前列增生病历

1、姓名：性别：男年龄：72岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：1945-08证件号码：41工作单位：暂无职业：其他详细地址：*联系 ：-联系人：丁关系：本人入院日期：2021-10-16病历完成日期：2021-10-23病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史一入院记录主诉：尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达，继而出现尿频，尿急， 尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒引起，未予以重视，在家自服解 热药“复方氨酚烷胺片每次1片，每日两次，第三天发热病症消失，尿频、尿急， 尿痛依然存在，入院前2天上述病症加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛

2、，会阴 部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生收入我 科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无 明显减轻。即往史：平素体质一般，否认“结核传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无 输血史，无献血史；预防接种随社会进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。体格检查T C P 86 次/分 R 22 次/分 BP 140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘 膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头

3、颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。 鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区 无压痛。唇无苍白、紫细，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张, 气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动 度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼 吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率86次/ 分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉 曲张，未见肠型及

4、蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛 + ,肝脾肋缘未及，肠 鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病 理反射未引出。专科检查神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未 触及明显包块，前列腺区压痛 + ,肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺 肿胀，压痛，局部温度升高，外表光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约 肌正常。辅助检查血常规：RBC:*1012/L, WBC： *109/L, Hb:119g/L, PLT： 195*107L；腹部彩超示：1. 肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴

5、正 常；颅内多普勒示：所测颅内局部动脉血管血流速度减慢。初步诊断：前列腺增生主治医师：2021-10-1616:30首次病程记录患者丁，男，72岁，以“尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达，继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒引起，未予以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片每次1片，每口两次，第三天发热病症消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述病症加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适, 今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生收入我科。患者自发病以来，神 志清，精神一般，饮食

6、一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。查体：T C P 86次/分R 22次/分BP 140/90mmHgo发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般， 自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸 形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外 耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无 异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绡，咽部无充血，扁桃体 无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸 形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜

7、摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心 前区无隆起，心界无扩大，心率86次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块， 前列腺区压痛 + ,肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢 无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：急性前列腺增生。 诊断依据：1.主诉及现病史；2.尿频、尿急、尿痛3.会阴部潮湿，胀痛不适；4.血 常规:血常规：RBC:*1012/L, WBC： *109/L, Hb:119g/L, PLT： 195*109/L；腹部彩超

8、 示：1肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电 轴正常；颅内多普勒示：所测颅内局部动脉血管血流速度减慢。诊疗方案：患者入院 后积极完善各项相关辅助检查；治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血化瘀；中药 保存灌肠疗法；前列腺特殊治疗日1次疗法以及对症支持治疗。住院医师：2021-10-179:00今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽病症好转轻微，尿道刺痛明显好转，会 阴部潮湿及腰酸好转不明显。查体：体温正常，神志清，精神一般，饮食欠佳，眠差, 小便频数，大便正常。生命体征平稳，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗按原方 案继续执行。主治医师：2021-10-198:40

9、今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽病症好转明显，尿道刺痛偶尔出现，会 阴部潮湿及腰酸也有好转。查体：体温正常，神志清，精神一般，饮食欠佳，眠差， 小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触 及明显包块，前列腺区压痛 + ,肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿 胀，压痛，局部温度升高，外表光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌 正常。今日治疗暂无更改。住院医师：2021-10-219:00今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽病症明显好转，尿道刺痛消失，会阴部 潮湿好转及久坐后偶有腰酸。查体：体温正常，神志清，精神尚可，饮食欠佳，眠差, 小便频数，

10、大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触 及明显包块，前列腺区压痛轻微，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺微 肿胀，压痛不明显，局部温度不高，外表光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛 门括约肌正常。今日治疗不变。住院医师：2021-10-2210:20今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹 痛、腹泻等病症。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。腹软，全腹 无压痛及反跳痛,肠鸣音可。昨日给予复查：血常规：RBC:*1012/L, WBC： *107L, Hb:143g/L, PLT： 265*109/L；腹部彩超示：前列

11、腺炎性改变；余无明显异常。今日 治疗暂无更改。住院医师：2021-10-239:00今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹 痛、腹泻等病症。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。服软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。患者今口要求出院，院外继续稳固治疗，劝阻无效，告 知出院考前须知，准其出院，已给予办理。住院医师:出院记录姓名：丁入院日期：2021-10-16性别：男出院日期：2021-10-23年龄：72岁住院天数： 7天入院情况：患者丁，男，72岁，以“尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天为 主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达，继而出现

12、尿频，尿急, 尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒引起，未予以重视，在家自服解 热药“复方氨酚烷胺片每次1片，每口两次，第三天发热病症消失，尿频、尿急， 尿痛依然存在，入院前2天上述病症加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴 部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生收入我 科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无 明显减轻。辅助检查：血常规:RBC:*1012/L, WBC： *109/L, Hb:119g/L, PLT： 195*107L； 腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心 律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内局部动脉血管血流速度减