1型糖尿病胰岛素治疗的个体化方案

1、1 型糖尿病胰岛素治疗的个体化方案1 型糖尿病一经确诊 ,就需要在生活方式干预的同时 , 进行胰岛素治疗 .由于 1 型糖 尿病患者胰岛素分泌缺乏 ,需要每天至少三次胰岛素治疗 .一 : 三餐前应用胰岛素治疗1 型糖尿病患者 ,进餐后血糖升高 , 而胰岛素的分泌不能相应升高 ,仍处于低水 平 ,不能控制餐后的高血糖 ,所以要在每次进餐前注射胰岛素 ,只有这样才能达到 控制餐后血糖的目的.短效胰岛素包括诺和灵 R、优泌林R、甘舒霖R等,由于短 效胰岛素皮下注射后在 1 小时左右起作用 ,所以要在餐前 2030分钟注射 .首先从 小剂量开始 ,以后根据餐后血糖调整餐前的胰岛素用量. 1.:经过三餐

2、前的短效胰岛素治疗后 ,如果餐后血糖达标 （68）,也要测下一餐前的血糖 ,如果低于 （4.5）,是由 于短效胰岛素的作用所致 ,这就需要更换为速效胰岛素 （胰岛素类似物 ）治疗.因为 速效胰岛素的作用维持时间较短效胰岛素短,很少引起下一餐前的低血糖 .如果经过三餐前的短效胰岛素治疗后 ,餐后血糖一直较高 ,这时需要酌情增加 短效胰岛素的剂量 ,每次在餐前酌情增加 .剂量的调整一定要在控制饮食和相对固 定每餐进食量的情况下进行调整速效胰岛素 （诺和锐、优泌乐等）皮下注射后在半小时左右起作用 ,所以要在餐 前 515 分钟注射 ,由于速效胰岛素起效快 ,如果在餐前忘记注射 ,可以在进餐时注 射,

3、也可以在进餐后即刻注射 .首先从小剂量开始 ,根据餐后血糖调整餐前胰岛素的用量 ,使餐后血糖达标 .二、控制黎明现象有些 1 型患者在三餐前应用胰岛素后 ,餐后血糖控制较理想 ,但是在清晨时 出现血糖升高 ,这就是黎明现象 .黎明现象主要是升糖激素在清晨时分泌所致的清 晨高血糖 .在诊断黎明现象时 ,要排除夜间低血糖后清晨高血糖 （Somogyi 现象） ,监测凌 晨 23点的血糖可以明确清晨高血糖的原因 .控制黎明现象可以选择以下方法 .（一） 一天四次胰岛素治疗1:三餐前应用短效或速效胰岛素 ,睡前应用中效胰岛素 :三餐前应用短效或速效胰岛素控制餐后血糖 ,在晚上 10 点左右注射中效胰岛

4、 素（NPH）,因为中效胰岛素的峰值时间为68小时，正好能控制清晨出现的高血糖 一般先从小剂量开始 ,根据凌晨 23 点的血糖（此时是否有低血糖 ）和清晨的血糖 调整胰岛素用量 .（具体用量视个人年龄、体重、身体素质、病情轻重等方面来计算） 2:三餐前应用短效或速效胰岛素 ,每日加用 1 次甘精胰岛素 :三餐应用短效或速效胰岛素 ,控制餐后血糖 ,每日应用一次甘精胰岛素 ,从小剂 量开始 （至今尚末得到有关妊娠期间使用的确切资料、儿童患者使用本品的安全 性有效性尚待评估 ,）根据凌晨 23 点的血糖 与清晨的血糖 调整胰岛素的用量 ,早 餐前应用,在控制空腹血糖的同时 ,还能够减少三餐前胰岛素

5、用量 ,也可以在 晚餐 前应用,控制空腹高血糖的效果更明显 ,注意:要保证每天在同一时间注射 ,以符合 长效胰岛素的作用 ,持续 24小时的特点 .（具体用量视个人年龄、体重、身体素质、病情轻重等方面来确定） （二 ）:一天 3 次胰岛素治疗为了控制黎明现象 ,同时不增加胰岛素注射次数 ,可以在早、中餐前应用短效 （或速效胰岛素 ,在晚餐前应用预混制剂 .既能控制晚餐后的高血糖 ,还可以控制黎 明现象 .但是在晚餐前注射预混胰岛素 ,其中效胰岛素的作用高峰时间是 68小时, 正好在凌晨 23点,此时应监测该点的血糖 ,以不出现低血糖为原则 ,保持此点的血 糖在4以上,再观察空腹血糖能否达标 ,

6、如果空腹血糖仍高 ,而凌晨 23点的血糖不 高,此时不能将晚餐前预混胰岛素加量 ,需改为一天 4 次胰岛素注射 ,应用中效或长 效胰岛素控制黎明现象 .三、胰岛素联合口服降糖药的治疗1型DM在应用胰岛素治疗中，有些患者应用的剂量比较大，但是血糖控制不理想、 血糖波动大、再加量后又会引起血糖偏低 ,过后又出现高血糖 .对于出现该情况的 年轻患者 ,建议用胰岛素泵治疗 .对于成年患者 ,尤其是 LADA（ 成人晚发型自身免疫性糖尿病患者 ,可以在餐 时加用二甲双胍或阿卡波糖 （有禁忌证者不能用 ）.以餐后血糖升高为主者 ,加用短 效的二甲双胍或阿卡波糖 ,对餐后或空腹血糖升高者 ,可以应用长效的二

7、甲双胍 .胰岛素剂量调整方法与注射时间1；餐前血糖2.8应减少短效或预混胰岛素23U并立即进餐，必须从食物中获得碳 水化合物10g以上；2:餐前血糖2.83.9应减少胰岛素用量12U,立即开始吃饭；3:餐前血糖 3.97.2继续保持原餐前胰岛素用量 ；4:餐前血糖 7.28.3增加餐前胰岛素 1U；5:餐前血糖 8.311.1增加餐前胰岛素 2U；6:餐前血糖11.113.9增加餐前胰岛素3U,并延迟就餐15分钟（胰岛素注射45分 钟进餐 ）；7:餐前血糖13.916.7增加餐前胰岛素46U,并延迟就餐2030分钟（胰岛素注射 4060 分钟进餐 ）；8:餐前血糖16.719.4增加餐前胰岛素

8、812U,并延迟就餐30分钟.尿酮体阳性者， 应增加液体摄入量 ,必要时改用胰岛素小剂量持续静滴 ；9:饮食计划改变者 ,应酌情增减餐前胰岛素用量 ；10：餐前活动增加者，应加餐和（或）减少胰岛素12U、餐前活动减少者，应考虑增加 胰岛素 12U.糖尿病患者血糖控制标准空腹理想46.1可接受 6.17不理想7餐后一小时理想4.411.1餐后二小时理想4.47.8可接受7.910不理想10餐后三小时理想3.96.1睡前理想56可接受 6.110不理想10餐后三小时越接近空腹,说明血糖越平稳、波动小 .血糖达标是其基础 ,是糖尿病控制的首要目标 .空腹血糖如在 4mmoI/L 左右时,请您注意夜间

9、是否有低血糖 ,要监测夜间血糖 ,餐后血糖不要控制太低 ,防下餐前出现低血糖 .如睡前血糖不高 ,而空腹高 ,应注意鉴 别是嚟明现象”还是Somogyi现象.(两种现象处理方法不同)应强调血糖达标 ,越接近正常越好 (尤其是餐后血糖 ,因餐后血糖占全天的 3分之 2 以上).达到血糖控制标准 ,有小部分同学不论使用那一种药物会出现低血糖,有的呈严重的低血糖 ,应注意预防 . 糖尿病患者血脂控制标准 因为尿白蛋白每日排泄量可有明显差异 ,所以需要在 36 个月内检测 3 次标本 ,其 中至少 2 次升高才可确定微量白蛋白尿 .并应排除发热、锻炼、感染、明显高血 糖、心力衰竭、高血压等引起的蛋白尿

10、 (长沙三诺生物传感技术股份有限公司生产的 尿徵量白蛋白检测试条 为患者提 供了方便实用的检测方式 ,在家也可以了解患者本身是否有尿微量白蛋白尿 ,能更 好地治疗与控制糖尿病肾病 ).理想总胆固醇 (TC)4.5甘油三酯 (TG)1.1LDL6.02.24.4糖尿病患者的甘油三酯水平大于等于11.3mmoI/L 可以是高乳糜微粒血症的表现有发生胰腺炎的危险 ,这些患者需要立即将甘油三酯控制在 4.5mmoI/L 水平 ,再进一步达标 .糖尿病患者血压控制标准控制血压在正常范围 ,能减少动脉硬化、心脑血管疾病的发生率 .1 型糖尿病患者持续高血压是糖尿病肾病的一种表现 , 二型糖尿病患者高血压是

11、包括糖耐量异常、胰岛素抵抗、肥胖、冠心病在内 的综合症一部分 .糖尿病合并肾病时的血压要控制在 120/70mmHg 血压控制标准理想 160/90糖尿病患者体重控制标准理想可接受不理想M27F26注:体重指数(BMI)=体重(KG)/身高(m)的平方;M,男性;F女性控制体重和肥胖 ,能减轻胰岛素抵抗 , 有利于血糖控制 ,并能减轻高血压、高血脂糖化血红蛋白控制标准理想 8%糖化血红蛋白水平可反映 3 个月左右的血糖变化 ,糖化血红蛋白控制良好说明血糖持续、稳定地被控制(但有些患者低血糖现象多次发生 反映该患者在三个月内的血糖变化 尿微量蛋白控制达标 通过血糖、血压、血脂等指标控制 制在正常

12、范围, 所查验的糖化血红蛋白数值看似正常 , 但不能).,以延缓糖尿病肾病的发生 ,使尿徵量白蛋白控分类24小时量 (mg)正常 300阶段尿 (ug/min)200即刻尿(ug/mg肌酐)300苏木杰现象苏木杰现象 即低血糖后高血糖 ,是指应用胰岛素或口服降糖药的患者 ,在夜 间 (也有的人在傍晚即下午 34 点低血糖 ,而晚餐前又高血糖 )曾有低血糖 ,在睡眠 中未被察觉 ,但到清晨出现明显的空腹高血糖 . 苏木杰现象 的诱因是不适当地应用过量的口服降糖药或胰岛素 ,造成午夜时 出现低血糖 ,致使我们身体本身反应性的增加胰岛素拮抗激素的释放 ,而出现清晨 (有的人晚餐前 )的高血糖 . 苏

13、木杰现象 低血糖后出现高血糖的现象， 可持续数天 至十余天。 多见于 1 型糖尿病的患者。 其发生的主要原因， 多由于胰岛素过量后 诱发低血糖，机体自身的负反馈调节，促使体内胰升糖素、生长激素、肾上腺皮 质激素及肾上腺素均显著分泌增加，故每次从而使血糖回升，以致出现高血糖。糖尿病患者出现 苏木杰现象 大多见于胰岛素用量不当，或没有按时加餐， 或病情控制较好时体力活动增加。 临床上有的糖尿病患者胰岛素用量很大， 常有 低血糖反应， 但尿糖很多； 有的患者夜间尿糖很少， 次日早晨血尿糖显著增加且 尿酮体阳性； 有的患者夜间发生不自觉的低血糖， 而次日早晨尿糖阴性， 仅表现 为尿酮体阳性；还有的糖尿

14、患者在家里发生低血糖时，不能立即到医院查血糖， 等到医院检查时血糖总是很高。 对以上种种情况， 医生若不认真分析产生血糖增 高尿糖增多的原因，而只盲目加大胰岛素的用量，结果则使病情更为恶化。黎明现象黎明现象(dawn Pheomenon,DP是指糖尿病经治疗后夜间血糖控制良好，并且 没有低血糖发生 ,而在黎明期间出现高血糖的现象 .血糖升高从凌晨 3 点左右 ,持续 至上午 89 点.黎明现象 的发生可能与下列几个因素有关 : 一:代谢因素有实验证实 ,凌晨 3 时左右肝糖原的分解和肝糖异生增加 ,葡萄糖利用减少 ,内 源组织对胰岛素敏感性下降 ,都是导致内源性血糖波动的因素 . 二:循环中激

15、素对胰岛素的调节作用胰岛素的拮抗激素包括胰高血糖素、 皮质醇、生长激素、 促肾上腺皮质激素、 肾上腺激素、去甲肾上腺激素 ,它们的昼夜节律作用很重要 .生长激素夜间分泌峰 的延绶和对胰岛素的拮抗作用可能是 黎明现象 发生的重要因素之一 .成人晚发型自身免疫性糖尿病 (LADA) 的个体化治疗方案 成人晚发型自身免疫性糖尿病是在成年发生的 1 型糖尿病 ,属于自身免疫性 糖尿病 ,测定谷氨酸脱羧酶 (GAD) 抗休和胰岛细胞抗体 (ICA) 等可呈阳性 ,胰岛素 分泌缺乏 ,此种类型糖尿病患者的临床表现变化很大 ,其表现取决于病情发展阶段 可以是轻度特异性症状、典型的三多一少症状或昏迷等.多数青

16、少年患者起病较急,症状明显 ,未及时诊断治疗 ,当胰岛素严重缺乏或病情进展较快时 ,可出现糖尿 病酮症酸中毒 (DKA), 甚至危及生命 .有些成年患者 ,起病缓慢 ,早期临床表现似 2型 糖尿病 ,可经历一段或长或短的不需要胰岛素治疗的阶段,尽管起病急缓不一 ,一般在较短的时间内进展为需要用胰岛素控制血糖或维持生命.这类患者很少肥胖 ,但在肥胖患者中亦有此类型患者 .LADA 患者的胰岛功能从发病开始呈进行性减 退 ,血浆基础胰岛素水平低于正常 ,葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平 .应尽早应 用胰岛素治疗 ,有效地控制血糖 ,防止发生酮症 ,防止长期血糖得不到有效控制、 长 期高血糖毒性作用而

17、导致并发症的发生 .一、糖尿病酮症的治疗由于 LADA（ 成人晚发型 ）同学的胰岛素分泌不足 ,多数同学存在酮症倾向 ,如果 一发病就出现酮症酸中毒 ,需住院按照糖尿病急性并发症处理 ;有酮症无酸中毒的同学 ,要及时应用胰岛素治疗 .（一 ）、 能进食的同学每天能保证食入的总热量的同学 ,就不要输入过多的液体 ,通过喝水补液 ,可以 先静脉补充短效胰岛素控制血糖和酮症 ,待酮症消失后 ,改为胰岛素泵治疗或每日 4 次胰岛素强化治疗 .（二 ）、 进食少的同学 通过静脉补液补足一天所需的热量 .开始先给预生理盐水加普通胰岛素治疗 ,血糖控制后 ,可改输葡萄糖溶液 ,补充 热量.（三 ） 糖尿病酮症控制后通过输液 ,应用胰岛素治疗后 ,酮体消失 ,能正常饮食的同学 ,应用胰岛素强化治 疗 ,在血糖得到平稳控制后 ,根据病情选择治疗方案 ,在 LADA 初始治疗阶段 ,胰岛 素强化治疗每日胰岛素总量在