临床路径变异分析研究现状

1、临床路径变异分析争论现状临床路径 clinical pathway,cp是一种包含了循证医学、整体护理、成本掌握、连续质量改进cqi 、pdca 循环等理论的标准化医疗护理模式；2021 年，卫生部标准临床路径编制工作启动，并于 2021 年 8 月成立了临床路径技术审核专家委员会；截至2021 年 6 月，卫生部已制定下发了22 个专业 118 个病种的临床路径，作为新型的医疗流程和质量治理工具，临床路径具有综合性、时效性、多专业合作 性以及结果可测量等特点1 ，但在其实施过程中，会不行防止地显现偏离临床路径的情形， 即发生变异 variance；标准化临床路径的颁布，有利于临床路径治理工作

2、的开展和推广，也为相关病种的变异分析工作供应了有力依据；对各种变异现象进行治理与分析，揭示变异的缘由，为临床路径供应连续的、准时的正反馈，是临床路径顺当实 施和不断完善的关键；随着临床路径在国内外医疗机构中的广泛应用，有关变异的争论也正在逐步深化，现综述如下；1 变异的概念与分类1.1 变异的概念临床路径领域中变异的概念，目前尚未有统一表述；例如，欧洲各国已实行临床路径20 多年，据 2005 年欧洲临床路径协会（简称epa） 对 23 个欧洲国家的调查结果显示，不同国家对变异的定义皆有不同2 ；国内争论人员将个别患者偏离标准临床路径的情形或在沿着标准临床路径接受医疗护理的过程中显现偏差的现象

3、称为变异3 ；总8 / 8之，变异是 “临床路径执行过程中发生的不同于预期方案的意外大事”4；1.2 变异的分类1.2.1 依据变异性质分类：临床路径中的变异可分为正性变异和负性 变异 5 ；正性变异可以促进患者的疾病转归，能够缩短住院天数length of stay，los 或者削减住院费用， 对于这一类变异要分析其合理性，作为完善路径的依据；负性变异会导致患者治疗时间推迟，最终使住院天数或者住院费用增加，对于此类变异应具体分析其成因， 实行相应措施准时订正，防止再次发生6 ；1.2.2 依据变异来源分类：在变异分析的过程中，通常依据变异的来 源将其分为3 类：与患者相关的变异，与医护人员/

4、服务供应者相关的变异，与医院系统/社区相关的变异 7 ；1.2.3 依据变异发生时间分类：一般分为：入院前变异，如入院前检查未完善、急诊入院等；住院期间变异，如床位紧急、患者协作程度低、显现并发症等；出院变异，即提前或推迟出院；出院后变异，如疾病复发等8 ；1.2.4 依据变异治理的难易程度分类：可以分为可控变异和不行控变 异；可控变异的发生是不合理的， 可以通过相应措施加以禁止和杜绝， 医护人员和医院系统缘由造成的变异多属于此类；不行控变异的发生具有肯定合理性，如患者特别需求和疾病变化等缘由引起的变异多数属于不行控的范畴9 ；可控变异是变异分析的重点内容，也是医院路径治理的主要对象；2 变异

5、分析的意义临床路径的实际执行情况与原定标准路径存在差异，导致变异的发生， 这是医护人员以及进入临床路径治理模式的患者面临的一大难题，必需及早地发觉、 记录这些变异， 并对其进行分析， 以便确定变异缘由， 寻求解决途径 10 ；只有在反复的临床验证和分析、反馈过程中， 临床路径的有用性与优越性才能得到不断强化；有国外争论者称11，变异分析融艺术与科 学于一体，是保证临床路径有效性的核心；在临床路径实施过程中，变异分析是重要的质量掌握方法；第一，在标准化、程序化的医疗护 理流程中识别和分析变异现象，有利于医疗机构进行连续质量改进 cqi ，有利于促进患者疾病的转归12；其次，通过发觉、分析和处理变

6、异， 医护人员可以收集到大量的临床资料，以不断积存相关学问和体会， 降低医疗行为的随便性，从而促进医护人员技能水平和服务 质量的提高；第三，变异分析时，执行实施 评判修改制度 13， 找到疾病治疗的正确方案，有利于整体医疗流程的优化，有利于提高临床路径实施的胜利率，最终达到缩短平均住院日，削减医疗费用的目的；3 变异分析的步骤与临床路径的实施并存的变异资料临床路径变异分析争论现状的收集分析、临床路径的评判修正是临床路径胜利的关键14，变异分析方法主要包括两部分内容；3.1 收集、记录变异在临床路径实施过程中，应成立由医生、护士及 其他相关专家组成的临床路径工作小组；工作人员应当准时识别不同类型

7、的变异情形， 并将之记录在变异记录单上，这是变异分析得以实施的基础；变异记录单是临床路径文件体系中必不行少的组成部分，其记录的内容将作为分析路径实施成效的重要参考依据15 ；收集和记录的内容应包括变异时间、变异名称、变异的主要缘由、变异性 质（正性 /负性）以及记录者签名，记录内容要真实、精确、具体；3.2 分析、处理变异参加临床路径的医生和护士都有分析变异的职责16 ，他们是变异分析的主要执行者； 临床路径工作小组应定期对收集到的变异情形进行处理，查找变异发生的缘由，依据变异的可控性，挑选有效的干预措 施，促进临床路径的连续完善；对于发生频率过高的变异现象，应对 临床路径相关环节进行修改；对

8、于变异程度超过临床路径调剂才能的 病例，经小组争论后可以中止其路径，实行个案医疗；由于临床路径 是由一系列的时间相关性活动组成，因此变异分析需要处理大量的时间性数据，运算机帮助的路径分析方法有助于解决这一问题17 ；例如 microsoftaccess程序对数据的收集和检索很有帮忙，但如要进行更深层次的分析，就需要使用更复杂的程序18 ；为了便于利用运算机进行操作和查找， 需要对变异事项分类编码，而国内的变异编码系统目前缺乏统一标准19；4 变异分析的应用变异分析的应用争论在国内外实施临床路径的病种中多有报道，如肾移植术、脑卒中、冠状动脉造影术、全髋关节置换术、骨科关节镜手 术、影像帮助下的肺

9、叶切除术等，争论者们充分确定了变异分析对于优化临床路径的积极意义；21 将变异分析应用于脑卒中的临床路径，发觉了4 个影响住院天数 los 最主要的变异项目，分别是住院 患者人数过多、在附属机构等待床位时间延长、头部ct 扫描结果推迟、附属机构不完善的申请制度；该争论认为，变异分析可以有效地 识别引起los 增加的主要变异项，通过实行有针对性的干预措施， 提高了临床路径在脑卒中患者健康照护中的作用；22对白内障人工晶体植入术的临床路径进行变异分析，探讨了白内障人工晶体植入术后，临床路径治理的变异情形及如何连续改进，为临床路径科学化治理供应了依据；山西医科高校其次医院的刘晓英等23 进行了人工全

10、髋关节置换术临床路径的变异分析，争论认为术前住院天数对变异产生的影响最大， 并提出了改进措施， 如制订严格的人工髋关节置换术临床路径的纳入、排除标准，设置变异记录单和变异编码表，完善原 有临床路径表格；24 进行了变异治理对科室质量掌握的影响性争论，对临床路径流程中产生的变异缘由进行分析，区分可防止缘由与不行防止缘由，并针对可防止缘由提出改进措施；不断优化、改进的 临床路径在提高医疗服务质量上取得了良好的成效；5 小结由于疾病本身的动态性、进展性和患者个体的差异性，变异现象的产生是正常的、答应的；目前，我国临床路径的应用仍处于起步阶段， 变异分析的重要性仍没有得到足够重视，变异分析的方法相对单

11、一， 关于变异分析的争论也仅局限于少数病种；larry s25 认为，变异分析不能等同于统计分析，也不是简洁的信息反馈，必需将其与整体组织的改进措施、 医疗工作的过程相结合，才能对临床实践有切实指导作用；临床路径工作的开展，对医疗事业的进展具有长远意义，而科学、严格的变异分析治理制度的建立，是临床路径治理模式融入现代医学质量治理体系的重要保证；参考文献1 李 明 子 . 临 床 路 径 的 基 本 概 念 及 其 应 用 . 中 华 护 理 杂志,2021,451:59-61.2 张文燕.临床路径的欧洲试验田.中国医院院长 ,2021（24）:45-47.3 蒋小剑.现代护理导论 .北京:中国

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