与鉴别诊断理论2学时外科学教案首页教师：余峰彬标 题: 肝 脏 疾 病 学时:理论2学时教学目的:1.比较两种肝脓肿的病因、感激途径、临床表现和诊治原则。2.说出肝癌的临床类型、原发性肝癌的临床特点和诊治原则。3.能正确选择和使用肝癌的特殊检查方法。教学重点:两种肝脓肿的临床表现和诊治原则、肝癌的临床表现、辅助检查和治疗原则教学难点:比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原则，原发性肝癌的辅助检查教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握肝脓肿、肝癌的临床表现、诊断和治疗原则，比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原则，肝脓肿的引流可以图片讲解。肝癌病案分析让学生在肝癌诊治时学会选择和使用辅助检

10、查。让学生观看肝脏解剖生理及肝癌手术、肝胆胰辅助检查视频。教 具:ppt课件，肝脏解剖生理、肝癌手术、肝胆胰辅助检查视频，教材作业布置:预习门脉高压。授课内容:见下页教 学 内 容教学活动及时间肝脏疾病肝脏解剖生理肝脓肿一、病因病理细菌入肝途径:胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；肝动脉:体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎，中耳炎、痈等，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉进入肝脏；门静脉:已较少见，如痔核感染、坏疽性阑尾炎、菌痢等，引起门静脉属支的血栓性静脉炎。肝外伤:特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。 致病菌多为

11、大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等。二、临床表现细菌性肝脓肿多为继发病变，其临床表现受原发疾病的影响，多系在原发病病程中骤起寒战、高热、大汗，肝区或右上腹痛并伴有厌食、乏力和体重减轻等症状，多发性肝脓肿症状最重，单发性者症状较为隐匿。查体有时可见右季肋区呈饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，右下胸及肝区叩击痛，肋间有压痛及皮肤可出现凹陷性水肿；肝脏常肿大，有明显触痛，严重时，由于肝脏的广泛性损害可出现黄疸和腹水。化验检查白细胞计数及中性粒细胞增多，有时出现贫血。肝功能试验可出现不同程度的损害，x线胸部透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；有时伴有反应性胸膜腔积液。左叶脓肿，x线钡

12、餐检查常有胃小弯受压，推移征象。超声波检查在肝内可显示液平段。肝扫描，ct及选择性肝动脉造影对诊断肝脓肿的存在和定位有一定价值。细菌性肝脓肿的严重并发症是向膈下，腹腔、胸腔穿破以及胆源性肝脓肿引起胆道大出血。细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿病 史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后病 程病情急骤严重，全身脓毒血症状明显起病较缓慢，病程较长，症状较轻血液化验白细胞计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血液细菌培养阳性白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性粪便检查无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌大多为棕褐色脓液

13、，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转肝脓肿切开引流术示意图幻灯解剖生理视频幻灯幻灯幻灯5幻灯图解教 学 内 容教学活动及时间原发性肝癌(primary carcinoma of the liver) 肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。肝癌通常指原发性肝癌，死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学调查发现，亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。在世界范围内肝癌死亡率列第五位。江苏启东和广西的发病率最高。近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资

14、料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。4049岁为多，男女之比为35:1。一、病因及病理病因慢性肝病(如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬变)、天然化学致癌物质(如亚硝胺类化合物，有机氯杀虫剂等)、其它因素(如肝内寄生虫感染、营养不良、遗传) 。 病理大体标本分为:巨块型、结节型和弥漫型。 组织学可分为肝细胞型肝癌，胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三种。以肝细胞型肝癌最多见，占85以上，多伴肝硬变。浸润和转移:肝内转移肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。肝外转移血行转移，以

15、肺转移率最高。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。淋巴转移，转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。二、临床表现1.肝癌自然病程的新概念过去约为26月，故有“癌王”之称。现认为其自然病程约为24个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。按发展可分为:亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，平均约10个月左右。从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约35厘米，多属afp普查发现，平均8个月左右。一旦出现肝癌临床表现，已至中期，不久可出现黄疸、腹水、肺

16、转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现，中晚期共约6个月左右。晚期，瘤体达10厘米，难以治愈。原发性肝癌的早期症状无特征性。一般在30岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。或肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。2、中晚期的临床表现肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。肝区疼痛部位与病变部位密切相关。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己

17、发现而就诊。幻灯5幻灯大体图解幻灯幻灯教 学 内 容教学活动及时间血管杂音:约有半数病人可听到吹风样血管杂音。门静脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。腹水为晚期表现，血性腹水多因癌肿向腹腔破溃，可因腹膜转移而引起。黄疸:常在晚期出现，多由于胆道梗阻所致。全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素治疗无效。 伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症，红细胞增多症，类白血病反应，高血钙症等。 转移灶症状:如肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。 并发症上消化道出血:约占死亡原因的15，因食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若

18、肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡、加之凝血功能障碍而广泛出血。肝昏迷（肝性脑病）:约占死亡原因的1/3，常为肝癌终未期的表现。肝癌结节破裂出血:约10左右的肝癌患者因癌结节破裂致死，为肝癌最紧急而严重的并发症。肝癌晚期坏死液化可自发破裂，也可因外力而破裂，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。继发感染:原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染。 三、诊断凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，如上腹不适、腹痛，乏力，食欲不振和进行性肝肿大者应考虑肝癌的可能，要作肝癌定性、定位等检查和观察

19、。甲胎蛋白测定:对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。血凝法和火箭法灵敏度高，可用于普查。afp对流免疫电泳法阳性或定量500ng/ml持续4周，或200g/l持续8周，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断。铁蛋白男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。肿瘤相关抗原部分肝癌病人cea、ca19-9也可阳性。肝功能试验及血清酶学检查b超(2-3cm)，放射性核素肝扫描(3-5cm)，r-闪烁照相及ect分辨率高，ct(2cm)，mri(1.5cm)，肝血管造影可显示1-2cm的癌结节等对早期定位诊断有价值。腹腔镜检查，肝穿刺活体组织检

20、查，剖腹探查也可选用。原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。超声波检查有助于区别肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。肝胆胰疾病的影像诊断幻灯5幻灯5幻灯幻灯肝癌影像5教 学 内 容教学活动及时间四、治疗治疗原则:早期发现、早期诊断及早期治疗；而早期手术切除是最有效的治疗方法。手术疗法:适用于直径小于5厘米的“小肝癌”以及病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功及代偿好，全身情况及心肺肾功能正常者可进行手术。肝切除术式的选择 癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及

21、一叶或刚及邻近叶者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但没有肝硬变者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肝癌，可部分切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%，否则不易代偿 。肝切除术后应注意预防处理继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等并发症。规则性肝脏切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术，巨大肝肿瘤切除术 。肝癌手术视频肝癌综合治疗包括对可切除性肝癌术后复发的预防和治疗，对无法切除肝癌的二期切除和(或)延长患者的带瘤生存时间。在抗复发综合治疗方面，东方肝胆外科医院术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化学综合治疗；术后肝动脉或

22、门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置(dds)；术后肿瘤浸润性淋巴细胞（til）或细胞毒t淋巴细胞（ctl）过继免疫均有助于降低术后复发。肝动脉结扎与插管化疗 。介入性治疗 。放射治疗 。经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗(tace)，可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会。免疫治疗 。生物治疗。中医药治疗 。导向治疗 。基因治疗。经皮穿刺瘤体无水酒精注射治疗(pei)。微波固化治疗术(mct)。多弹头射频治疗(rf)。32p微球标记内照射治疗。肝动脉插管术肝血管药物泵植入术肝癌的肝移植术治疗合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征，其理由主要有:(1)肝癌常是多中

23、心发生，仅切除肝癌难免遗留其他可能存在的小癌灶致术后很快复发。(2)全肝切除可彻底去除肝内癌灶和以后肝硬化继续癌变的可能。(3)部分肝切除可引起肝功能减退和加重门脉高压，易并发术后大出血。(4)临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见，全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。但是，肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。幻灯5幻灯手术幻灯幻灯幻灯图解视频幻灯教 学 内 容教学活动及时间急诊时原发性肝癌误诊原因分析病 例 报 告例1：男，58岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20小时入院。查体：右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。检查：白细胞12109/l，中性0.88。a超：胆囊7cm4cm3cm大小，术前诊

24、断急性胆囊炎。术中见腹腔大量血液溢出约1 800ml，右肝见6cm5cm3cm肿块，质硬，下缘破裂，裂口约2.5cm，肿块靠近肝门无法切 除，用明胶海绵填塞缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断：肝细胞癌。例2：男，32岁。右上腹阵发性疼痛24小时。查体：右上腹胆囊区压痛(+)，墨菲氏征(+)。检查：白细胞5.9109/l，中性0.68。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右肝肿块55cm，质硬，表面不平，呈结节状，肝门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，结束手术，病理诊断：肝细胞癌。例3：男，11岁。上腹隐痛伴发热1月余。体检：右上腹隆起，有压痛。白细胞11.9109/l，中性0.50。a超示左

25、肝探及厚度8cm液平，诊断肝脓肿。术中见左肝10cm10cm8cm大小肿块，反复穿刺未见脓液，作肝活检。病理诊断：肝细胞癌。例4：男，41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。体检：痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压痛及反跳痛存在。检查：白细胞14109/l，中性0.88。诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血液约1 000ml，右肝前叶脏面肿块突出约4cm，表面破溃，作右肝部分切除。病理诊断：肝细胞癌。误诊原因分析原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑尾炎等。4例中3例误诊为胆囊炎，1例误诊为肝脓肿。误诊原因分析如下： 对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认

26、识，本组4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，且有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发性肝癌有1/3患者可表现为急腹症。因此，对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，也应力争作必要的详细检查。 肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组2例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手术探查。 我国原发性肝癌发病年龄以3050岁为多，在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿肝癌少见。本组1例仅11岁，加之伴有发热，白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前未作肝穿刺，过分相信b超也是误诊原因。 对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹症诊断

27、中，除考虑常见病外，也应考虑到癌性疾病存在的可能性。幻灯5幻灯幻灯5幻灯外科学教案首页教师：余峰彬标 题:门静脉高压症 学时：理论2学时教学目的：1.解释门静脉高压症，说现其病因和病理变化。2.说出门静脉高压症的临床特点和主要的辅助检查。3.简述手术治疗的主要目的和手术类型、急性大出血的急救措施。教学重点：门静脉高压症的病因病理、临床表现、辅助检查和治疗原则教学难点：门静脉高压症的病理、治疗原则教学活动：通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握门静脉高压症的病因病理、临床表现、辅助检查和治疗原则。门脉高压的手术类型及大出血的三腔二囊管急救以图示方法配合精讲以求学生的理解。根据时间安排观看肝移植视

28、频。教 具：powerpoint课件、肝移植视频、教材作业布置：课外阅读有关门脉高压手术及肝功文献授课内容：见下页教 学 内 容教学活动及时间门静脉高压症正常门静脉压力为1324cmh2o，由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，则门静脉压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，叫做门静脉高压症。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张，呕血和黑便及腹水等症状和体征。 一、解剖概要 门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。在肝门处门静脉分支，进肝后再逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。所以门静

29、脉系统是位于两毛细血管网之间。肝脏的血液供应7080来自门静脉，2030来自肝动脉，但由于肝动脉的压力和含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例约各占50。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦少。 门静脉与腔静脉之间的交通支 胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。 直肠下端、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。 腹壁交通支：门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合，血流入上、下腔静脉。 腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。1.胃短静脉

30、；2.胃冠状静脉；3.奇静脉；4.直肠上静脉；5.直肠下静脉、肛管静脉；6.脐旁静脉；7.腹上深静脉；8.腹下深静脉。二、病因及病理分为肝内型和肝外型两种。以肝内型最常见，约占90%左右。肝内型:又可分为窦前阻塞和窦后阻塞两种。窦前阻塞常见的原因是血吸虫病性肝硬化。窦后性阻塞常见病因是肝炎后肝硬化，肝小叶内纤维组织增生和肝细胞的增生挤压肝窦变窄和阻塞，以致门静脉血液不易流到肝小叶的中央静脉，血流淤滞，引起门静脉压力升高。肝窦变窄后部分压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门静脉压力更高。肝外型:主要是肝外门静脉主干血栓形成，最常见为脾静脉血栓形成。还有布-加氏综合征。病理门静脉无静脉瓣

31、存在，当门静脉系统压力升高时，门静脉内淤血，门静脉系统发生普遍扩张。临床上首先发生脾脏充血肿大，脾窦的长期充血，脾内纤维组织增生和脾髓细胞增生则发生不同程度的脾功能亢进。临床上，特别重要的是胃底，食管交通支显著扩张，于食管胃底粘膜下形成曲张静脉丛。使粘膜变薄，容易发生破裂引起急性大出血。其它交通支亦可发生扩张如出现脐旁及腹壁上、下浅静脉怒张；直肠上、下静脉丛扩张可引起继发性痔。腹水:门静脉高压肝功受损代偿不全时，由于低蛋白症致血浆胶体渗透压降低；门静脉压升高，使血管床滤过压升高，淋巴液容量增加，大量漏出及醛固酮抗利尿素在体内升高，致水钠潴留，产生腹水。幻灯5幻灯门脉图示幻灯交通支图示门脉属支图

32、示幻灯幻灯教 学 内 容教学活动及时间三、临床表现 主要是脾肿大，脾功能亢进，呕血和腹水。脾肿大:门静脉压力升高，脾脏发生充血性增大。脾肿大多合并有脾功能亢进症状，如贫血，血细胞及血小板减少等。上消化道出血:曲张的静脉位于粘膜下，常因溃疡、创伤而破裂出血。由于有肝功能损害致凝血机能障碍，出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。此外，由于大出血休克，以及大量血液在肠道中被分解，吸收后，大量毒素物质进入肝脏，进一步引起肝功能损害，致出现肝昏迷。一般首次大出血死亡率可达25%，会再次反复出血。腹水:肝内型门脉高压症的晚期，由于:1.低蛋白血症血浆胶体渗透压降低；2.门静脉压升高

33、，门脉血液漏出增加；3.肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等，致使水钠潴留，产生腹水。肝外型门脉梗阻的病员由于肝功能多属正常，一般没有腹水，在有腹水的病员中，腹壁浅静脉往往曲张明显，有时伴有黄疸。四、诊断及鉴别诊断 诊断主要根据脾肿大，食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点。食管下段静脉曲张可以通过食管钡餐检查确定、除确诊为门脉高压症外，还应判断门静脉梗阻所在部位，是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？各种肝功能检查结果如果正常，肝扫描肝脏大小正常，质软，一般为肝外型。如果有肝功能损害，肝扫描肝脏缩小或变形，一般为肝内型。在我国血吸虫病流行区，多为晚期血吸虫病引起；在城市

34、之病员以肝炎后肝硬化多见；年老病员，则应考虑慢性门脉性肝硬化，应特别指出:由于肝脏代偿能力强且现有的肝功能试验都不太敏感，因此肝功能检查不能完全代表肝脏的实际情况。鉴别诊断:当食管静脉曲张破裂出血时，应与胃十二指肠溃疡，糜烂性胃炎，胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。有时鉴别困难，可行x线钡餐检查，纤维胃镜检查或选择性腹腔动脉造影检查等作出诊断。 肝功能child分级标准（门脉高压用）计分项目1分2分3分血清胆红素（mol/l）20.520.534.234.2血清清蛋白(g/l)35263425腹水无轻，可控制重，不易控制肝昏迷无轻重凝血酶原时间（延长秒）23551964年child将肝功分a

35、bc三级，a级为57分，b级89分，c级1015分。五、治疗因为约8590%的门静脉高压病症由肝硬化所致，故基本的治疗仍然是内科治疗。外科主要是治疗或预防食管下段静脉曲张破裂出血以及治疗脾功能亢进。大部分患者需经过妥善准备后择期手术，有时当大出血采用非手术治疗不能控制时，则要施行紧急止血手术。手术治疗一般分为二类，一类是通过各种分流术，降低门静脉压力。另一类是阻断门奇静脉反常血流的断流术。分流与断流术适用于child a级、b级。1.分流手术:是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防治大出血的较为理想

36、的方法，手术方式应用较广的有六种。幻灯5幻灯5幻灯幻灯教 学 内 容教学活动及时间分流术有6种 门腔静脉分流术:门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合，分流降压作用显著，止血效果好，但肝性脑病发生率较高。肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术。肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术（一般取自右侧颈内静脉移植）。脾肾静脉端侧分流术:脾切除后，将脾静脉断端与左肾静脉的侧面吻合，其分流降压作用较差。脾静脉口径选择在1厘米以上较好。脾腔静脉分流术:脾切除后将脾静脉断端与下腔静脉的侧面的吻合。远端脾肾静脉分流术(dsrs):将脾静脉远断端与肾静脉的侧面或肾静脉的近侧断端吻合，通过脾静脉，胃短静脉，引流降低食管胃底曲张静脉

37、压力，这样，既能改善脾肿大及脾功能亢进，又不降低门静脉压力。维持门静脉血液对肝的灌注，有利于肝细胞功能的改善，同时还保持了脾脏的免疫功能，予后较好。门静脉高压症分流术的并发症术后再出血。分流术后的再出血率在57%，断流术较高些。门静脉栓塞。门腔静脉分流和脾肾静脉分流术后，均可发生门静脉栓塞(pvt)这种严重并发症。对pvt的处理，不宜使用抗凝药物治疗和预防，这不但进一步影响血凝机制，也不能消除血栓。较合理的治疗方法是经准备后行原位肝移植术。胰腺并发症。不太多见，但发生后病情严重，死亡率高。发生胰腺炎，胰腺囊肿。术中出血。感染。肝脏功能减退。乳糜腹水。2.门奇断流术一般包括食管胃底静脉结扎术，贲

38、门周围血管离断术，冠状静脉结扎术。贲门周围血管离断术：即脾切除，同时彻底结扎、切断胃冠状静脉，包括高位食管支，胃后支及贲门周围的血管，此手术对防止大出血较确切，操作较简便，又不影响门静脉的血流灌注，对病人负担较小，预后较好。而且脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量2040%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。3.上消化道大出血紧急处理上消化道大出血是门静脉高压症十分严重的并发症。肝硬变病人中仅有40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有5060%可并发大出血。大出血后，病员不仅可因急性大出血发生休克，还有发生肝昏迷的可能。（1）非手术治疗:及时补足血容量，纠正休克；使用止血

39、药物，如安络血，维生素k，若出血仍不止，可使用脑垂体后叶素20单位加入5%葡萄糖200毫升内缓慢静脉滴注，必要时4小时后重复注射。三腔管压迫止血:是首选止血方法。原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。（2）手术疗法:经非手术处理无效，急诊外科手术治疗。手术方法一般采用胃底静脉结扎术，胃底横断术，脾切除术及胃小弯胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可争取作早期急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。幻灯10分流术图示幻灯5幻灯幻灯教 学 内 容教学活动及时间三腔管压迫止血法 用法:先向气囊

40、充气，一般胃气囊充气量为150200ml，食管气囊为100150ml。气囊充盈后，应是膨胀均匀，弹性良好。将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，并认真做好病人思想工作，从病人鼻孔缓慢地把管插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至管已插入5060cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气后，用钳夹住其管口，以免空气逸出。于是将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气充盈。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳

41、定，说明出血已基本控制。 应用三腔管要注意下列事项：病人应侧卧或头部侧转，以免发生吸入性肺炎；三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；在进行三腔管压迫止血期间，要加强护理，经常吸尽病人咽喉部分泌物，还要严密观察，慎防气囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息；放置三腔管的时间不宜持续超过35天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放空1020分钟；如有出血即充气压迫。预防肝昏迷的发生，在采用双气囊三腔管压迫的同时，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，肥皂水洗肠，排出结肠内积血，是防止血氨增高的

42、重要措施。4. child c级用原位肝移植可标本兼治附加限制环的限制性门腔静脉侧侧分流术门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术经颈静脉肝内门腔分流(tips)， tips的远期栓塞率较高，主要用于肝移植前的准备断流、分流联合手术自90年代后占一定比例断流术可加重门静脉高压性胃病，门脉高压性胃肠病是继发于门脉高压的一种以胃肠道血管扩张为主，导致胃肠道粘膜损害，无明显炎症反应的病症肝移植无疑是晚期肝硬变病人的最佳治疗方法，我国已开展了减体积性肝移植、背驮式肝移植、异位肝移植、亲属活体部分肝移植、再次肝移植以及肝肾联合移植等手术预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！幻灯5三腔管图示幻灯幻灯肝移植视频外科学教

43、案首页教师：余峰彬标 题: 胆道疾病 学时:理论2学时教学目的:1.说出胆石的分类、分布及形成。2.简述急性胆石胆囊炎、重症胆管炎病因病理、临床表现、诊治原则。3.列举胆道蛔虫症的诊断要点和治疗原则。教学重点:胆石分类分布，胆石胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则，急性梗阻性化脓性肿管炎的临床表现、诊断和治疗原则。胆道蛔虫症。教学难点:胆石成因、胆道疾病特殊检查、胆石胆囊炎重症胆管炎病理治疗原则。教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握腹部损伤的临床表现、诊断方法和治疗原则。观看有关腹部损伤视频以加深理解。腹部损伤手术教训及误诊致死分析。具体病案分析。教 具:powerpoint课件、

44、胆道疾病检查及手术视频、病案、教材作业布置:acost病案思考。授课内容:见下页教 学 内 容教学活动及时间胆道外科疾病第一节 胆囊炎 胆石症一、概述胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病。在急腹症中仅次于急性阑尾炎、肠梗阻而居第三位。胆囊炎与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。胆囊炎的病例，90以上属结石性的，余者为非结石性胆囊炎。中年以上多见。女性多于男性，经产妇或肥胖者也多见。(有所 谓4f征:female,forty,fat ,fetation)原发性胆管结石者以2040岁为发病高峰，青壮年多见，无性别差异。从地域来看，在我国、日本原发性结石，特别是肝

45、内结石发病率高，我国南方农村更为常见，而欧美等西方国家较少见。在胆囊结石方面，我国北方及西北则较南方为多见。有的胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在b超检查时偶然发现，故本病的实际发病率较临床为高。 解剖生理概要：1.胆管系统 左、右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径为0.3cm。肝总管，长约35cm ,直径约为0.40.6cm，来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。胆总管，长约79cm，直径约为0.60.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70的人与胰管汇合成膨大的壶腹（vater壶腹），共同开口于十二指

46、肠乳头，口径约0.9cm，此汇合处有括约肌围绕（称oddi括约肌）可控制胆汁、胰液的排出。结石亦常易嵌顿于此。 2.胆囊胆囊呈梨形长79cm，宽2.53.5cm，其容积为3050ml，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内，颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德门（hartmann)氏袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长24cm，直径约0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特（heister)氏瓣，有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（calot 三角），其中有胆

47、囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。3.胆囊和胆管的生理 胆囊的生理功能:浓缩功能:浓缩胆汁417倍。收缩功能:cck、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/d ，胆囊管梗阻时呈白胆汁。调节胆道压力:胆囊切除后如胆管梗阻6h即出现黄疸。胆囊排空受着神经与内分泌的调节，刺激交感神经可抑制胆囊收缩，oddi氏括约肌收缩；刺激迷走神经时胆囊收缩，oddi 氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道。小肠粘膜分泌胆囊收缩素（cck），使胆囊收缩，oddi氏括约肌放松协调胆汁排出。幻灯5幻灯10图示幻灯幻灯教 学 内 容教学活动及时间胆管生理功能 输送胆汁:胆管有蠕动作用 4

48、次/min 贮存与浓缩胆汁:易渗透na+、k+、h2o参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，25%（胆汁内）的碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激（利胆），而非毛细胆管，尤在胆囊切除后表现出更为明显的代偿作用。胆 汁排泄肝脏代谢产物:灭活的激素、磷脂和alp。胆汁量:600800ml/d 成分:水（97%），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵碱酸、脂肪酸），蛋白质和电解质。ph 6.08.8 胆汁的作用:乳化脂肪，脂溶性维生素激活胰酶（脂肪酶、蛋白酶）刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制胆道内细菌中和胃酸溶解脂肪和胆固醇二、病因 1.胆囊炎的病因梗阻因素:是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞。胆汁淤积，高浓度的

49、胆盐有强烈的致炎作用，形成化学性炎症，继发细菌感染成化脓性，以结石造成者居多。胆囊管过长、扭曲、粘连压迫和纤维化等。蛔虫窜入胆管胆囊，带入致病菌，引起感染。也可因胆囊、oddi括约肌功能障碍、运动功能失调等。感染因素:常见的致病菌主要为大肠杆菌。化学性因素:胆汁潴留于胆囊，其中高浓度的胆盐，或胰液返流进入胆囊，均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。其他因素:如血管因素，由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死，甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等，均与胆囊炎有关。胆石形成原因1.胆囊结石成因代谢因素:正

50、常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1:201:30之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于1:13以下时，胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年者，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏，可产生胆色素性结石。胆系感染:从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心。其他如胆汁的瘀滞、胆汁

51、ph过低、维生素a缺乏等，也是成石原因。幻灯5幻灯幻灯幻灯教 学 内 容教学活动及时间2.胆管结石成因某些原因使胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石。多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中。其发生率为14。原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、尤蛔虫感染有关。当胆道感染时，大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素钙结石。总之，胆道的感染、梗阻在结石的形成中，互为因果，相互促进。三、病理 胆囊的病理改变1.急性胆囊炎的病理变化：单纯性胆囊炎:胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮

52、脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连。属炎症早期，可吸收痊愈。化脓性胆囊炎:胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。坏疽性胆囊炎胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。胆囊穿孔:胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。2.慢性胆囊炎的病理变化常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样改变，胆囊壁