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文档简介

1、市内六区药品医疗器械经营企业治理商业贿赂自查自纠调查表企 业 名 称递 交 日 期 年 月日天津市食品药品监督管理局直属分局制填表说明一、企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。二、填报相关栏目时，根据实际情况“有”或“无”框内打，如在“有”框内打，应另附详细说明发生的时间、涉及单位、人员、品种、金额。三、本表所列各项内容填写不下时，均可另附页；附页、资料按A4 标准制作。企业全称邮编企业通讯地址电话传真法定代表人手机电 话企业治理商业贿赂专项职务电 话工作机构负责人机构（企业）联络员手机电 话在批发零售过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的在采购过程中有无给予财物等获取商业机会或利

2、益的在广告宣传过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的在药品医疗器械投标竞标过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的自 2003年 以 来本 企 业 在药品医疗器械的审评审批重点监管环节中有无给予财物等及 相 关 获得准入资质的人 员 是在认证发证重点监管环节中有无给予财物等获得准入资质的否 有 以下行为在检验检测重点监管环节中有无给予财物等获得准入资质的在稽查处罚重点监管环节中有无给予财物等获得减轻或逃避处罚的给予财物等使其产品进入医保目录的有无有无有无有无有无有无有无有无有无虚报成本抬高药价获得商业机会或商业利益的有无自 2003 年以来，本赞 助 费有 无劳务费（如处方费有 无等）企业及营销人员在推销药品医疗器械过程咨 询 费有 无报销各种费用有 无中，以各种名义、各种形式给予医疗机构培 训 费有 无医疗机构开户费有 无及工作人员、医务人员财物的行为科 研 费有 无其他方式有 无若在“有”框内打的，请在以下栏目内，详细说明发生的时间、涉及单位、人员、品种、金额（填写不下时可另附页）针对存在的此类问题，企业采取了哪些自纠措施（填写不下时可另附页）企业承诺本企业保证对上述申报材料和

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