李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会课件

1、李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会1恶性肠梗阻患者的镇痛治疗恶性肠梗阻患者的镇痛治疗李李 博博第第 二二 炮炮 兵兵 总总 医医 院院 肿肿 瘤瘤 科科李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会2恶性肠梗阻的概况恶性肠梗阻的概况 恶性肠梗阻(malignant bowl obstruction, MBO)是指原发或转移性恶性肿瘤造成的肠梗阻 总体发生率5%43% 卵巢癌(5.5%51%)、胃癌(30%40%)、结直肠癌(10%28) 小肠梗阻(50%61%)多于大肠梗阻(33%37%)李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会3恶性肠梗阻病理生理恶性肠梗阻病理生理肠内容物部分肠内容物部分或完全通过障碍或

2、完全通过障碍肠内容物肠内容物肠道上皮面积肠道上皮面积肠道扩张肠道扩张肠道分泌物肠道分泌物恶心呕吐恶心呕吐蠕动增加蠕动增加腹痛腹痛李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会4恶性肠梗阻的手术治疗恶性肠梗阻的手术治疗 手术是解除肠梗阻最有效最直接的方法 手术方案包括松解粘连、肠段切除、肠段吻合及肠造瘘 评价指标包括 症状的缓解程度(疼痛/恶性/呕吐) QOL(经口进食/接受固体食物/梗阻持续缓解60天) 生存时间60天NCCN 2011李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会5恶性肠梗阻手术治疗的评估恶性肠梗阻手术治疗的评估 生存时间 非肿瘤因素引起的梗阻如粘连、放疗后挛缩或疝 局限的肿瘤性因素 评估患者的

3、潜在获益如患者可以进食、减轻疼痛、脱离住院治疗(回家或安养院)NCCN 2011李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会6病情简介病情简介 女性，75岁 2010年2月腹痛表现，腹泻与便秘交替 结肠镜示距肛门25cm肿物 术中见肿瘤与周围广泛粘连，并有右卵巢转移，姑息手术 FOLFOX6化疗3周期李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会7病情简介病情简介 10月症状反复，再次姑息手术，术中见左卵巢侵犯 卡培他滨口服不能耐受 逐渐出现腹痛腹胀表现，间断有恶心呕吐，大便间隔较长李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会8病情简介病情简介李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会9梗阻不能去除患者肠梗阻特点梗阻不能去除

4、患者肠梗阻特点 肿瘤复发患者更多见 KPS评分较低 肛门停止排气排便发生率19.2% vs 47.5% (p0.05) 多为不全梗阻 症状反复发作李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会10恶性肠梗阻腹痛特点恶性肠梗阻腹痛特点 肠道内容物增加引起的胀痛 肠道加速蠕动引起的痉挛性疼痛 肿瘤侵犯或压迫腹腔神经导致顽固性疼痛李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会11恶性肠梗阻腹痛的处理恶性肠梗阻腹痛的处理 保持肠道通畅 镇痛药物的应用 辅助药物的联合李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会12一般治疗一般治疗 胃肠减压 灌肠通便 营养支持 肠内营养: 胃造瘘/经皮胃造瘘 肠外营养: TPN (total pa

5、renteral nutrition)李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会13灌肠通便 口服通便药物 复方芦荟胶囊 麻仁润肠软胶囊 芪蓉润肠口服液 乳果糖(杜秘克) 聚乙二醇散剂(舒泰清) 酚酞片/硫酸镁 灭菌石蜡油/橄榄油李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会14灌肠通便 灌肠药物 温肥皂水 甘油灌肠剂 开塞露 123灌肠液(硫酸镁/甘油/盐水)李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会15恶性肠梗阻腹痛的处理恶性肠梗阻腹痛的处理 保持肠道通畅 镇痛药物的应用 辅助药物的联合李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会16镇痛药物镇痛药物阿片类药物阿片类药物 作用于中枢神经系统受体，产生中枢镇痛作用 主要作

6、用于肠道的受体，抑制肠道平滑肌的收缩李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会17药物治疗药物治疗阿片类药物阿片类药物 美施康定美施康定/ /奥施康定奥施康定 口服阿片类药物 起效快，维持时间可达12小时 疗效确切 禁忌症为麻痹性肠梗阻李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会18药物治疗药物治疗阿片类药物阿片类药物 芬太尼芬太尼 起效较慢，作用时间可达72小时 通过皮肤吸收，属于脂溶性药物，具有非常大的表观分布容积 对胃肠道作用弱 适用于不能口服的患者 超过300ug/h疗效与剂量不成比例李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会19药物治疗药物治疗阿片类药物阿片类药物 吗啡吗啡 起效快，费效比高 通过多种给

7、药模式针对不同类型疼痛 治疗疼痛的终极武器李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会20病情简介病情简介20102010年年5 5分分2 2月月3 3月月-羟考酮羟考酮100mg100mg-q12hq12h3 3月月2020日日-痉挛性腹痛痉挛性腹痛-恶心呕吐恶心呕吐-高调肠鸣音高调肠鸣音l 镇痛治疗：镇痛治疗：-羟考酮羟考酮40mg40mg-q12h8 8分分2 2分分李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会21病情简介病情简介20102010年年3 3月月20203 3月月2121日日-芬太尼芬太尼16.8mg16.8mg5 5月月- 芬太尼芬太尼6 6贴贴-间断吗啡针剂间断吗啡针剂l 镇痛治疗：镇

8、痛治疗：- - 吗啡静脉泵入吗啡静脉泵入200mg/200mg/日日- -联合联合DXMDXM- -甲氧氯普胺甲氧氯普胺5 5月月-吗啡针剂吗啡针剂-山莨菪碱山莨菪碱-禁食禁食-灌肠通便灌肠通便2 2分分2-32-3分分6 6分分2-32-3分分李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会22镇痛药物镇痛药物非阿片类药物非阿片类药物抗胆碱能受体药物可以抑制外周胆碱能神经功能，减轻胃肠蠕动引起抗胆碱能受体药物可以抑制外周胆碱能神经功能，减轻胃肠蠕动引起的痉挛性疼痛的痉挛性疼痛激素类药物可以加强镇痛及镇吐药物的作用激素类药物可以加强镇痛及镇吐药物的作用生长抑素类似物可以抑制胰腺、胃肠道的内外分泌、降低内脏

9、血流，生长抑素类似物可以抑制胰腺、胃肠道的内外分泌、降低内脏血流，增加肠壁对水和电解质的吸收增加肠壁对水和电解质的吸收( (症状缓解率症状缓解率62.5% vs 21.1%62.5% vs 21.1%，胃引流，胃引流量量398398152ml/d vs 834152ml/d vs 834306ml/d306ml/d，高位梗阻缓解优于低位梗阻，高位梗阻缓解优于低位梗阻88.9% vs 60%)88.9% vs 60%)李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会23恶性肠梗阻腹痛的处理恶性肠梗阻腹痛的处理 保持肠道通畅 镇痛药物的应用 辅助药物的联合李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会24药物治疗药物治

10、疗辅助用药辅助用药 30%50%的患者存在焦虑/抑郁状态 焦虑/抑郁是两种不同的状态，但一般相互伴随 与疼痛、睡眠、身体状况等因素相关 有分别针对的药物，但作用有交叉李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会25抗抑郁药抗抑郁药三环类三环类阿米替林、地昔帕明、多塞平阿米替林、地昔帕明、多塞平选择性选择性5-HT5-HT再再摄取抑制剂摄取抑制剂西酞普兰、氟西汀、舍曲林、文拉法辛西酞普兰、氟西汀、舍曲林、文拉法辛镇静催眠药镇静催眠药地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑、佐匹克隆地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑、佐匹克隆抗精神病药抗精神病药氯丙嗪、氟哌啶醇、利培酮氯丙嗪、氟哌啶醇、利培酮常用的辅助用药常用的辅助用药李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会26病情简介病情简介20102010年年3 3月月20203 3月月2121日日-芬太尼芬太尼16.8mg16.8mg5 5月月- 芬太尼芬太尼6 6贴贴-间断吗啡针剂间断吗啡针剂l 镇痛治疗：镇痛治疗：- - 吗啡