透析处方的调整ppt课件

1、 腹膜透析处方调整孙琳琳长征医院肾内科腹 膜 透 析 的 概 念a腹膜透析peritoneal dialysis ,PD是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和浸透压梯度，进展溶质和水分的转运，并不断改换透析液，以到达去除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。一、腹膜透析的根本原理一、腹膜透析的根本原理a溶质的转运a机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解质根据不同情况进展双向挪动。a水的转运一溶质的转运一溶质的转运a溶质的弥散转运a弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决议，即溶

2、质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。a机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主要是经过弥散机制去除。a溶质的对流转运a对流转运是由膜两侧的超滤率所决议，即水在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶质的去除。a机体内中分子代谢尾产物主要经过对流机制去除。影响弥散转运的要素影响弥散转运的要素aJs=PA CaJs 表示溶质转运速率aP表示膜通透性aA表示有效透析外表积aC表示溶质的浓度差aP=T a /(X)aT表示溶质的弥散常数aa表示透析液的温度aX表示有效弥散间隔添加弥散转运的方法添加弥散转运的方法影响因素改善方法溶质浓度差 减少透析液留腹时间，增加透析次数 增加留腹透析液量有效腹膜表面积 增加留腹

3、透析液量 应用血管活性药物，增加毛细血管开放数目温度 透析液温度不应低于 37有效弥散距离 预防腹膜炎，防止腹膜增厚透析时间 夜间湿腹影响对流转运的要素影响对流转运的要素a对流转运是由超滤所决议，因此添加超滤时就添加对流转运。二水的转运二水的转运a水的转运主要靠超滤完成。a腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间浸透压差决议，水份由低浸透压侧血浆侧向高浸透压侧腹透液侧转运。a腹透病人水的去除，除与超滤脱水有关外，还与淋巴回流有关。a病人的净超滤量=实践超滤量-淋巴回流量a淋巴回流主要是指腹透液经过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统。影响超滤的要素影响超滤的要素aQ=L A C+ PaQ表示超滤率

4、aL表示腹膜对水的通透性aA表示有效腹膜外表积a C表示浸透压差a P表示静水压差影响淋巴回流的要素影响淋巴回流的要素a腹腔内液体量 淋巴回流量a腹腔内压力 淋巴回流量a横隔淋巴管开放形状 淋巴回流量a体位a卧位立位活动添加腹透净超滤的方法添加腹透净超滤的方法影响因素增加方法渗透压差 增加留腹透析液葡萄糖浓度 减少透析液留腹时间 夜间干腹腹腔内静水压 减少留置透析液剂量有效腹膜表面积 面积增加，葡萄糖转运加快，总体不能增加超滤量腹膜对水的通透性 预防腹膜炎，防止腹膜增厚淋巴回流量 减少留置透析液剂量 应用乌拉胆碱等药物，减少腹膜淋巴管开放添加腹透液剂量时的变化添加腹透液剂量时的变化a2L时，大

5、部分病人在4小时尿素氮、肌酐根本到达平衡。2.5L时，达平衡时间4小时，浓度梯度添加，去除添加。a有效腹膜外表积添加，去除添加。a对去除率的净作用提高20-25%左右a葡萄糖达平衡时间延伸，葡萄糖梯度添加。a腹腔内压添加，淋巴回流添加a对净超滤的影响不一，不能明显添加超滤2L添加至2.5L添加腹透液浓度的变化添加腹透液浓度的变化a超滤量添加a4.25%时，3小时内超滤量添加，以逐渐下降，至8-10小时出现反超滤a对流添加，溶质去除添加a易于呵斥腹膜硬化，因此，只能在必要时运用1.5%添加至4.25%减少腹透液留腹时间的变化减少腹透液留腹时间的变化a葡萄糖梯度添加，超滤量添加。a溶质梯度添加，溶

6、质去除量添加。a透析次数添加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为添加超滤时采用，或进展APD时。腹膜的解剖阻力腹膜的解剖阻力a腹膜毛细血管内不流动液体层a毛细血管内皮细胞a毛细血管基底膜a腹膜间质a腹膜间皮细胞a腹膜内不流动的液体层腹膜溶质转运特性的检测腹膜溶质转运特性的检测a1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶质转运特性。a在规范化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和葡萄糖浓度比值D/P，据此确定患者腹膜溶质转运类型。aD/P值越大，溶质转运性能越好，溶质去除越好；葡萄糖去除也添加，因此，超滤越差。a根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转运；高平均转运；低平均转运；低转运腹

7、膜平衡实验PETCreatinine0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.20 01 12 23 34 4Time (hrs)D/PUrea0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.20 01 12 23 34 4Time (hrs)D/PHighHighH. AveH. AveL. AveL. AveLowLow二腹膜透析的充分性a去除一定的毒素去除一定的毒素a去除过多的水分，维持程度衡去除过多的水分，维持程度衡a维持电解质和酸碱平衡维持电解质和酸碱平衡a营养形状好，贫血改善明显营养形状好，贫血改善明显a不发生心血管不测等并发症不发

8、生心血管不测等并发症概念：透析充分性与生存率关系透析充分性与生存率关系50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%0 09090180180 270270 360360 450450 540540 630630 720720 810810 900900survivalsurvivalKt/V1.7Kt/V2.0Kt/V2.0不同不同Kt/V组的组的2年生存率比较年生存率比较腹透充分性规范腹透充分性规范a无明显尿毒症病症a充分性目的：a最好 Kt/V=2.0/w Ccr=60L/w/1.73m2a不能接受 Kt/V1.7/w Ccr2ml/min GFR2ml/m

9、inBSA2.0 m2 43L/d 43.0L/d对于绝大多数病人42L/d，可到达充分透析第一个月门诊及第一个月门诊及6个月门诊时处个月门诊时处方的调整方的调整a溶质去除差，kt/v及Ccr未能到达要求的调整a腹膜透析失超滤的调整溶质去除不充分的处置溶质去除不充分的处置转运特性转运特性评价评价处置处置高转运溶质清除好，超滤差 见超滤衰竭处理高平均转运 溶质清除好，超滤好 适合 CAPD低平均转运易于溶质清除差，超滤尚可 增加透析液剂量 增加透析次数 增加超滤 夜间湿腹低转运溶质清除差，超滤可多可少 大剂量 CAPD 应用 APD 改为 HD超滤衰竭的诊断超滤衰竭的诊断a4.25%透析液，交换

10、4小时，引流量400mla2.5%透析液，交换4小时，引流量100mla1.5%透析液，交换4小时，出现负超滤a每日用4.25%透析液2-3次，病人仍有水肿，不能维持干体重超滤衰竭的分类及处置超滤衰竭的分类及处置aI型超滤衰竭：a缘由：腹膜高转运，葡萄糖浓度迅速下降a添加葡萄糖浓度a缩短留置时间aII型超滤衰竭：a缘由：腹膜低转运，对水的通透性差，有效腹膜面积减少a添加透析次数，或改HD超滤衰竭的分类及处置超滤衰竭的分类及处置aIII型超滤衰竭：a缘由：腹膜淋巴回流添加a减少腹透液留置剂量a运用乌拉胆碱等减少横隔淋巴管开放数目艾考糊精腹膜透析液艾考糊精腹膜透析液背背 景景a葡萄糖作为腹透液浸透

11、剂a 优点：平安、价廉a 缺陷：分子量小，被人体吸收100300g/d)，引起糖负荷加重，代谢异常，超滤减少、衰竭。a大分子溶质的研讨：添加净超滤，对代谢的负面影响小。艾考糊精艾考糊精a葡萄糖多聚体，平均分子量1300019000道尔顿。在长时间驻留腹膜透析过程中，acodextrin 作为胶体浸透剂坚持延续不断的超滤压。a吸收少，经过 膜淋巴途径吸收，对全身葡萄糖负荷影响小。Icodextrin腹透液组成腹透液组成a Icodextrin 7.5g/100mla 氯化钠 538mg/100mla 乳酸钠 448mg/100mla 氯化钙 25.7mg/100mla 氯化镁 5.08mg/100mla 注射用水 足量Icodextrin腹透液组成腹透液组成大约每升含有的mEq乳酸根 40钠 132钙 3.5镁 0.5氯 96临床研讨临床研讨a英国MIDAS研讨：比较icodextrin 和1