急诊医学脑死亡临床诊断课件

1、急诊医学脑死亡临床诊断1 急诊危重病评分制定 脑死亡临床诊断 急诊科 急诊医学脑死亡临床诊断2 第一节 急诊危重病评分制定 o 20世纪70年代起，创立反映患者危重度和评分 预后的各种评分系统 o 评分系统通过量化的数值描述病情严重程度和 预后关系 o 评分采用三大类参数：生理参数、解剖参数、 年龄参数 o 评分系统用于病情预后的预测、疗效、医疗质 量的评估 急诊医学脑死亡临床诊断3 一 、急性生理和慢性健康评估（the acute physiology and chronic health evaluation, APACHE) 急诊医学脑死亡临床诊断4 APACHE评分系统 o 1981年

2、美国Knaus等创立。 o APACHE 理论基础: （1）任何急性疾病的危险程度可以通过定量 测定多个客观异常生理指标。 （2）预后取决于患者疾病严重性和机体抗病 能力；前者由异常生理指标反映，后者与年 龄和原健康状况有关。 急诊医学脑死亡临床诊断5 o 1985年Knaus 推出APACHE ，临床应用最 普及。 o APACHE 作用 （1） APACHE 评分10分为轻患者；20 分为极危重患者，死亡率高。 （2）根据评分，合理使用医疗资源，评价药 效和治疗、护理效果。 o 1991年Knaus 又创立APACHE 急诊医学脑死亡临床诊断6 表表1 APACHE 评分系统评分系统 生理

3、参数生理参数+4 分分 +3分分+2分分+1分分0分分+1分分+2分分+3分分+4分分 直肠温度（直肠温度（）4139- 40.9 38.5- 38.9 36-38.434-35.932-33.930-31.929.9 平均动脉压（平均动脉压（kPa） 21.3 17.33- 21.30 14.67- 17.20 9.33- 14.53 6.67- 9.20 6.53 心率（次心率（次/分）分） 180 140- 179 110-13970-10955-6940-5439 呼吸（次呼吸（次/分）分）5035-4925-3412-2410-116-95 肺泡动脉氧分压肺泡动脉氧分压 差差A- a

4、DO2(FiO2 2 50%) kPa或或 PaO2(FiO2 250%） kPa 66.7 46.67- 66.53 26.67- 46.53 26.67 PO2 2 9.339.33 PO2 2 8.23-8.23- 9.339.33 PO2 2 7.33- 8.00 PO2 2 7.33 急诊医学脑死亡临床诊断7 动脉动脉pH值值7.77.6- 7. 69 7.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.15 血清血清Na+(mmol/L)180160- 17 9 155-159150-154130-149120-129111-119 血清血清K+(mmol/L

5、)76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.5 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 （mg/100ml） 血清肌酐（血清肌酐（umol/L ） 3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6 血细胞比容（压积）血细胞比容（压积） （%） 6050-59.946-49.930-45.920-29.920 白细胞计数白细胞计数 （109/L） 4020-39.915-19.93-14.91-2.91 GCS=15-患者患者GCS AAPS=以上 以上12项分项分 数之和数之和 血清血清HCO3- (mmol/L) 如无血气结果时如无血气结果时 5241-51.932-40.

6、922-31.918-21.915-17.915 急诊医学脑死亡临床诊断8 o B 年龄评分 年龄（岁） 分数 440 45542 55643 65745 756 o C 慢性健康评分 如患者有严重器官衰竭或免疫抑 制* 按以下评分： a.非手术者或急诊手术者 5分 b. 选择性手术者 2分 APACHE 分数分数=A+B+C 急诊医学脑死亡临床诊断9 *注释 患者器官衰竭或免疫抑制必须发生在住院之前并且符合下列条件： （1）肝：活检证实肝硬化和门脉高压；有门脉高压导致上消化道 出血史；或肝功能衰竭、肝性脑病 （2）心血管：心功能级（轻微活动感心慌、气短） （3）呼吸系统：慢性限制性、阻塞性、

7、血管性疾病导致患者严重 活动受限，如不能登楼或做家务，或有慢性低氧血症、高碳酸 血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（5.32kPa), 或依赖呼吸机 （4）肾:接受慢性透析者 （5）免疫抑制:患者接受免疫抑制剂、化疗、放疗，长期或近期使 用大量激素或有白细胞、淋巴瘤、艾滋病 急诊医学脑死亡临床诊断10 二 、简化急性生理评分(the simplified acute physiology score, SAPS) 急诊医学脑死亡临床诊断11 o 1984年法国Le Gall医师提出,由APACHE改良而 来。 o SAPS简化为14个变量,更省时、省费用。 o SAPS=0.6APACH

8、E +2.86。 o SAPS8 为轻患者,SAPS15为重症患者,病死 率极高。 急诊医学脑死亡临床诊断12 表表2 2 简化急性生理评分简化急性生理评分 变量变量432101234 年龄年龄(岁岁)454546-5556-6566-757575 心率心率(次次 / 分分) 180180140-179110-13970-10955-6940-544040 收缩压收缩压 (kPa) 25.3325.3320.00- 25.20 10.67- 19.87 7.33- 33.9 7.337.33 直肠温直肠温 度度(0C) 414139.0- 40.9 38.5- 38.9 36.0- 38.4

9、34.0- 35.9 32.0- 33.9 30.0- 31.9 3030 自主呼自主呼 吸频率吸频率 (次次/分分) 或机械或机械 通气或通气或 CPAP 505035-4925-3412-2410-116-96 6 尿量尿量 (L/24h) 5.005.003.50- 4.99 0.70- 3.49 0.50- 0.69 0.20- 0.49 0.200.20 血尿素血尿素 氮氮 (mmol/ L) 55.055.036.0- 54.9 29.0- 35.9 7.5-28.93.5-7.43.53.5 急诊医学脑死亡临床诊断13 血细胞血细胞 比容比容(%) 60.060.050.0- 5

10、9.9 46.0- 49.9 30.0- 45.9 20.0- 29.9 2020 白细胞白细胞 计数计数 ( (10109 9/ / L)L) 40.040.020.0- 39.9 15.0- 19.9 3.0-14.91.0-2.91.01.0 血糖血糖 (mmol/L) 44.544.527.8- 44.4 14.0- 27.7 3.9-13.92.8-3.81.6-2.71.61.6 血血K+ (mmol/L) 7.07.06.0-6.95.5-5.93.5-5.43.0-3.42.5-2.92.52.5 血血Na+ (mmol/L) 180180161-179156-160151-1

11、55130-150120-129110-119110110 血血HCO3 (mmol/L) 40.040.030.0- 39.9 20.0- 29.9 10.0- 19.9 5.0-9.95.05.0 GCS S13-1510-127-94-63 急诊医学脑死亡临床诊断14 三 、格拉斯哥昏迷记分法 o 1974年Jennett 提出格拉 斯哥昏迷计分法 （Glasgow coma scale,GCS)。 o GCS是国际神经外科判定 颅脑损伤最常用的标准； 是ICU判断危重患者预后 的常用方法；GCS评分越 低，死亡越高。 oGCS 1315分 轻型颅 脑损伤 oGCS 9 12分 中型颅

12、脑损伤 oGCS 6 8分 重型颅脑 损伤 oGCS 3 5 分 特重型 颅脑损伤 oGCS 6分 植物人 oGCS 3分 死亡 急诊医学脑死亡临床诊断15 表3 格拉斯歌(GCS)昏迷分级评分标准 检查项目检查项目 分数分数 1.睁眼反射睁眼反射 自然睁眼自然睁眼 4 呼唤后睁眼呼唤后睁眼 3 刺激后睁眼刺激后睁眼 2 无反应无反应 1 2.语言反应语言反应 会话正确会话正确 5 会话错误会话错误 4 单音语言单音语言 3 呻吟呻吟 2 无反应无反应 1 3.肢体运动反应肢体运动反应 按指令活动按指令活动 6 刺激后有自然动作刺激后有自然动作 5 刺激后无自然动作刺激后无自然动作 4 去脑强

13、直去脑强直,上肢曲上肢曲,下肢直下肢直 3 去脑强直去脑强直,四肢伸直型四肢伸直型 2 无反应无反应 1 急诊医学脑死亡临床诊断16 四、 颅脑损伤后果分级 o 颅脑损伤后果分级（Glasgow outcome score,GOS)是国内外常用标准。 o GCS与GOS密切相关 GOS4-5级 GCS5分以下； GOS1-2级 GCS8分以上。 急诊医学脑死亡临床诊断17 表表4 4 颅脑损伤后果分级颅脑损伤后果分级 预后预后 分级分级 恢复良好，正常生活，有轻度神经障碍恢复良好，正常生活，有轻度神经障碍 5 中度病残，但生活能自理中度病残，但生活能自理 4 重度病残，意识清楚，生活不能自理重

14、度病残，意识清楚，生活不能自理 3 植物人或植物人状态植物人或植物人状态 2 死亡死亡 1 急诊医学脑死亡临床诊断18 五、 创伤评分 急诊医学脑死亡临床诊断19 创伤评分创伤评分 o 创伤评分:评定伤员伤情严重程度、评估救 治质量及预测预后的标准方法。 o 国外20世纪50年代起发展创伤评分。 o 创伤评分有院前和院内两大创伤评分系统。 急诊医学脑死亡临床诊断20 o 院前评分:一种在现场或到达医院确定性诊断 以前，由救护人员根据伤员的生理学数据， 迅速对伤势作出判断用以评定伤员伤情严重 程度的标准。 o 方法简单、易于掌握，有一定的灵敏度、特 异性及准确性。 急诊医学脑死亡临床诊断21 o

15、院前创伤评分院前创伤评分 o创伤记分(trauma score，TS)。 o改良的创伤记分（revised trauma score ，RTS ）。 o创伤指数(trauma index，TI)。 oCRAMS(circulation， respiration， abdomen， motor and speech)记分法。 o院前指数(prehospital index，PHI)。 o病伤严重度指数(illness-injury severity index，IISI)、分类对 照表(triage checklist)。 急诊医学脑死亡临床诊断22 o院内创伤评分院内创伤评分 以量化标准来判定

16、伤员损伤的严重程度和估计其预后 o简明创伤定级标准(abbreviated injury scale，AIS)-创伤严重度评分法 (injury severity score，ISS)系统 o创伤与损伤严重度评分（trauma injury severity score ，TRISS ） o创伤严重度评估法 (a severity characterization of trauma，ASCOT) o国际疾病分类创伤严重度评分（ international classification of disease injury severity score， ICISS ） oAPACHE II（a

17、cute physiology and chronic health evaluation II）:主 要用于ICU危重症患者病情的急性生理和既往健康状况评分 急诊医学脑死亡临床诊断23 o 1987年中华创伤学会成立了创伤评分组。 o 1992年召开首届创伤评分研讨会,建议： n 院前评分应用PHI及CRAMS方案； n 院内评分应用AIS-ISS方案,以AIS-90为标准； n 可用TRISS 和ASCOT方案 ； n ICU伤员应用APACHE II评分 。 急诊医学脑死亡临床诊断24 院前创伤评分院前创伤评分 o创伤记分创伤记分 (trauma score，TS) oTS按5个部分计分

18、。 oA 呼吸：以15s内的次数乘以4。 oB 呼吸幅度：浅表示胸部呼吸运动或换气明显减弱；困难表示辅助肌肉 或肋间肌均有收缩。 oC 收缩压。 oD 毛细血管充盈：正常为压前额或唇黏膜后2s内再度充盈，超过25s为 迟缓。 oE GCS评分。 o以上以上5项积分相加为创伤评分项积分相加为创伤评分,A+B+C+D+E=TS 。见表4。 急诊医学脑死亡临床诊断25 表表5 创伤记分法（创伤记分法（TS） 呼吸呼吸 等级等级 积分积分 呼吸频度呼吸频度 等级等级 积分积分 收缩压收缩压 等级等级 积分积分 毛细血管充毛细血管充 盈盈 等级等级 积分积分 GCS总分总分 等级等级 积分积分 10-2

19、4 4正常 1 90 4正常 214-15 5 25-35 3浅或困难 070-90 3迟缓 111-13 4 35 250-69 2 无 08-10 3 10 196 o TS分值为413者生理变化显著，抢救效 果亦显著。 急诊医学脑死亡临床诊断27 o 改良的创伤记分（改良的创伤记分（revised trauma score，RTS） o TS记分法夜间难以观察伤员的呼吸幅度和毛细血管充 盈度，评估严重头部损伤时敏感性较低。 o 1989年Champion 等提出修正的创伤记分法(RTS)。 o RTS是GCS、收缩压（SBP）和呼吸频率（RR）3项 指标权重后的代数和。 n RTS=0.

20、9368VGCS+0.7326VSBP+0.2908VRR (式中V为指标值，见表5) 急诊医学脑死亡临床诊断28 表6 RTS评分指标值 GCSSBP(mmHg)RR(/min)V 13-158910-294 9-1276-89293 6-850-756-92 4-51-491-51 3000 急诊医学脑死亡临床诊断29 o RTS分值与预后呈负相关 o RTS 法提高了对伤势的正确判断率，在评 估严重头部损伤时其敏感性也明显优于TS 法。 急诊医学脑死亡临床诊断30 o 创伤指数创伤指数(trauma index，TI) o 1971年Kirkpatrick创立创伤指数。 o 根据伤员损伤

21、部位、类型、心血管状态、呼吸和神 志计算。 o Ogawa对评分进行修改，记为1、3、5、6分，5 项积分相加，总分越高，伤情越重,见表6 急诊医学脑死亡临床诊断31 表表7 创伤指数记分法（创伤指数记分法（TI） 记分记分 1 3 5 6 部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹 伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤钝器伤、弹片伤、 爆炸伤、骨 折脱位、瘫 痪、血腹 心血管外出血Bp:70-100mmHg P:100-140/ min Bp:50-70mmHg P:140/ min Bp50mmHg 无脉或36/min 发绀、血（气） 胸或反常呼 吸 窒息或呼吸停止 神志嗜睡或烦躁木僵或淡漠 答不切题 浅

22、昏迷逆行遗忘深昏迷 再昏迷 急诊医学脑死亡临床诊断32 o TI总分9为轻度或中度损伤。 o TI总分1016分为重度。 o TI总分17分为极重度。 o TI应用简便，适宜在事故现场做伤员鉴别分 类之用 。 急诊医学脑死亡临床诊断33 o CRAMS(circulation， respiration， abdomen， motor and speech)记分记分 法法 。 o 1980年Gormnican创立,用循环、呼吸、 胸腹、运动、言语5个参数，按正常、轻度 和重度分别记2、1、0分，5项积分相加 。 o 1985年Clemmer等提出了修正，见表7。 急诊医学脑死亡临床诊断34 项目

23、项目210 循环循环毛细血管充盈正常和 收缩压13.3kPa 毛细血管充盈迟缓或 收缩压13.3kPa 毛细血管充盈迟缓或 收缩压13.3kPa 呼吸呼吸正常费力，浅或呼吸35无自主呼吸 胸腹胸腹均无触痛胸或腹有压痛连枷胸、板状腹、血 腹 运动运动正常（能按吩咐动作）只对疼痛刺激有反应无反应 言语言语正常（对答切题）言语错乱，语无伦次发音听不懂或不能发 音 表表8 修正后的修正后的CRAMS记分法记分法 急诊医学脑死亡临床诊断35 o CRAMS分值910：轻度。 o CRAMS分值87：重度。 o CRAMS分值6： 极重度。 o Clemmer通过大量临床验证， CRAMS分值8 分作为转

24、送创伤中心或大医院的指标，即可包括所 有致命性损伤。 急诊医学脑死亡临床诊断36 o 院前指数院前指数(pre hospital index，PHI) o I986年Kochler等创立的创伤现场评分法,此法 有效准确地在创伤现场区分重伤和轻伤，方便急诊 室工作。 o PHI由收缩压、脉搏、呼吸、意识作为评分参数， 每项评分分别评05分，见表7。 o PHI预测指标严格限制于手术或死亡两项，涵盖面 大，无假阴性，避免了漏诊和医疗事故。 急诊医学脑死亡临床诊断37 表表9 院前分类指数（院前分类指数（PHI） 生理指标生理指标评分参数评分参数评分评分 收缩压收缩压100 mmHg 86-100

25、mmHg 75-85 mmHg 0-74 mmHg 0 1 2 5 脉搏脉搏55-119/min 120/min 50/min 0 3 5 呼吸呼吸正常 费力或表浅 10/min 或需插管 0 3 5 意识意识正常 模糊或烦躁 言词不可理解 0 3 5 急诊医学脑死亡临床诊断38 o PHI 03分者，死亡率为0，手术率2。 o PHI 4 20分者，为重伤，死亡率约 164 ，手术率为491。 o 如有胸腹穿透伤，总分内另加4分 。 急诊医学脑死亡临床诊断39 病伤严重度指数病伤严重度指数(illness-injury severity index，IISI) o 该指数由脉搏、血压、皮肤色

26、泽、呼吸、意识、出 血、受伤部位、损伤类型8项数据组成 。 o 现场急救人员根据创伤程度分别记分，标出总分。 如患者近期有病史，或者年龄2岁或60岁，总 分另加1分 。 o 该指数既可用于创伤，也可用于其他病的紧急评定。 见表8 。 急诊医学脑死亡临床诊断40 表表10 病、伤严重度指数（病、伤严重度指数（IISI） 01234 脉搏脉搏60-100100-140或140或不规则无 血压血压 （mmHg） 100-150/60-90150-200/90-120200/120无 皮肤色泽皮肤色泽正常淡红苍白/潮湿发绀 呼吸呼吸12-192012 费力无自主呼 吸 意识水平意识水平回答切题能定 向

27、 语无伦次，反应 迟钝 难叫醒丧失 出血出血无出血能止血止血困难出血未止 住 受伤部位受伤部位四肢骨胸头、颈、 腹 受伤类型受伤类型撕裂挫伤骨折刺伤钝性伤 投射性伤 急诊医学脑死亡临床诊断41 o IISI用于创伤用于创伤： nIISI 06， 轻伤； nIISI 7 l3分， 重伤； nIISI 14 24分，危重； nIISI 25分以上， 可能死亡。 o IISI用于其他患者用于其他患者： nIISI 0 3分， 不需住院； nIISI 4 6分， 需住院； nIISI 7 11分， 需监护或手术； nIISI 12分以上， 死亡可能性大。 急诊医学脑死亡临床诊断42 分类对照表分类对照

28、表(triage checklist) o Kane 等根据现场类型应简单、易掌握和准确的要求提 出不用记分的类型法 。 o此法包括7项内容： n收缩压120，呼吸30或12； n头、颈、胸、腹或腹股沟穿透伤； n意识丧失或意识水平较低； n腕或踝以上部位的创伤性断肢； n连枷胸； n有2处或2处以上的长骨骨折； n从l5尺以上高度坠落。 n凡符台以上一项或几项情况的伤员应立即送创伤中心或大医院。 o 这种不用记分的方法，迅速将有生命危险的重伤员从大 批伤员中区分出来，非常适合群体伤的现场分类及战伤 现场救护 。 急诊医学脑死亡临床诊断43 简明创伤定级标准简明创伤定级标准AIS-ISS系统系

29、统 o AIS-ISS评分系统1971年首次发表,是在急诊室评估 损伤严重度常用的一个方法。 o AIS以解剖损伤为定级标准，用一种简单的数字编码 表示损伤程度，以其比较严重度，使损伤术语标准 化 。 o AIS 有AIS-85版、AIS-90版、AIS -2005版 o AIS原则： （1）以解剖学损伤为依据，每一处损伤只有一个AIS评分； （2）AIS只对损伤本身予以严重度分级，不涉及后果； （3）AIS不是单纯预计损伤死亡率的分级法； （4）AIS要求损伤资料确切，否则无法编码确定AIS值。 急诊医学脑死亡临床诊断44 o AIS 根据人体解剖分为9个区域，并按顺序作为编码的 第1位数

30、o AIS-85从1 9分别为体表、头、面、颈、胸、腹及 盆腔内脏器、脊柱、上肢、下肢 o AIS严重度分为6级： 轻度； 中度； 重度， 但不危及生命 ； 重度，危及生命但有存活可能 ； 危重，存活不确定 ； 极危重，存活可能极小。 o 对同一个部位有2处损伤取最严重的分数，见表8 （AIS-85 ） 急诊医学脑死亡临床诊断45 表表11 简明损伤评分简明损伤评分 AIS分数分数头部头部/颈部颈部面部面部胸部胸部腹部腹部四肢四肢/骨盆骨盆体表体表 1轻度轻度头部外伤后头部外伤后 头晕头晕/头头 痛，无意识痛，无意识 丧失；颈椎丧失；颈椎 扭伤，无骨扭伤，无骨 折折 口腔内裂口腔内裂 伤；鼻骨

31、骨伤；鼻骨骨 折；牙齿折折；牙齿折 断断/撕脱撕脱/脱脱 位位 肋骨骨折肋骨骨折*； 胸椎扭胸椎扭 伤；胸壁伤；胸壁/ 胸椎挫伤胸椎挫伤 （*伴血气伴血气 胸或纵隔血胸或纵隔血 气加气加1） 皮肤擦伤皮肤擦伤/ 裂伤；阴裂伤；阴 囊、囊、 阴唇、会阴唇、会 阴、阴、 尿道浅表尿道浅表 裂裂 伤；腰扭伤；腰扭 伤；血尿伤；血尿 挫伤：肘、挫伤：肘、 肩、腕、肩、腕、 踝，骨折踝，骨折/ 脱位：指、脱位：指、 趾；扭伤：趾；扭伤： 肩锁、肩、肩锁、肩、 肘、指、腕、肘、指、腕、 髌、踝、趾髌、踝、趾 擦擦/挫伤挫伤 25cm2(手手 /面面)， 50cm2 （躯干）；（躯干）； 裂伤裂伤 长度长度

32、5cm （手（手/ 面），面）， 10cm （躯干）；（躯干）； I度烧伤度烧伤 100%，II 度度-III度烧度烧 伤伤10% 急诊医学脑死亡临床诊断46 2中度中度意识丧失意识丧失 10cm、手、手/ 足足5cm（此（此 标准以下标准以下1 分）；挫分）；挫 伤：躯干伤：躯干 50cm、手、手/ 足足25cm （此（此 标准以下标准以下1 分）；分）；II度或度或 III烧伤达烧伤达 10%-19% 急诊医学脑死亡临床诊断47 3中度不危中度不危 及生命及生命 昏睡昏睡1-6h；凹；凹 陷性骨折、陷性骨折、 颅颅 顶骨折；脑顶骨折；脑 挫挫 裂伤、裂伤、SAH、 脑水肿、脑脑水肿、脑 梗

33、梗 塞、小脑挫塞、小脑挫 伤；咽喉损伤；咽喉损 伤；颈内动伤；颈内动 脉脉 内膜撕裂内膜撕裂/血血 栓形成；颈栓形成；颈 髓髓 损伤（一过损伤（一过 性性 麻痹）；颈麻痹）；颈 椎椎 或椎板、椎或椎板、椎 弓弓 根或关节突根或关节突 骨骨 折；折；1个椎个椎 体的压缩性体的压缩性 骨骨 折或前缘性折或前缘性 骨骨 折压缩折压缩20% LeFort II型型 骨折；视神骨折；视神 经经 损伤损伤 开放性或开放性或4 根以上的肋根以上的肋 骨骨 骨折；单侧骨折；单侧 血血 气胸气胸 （1000ml以以 上上4分）；肺分）；肺 挫伤或肺裂挫伤或肺裂 伤伤 1叶；膈肌破叶；膈肌破 裂；锁骨下裂；锁骨下

34、 或或 无名动脉或无名动脉或 肺肺 动脉轻微裂动脉轻微裂 伤、伤、 内膜损伤或内膜损伤或 血血 栓形成；无栓形成；无 名名 静脉、肺静静脉、肺静 脉、脉、 锁骨下静脉锁骨下静脉 裂裂 伤（动静脉伤（动静脉 主主 要损伤要损伤4 分）；轻度分）；轻度 吸吸 入性烧伤；入性烧伤； 胸胸 椎脱位或锥椎脱位或锥 板板 或椎弓根或或椎弓根或 关关 节突骨折；节突骨折； 椎椎 体压缩性骨体压缩性骨 折折 1个椎体或个椎体或 高度高度20% 十二指肠、十二指肠、 结结 肠、直肠轻肠、直肠轻 度度 裂伤；小肠、裂伤；小肠、 肠系膜、膀肠系膜、膀 胱、胱、 输尿管、尿输尿管、尿 道道 穿孔（浆膜穿孔（浆膜 损损

35、 伤伤2分）；肝、分）；肝、 脾、胰、肾脾、胰、肾 挫挫 伤或裂伤伴伤或裂伤伴 腹腹 腔内出血腔内出血 1000ml；髂；髂 动动/静脉轻度静脉轻度 裂伤裂伤/内膜损内膜损 伤伤/血栓形血栓形 成；后腹膜成；后腹膜 血血 肿；腰椎脱肿；腰椎脱 位位 或椎板或椎板/椎弓椎弓 根根/关节突关节突 骨折；椎体骨折；椎体 压压 缩性骨折缩性骨折1 个椎体或个椎体或 20%前缘高前缘高 度度 上肢或膝以上肢或膝以 下下 部分离断；部分离断； 骨骨 盆粉碎性骨盆粉碎性骨 折折 或股骨骨折；或股骨骨折； 腕腕/踝踝/膝膝/髋脱髋脱 位；坐骨神位；坐骨神 经经 裂伤；膝韧裂伤；膝韧 带带 断裂；股动断裂；股动

36、 脉脉 内膜损伤内膜损伤/裂裂 伤或血栓形伤或血栓形 成；腋成；腋/腘动腘动 脉或股脉或股/腘静腘静 脉内膜损伤脉内膜损伤/ 裂伤或血栓裂伤或血栓 形成形成 II-III度烧伤度烧伤/ 脱套伤达脱套伤达 20%-29% 急诊医学脑死亡临床诊断48 4重度危重度危 及生命及生命 昏迷昏迷6- 24h；昏迷；昏迷 1-6h伴神经伴神经 障碍；仅对障碍；仅对 疼痛刺激有疼痛刺激有 反应；凹陷反应；凹陷 性颅骨骨折性颅骨骨折 2cm；硬；硬 膜外膜外/下血下血 肿肿24h；大；大 脑强直或脑强直或 去脑强去脑强 直；穿通直；穿通 性脑损性脑损 伤；脑干损伤；脑干损 伤；硬膜外伤；硬膜外 /下血肿下血肿

37、 100ml； 颈总颈总/椎骨椎骨 动脉断裂；动脉断裂； 呼吸障碍伴呼吸障碍伴 喉损伤；颈喉损伤；颈 髓损伤（颈髓损伤（颈 4以下完全以下完全 麻痹）麻痹） 颜面损伤没颜面损伤没 有有5分分 气管气管/支气支气 管断裂；重管断裂；重 度肺破裂度肺破裂 （2叶以上叶以上 或或1000ml 的血胸或伴的血胸或伴 纵隔血气纵隔血气 肿）；心脏肿）；心脏 破裂；连枷破裂；连枷 胸胸/吸入性吸入性 烧伤需机械烧伤需机械 通气；重度通气；重度 主动脉裂主动脉裂 伤；胸髓完伤；胸髓完 全损伤全损伤 肝肝/脾脾/胰胰/肾肾 破裂；十二破裂；十二 指肠指肠/结肠结肠/ 直肠重度裂直肠重度裂 伤伴组织缺伤伴组织缺

38、 失或严重污失或严重污 染；腹主动染；腹主动 脉重度裂脉重度裂 伤；腰髓完伤；腰髓完 全损伤全损伤 骨盆开放性骨盆开放性 辗压性骨辗压性骨 折；股动脉折；股动脉 重度裂伤伴重度裂伤伴 组织缺失组织缺失 II度或度或III度度 烧伤烧伤/脱套脱套 伤达伤达40%- 49% 急诊医学脑死亡临床诊断50 简明创伤定级标准简明创伤定级标准AIS-ISS系统系统 o AIS对单部位的损伤可以说明损伤严重度，对于多 部位、多发伤和复合伤的应用有局限性 o 1974年,美国Baker以AIS为基础，创立损伤严重 度评分（the injury severity score, ISS） o ISS作为院前分类分

39、析的工具和急诊患者入院后状 态和预后的判断, 是最为广泛使用的损伤严重度 急诊医学脑死亡临床诊断51 oISS把人体区域分为6个部分： n（1）头颈部(包括颅骨和颈椎)； n（2）面部(包括口腔、眼、耳、鼻和面骨)； n（3）胸部(包括膈肌、肋骨和胸椎)； n（4）腹部(包括腰椎和盆腔脏器)； n（5）四肢/骨盆（不包括脊椎）； n（6）体表(包括任何部位的皮肤损伤) 。 oISS就是多发伤患者AIS评分中最多3个部位的最高AIS分数 （MAIS）的平方之和 。 oISS分数范围: 0 75。 ISS评分16 轻伤； ISS评分16 重伤； ISS评分25 危重伤，病死率极高。 当当AIS为为

40、6时，则时，则ISS自动确定为自动确定为75分分 急诊医学脑死亡临床诊断52 表12 某多发伤患者的AIS-ISS评分方法和计算 解剖分区损伤类型AIS编码区域最高AIS评 分 ISS计算 头颈部大脑挫伤140602.3 颈内动脉断裂320212.4416 面部耳郭撕裂210600.11 胸部左3、4肋骨骨折450424.22 腹部肝挫伤541814.3 脾破裂544226.4416 四肢股骨干骨折（左）851800.339 胫骨粉碎骨折 （左） 853408.3 体表多处皮擦伤910200.11 ISS=41 急诊医学脑死亡临床诊断53 o AIS-90 全身分为9个解剖区域：头、面、颈、

41、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表（未特定指 明的部位） o AIS-90 数字编码已增至7位数。对每一损伤部 位有一个对应的6位数编码和一个AIS严重度评 分 急诊医学脑死亡临床诊断54 o首位数表示身体区域：头部； 面部； 颈部； 胸部； 腹部 ； 脊柱； 上肢； 下肢； 未特定指明的部位。 o第2位数表示解剖结构的类别： 全区域； 血管； 神经 ；器官 （包括肌肉或韧带）； 骨骼 （包括关节）；头-LOC（loss of consciousness,意识丧失）。 o第3、第4位数表示具体的解剖结构或在体表损伤时表示具体的损伤性质： o全区域 02. 皮肤-擦伤 04.挫伤 06. 撕裂伤 0

42、8. 撕脱伤 10.断肢 20. 烧伤 30. 压榨伤 40. 脱套伤 50. 损伤未进一步指明或未进一步分 类（not further specified，NFS）60. 穿通伤 90. 非机械伤 。 o头部-LOC 02. LOC的持续时间 04、06、08 意识水平 10. 脊柱 02. 颈椎 04. 胸椎 06. 腰椎 血管、神经、器官、骨、关节都从02开始用2位 数字顺序编排 急诊医学脑死亡临床诊断55 o 第5、第6位数表示具体部位和解剖结构的损伤程度： 从02开始，用2位数顺序编排以表示具体的损伤，00 表示严重度未指明的损伤（NFS），99表示损伤性质 或严重度都不明者。 o

43、小数点后面的数字（第7位数）是AIS分值，表示该损 伤对机体造成损伤的等级。 AIS分值分为分值分为6个等级个等级(AIS 1 6)，分别代表轻度，分别代表轻度 伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤 对资料不详者均归入对资料不详者均归入AIS 9 急诊医学脑死亡临床诊断56 o 如：某患者肝脏重度撕裂伤编码是541826.4或 541828.5。 n 第1位数“5 ”代表腹部区域的编码。 n 第2位数“4”是器官的编码。 n “18”为具体的损伤或解剖结构，依各自的英文名词 的第1个字母排列，在腹腔器官中肝为“18”；“26” 和“28”为按损伤

44、程度由轻至重的编号，“28”损伤 程度较“26”更重。 n 小数点后的“4”和“5”代表AIS分值。 急诊医学脑死亡临床诊断57 创伤与损伤严重度评分（创伤与损伤严重度评分（TRISS）和创伤严重度评估法）和创伤严重度评估法 （ASCOT） o1987年,Boyd创立 反映生理指标的RTS； 反映解剖部位损伤严重程度的ISS； 创伤类型(钝性伤、贯通伤)； 年龄因素(以55岁为界)； 以上4项结合,即为创伤与损伤严重度评分TRISS法。 oTRISS把GCS、收缩压、呼吸频率和ISS按其规范量化处理， 将损伤类型和年龄因素加权处理，经过统计学方法计算出患者 的生存概率值。 oTRISS用于预测

45、伤员的存活概率(survival probability，PS) 和指导治疗。 急诊医学脑死亡临床诊断58 创伤与损伤严重度评分（TRISS） o TRISS数学模式 o Ps=1/1+e-b Ps:伤员存活概率 e=2.7182 b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(A) b0、b1、b2、b3：损伤类型权重数：损伤类型权重数 RTS=0.9368GCS+0.7326SBP+0.2908RR A：年龄2的损伤； B 包括颈前及胸部所有AIS2的损伤； C 代表上述以外部位所有AIS2的损伤； D 则为所有AIS为1或2的损伤 。 急诊医学脑死亡临床诊断62 o计算时因D属轻伤可不予计算。 oA、B及C区AIS值各自平方相加再取其平方根，对AIS为6的损 伤，在AP法即定位为13。 o55岁以上的年龄细分为4个组段。 o ASCOT用AP、RTS、损伤类型、年龄经过权重处理通 过数学模式计算出患者的生存概率。 o ASCOT 灵敏度高于TRISS。 o ASCOT 缺点是量化及数学模型运算复杂，需计算机处 理，掌握难度较大 。 急诊医学脑死亡临床诊断63 oASCOT法数学模式