骨关节病的诊断和鉴别诊断

1、骨关节病的诊断和鉴别诊断飞骨性关节炎（一）、种类骨性关节炎，包括骨性关节炎、退行性关节 病、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节 炎。这些名称反映了骨性关节炎的特点， 反映了 人们对骨性关节炎的认识。（二）、特点中年以后，慢性的变形性关节疾病多累及手 的小关节及一些负重的大关节，例如膝关节、踝 关节、髓关节。（三）、病理特点关节软骨的变性、破坏，进而发展为关节软 骨下骨的骨质硬化，关节边缘软骨下骨反应性增生，周围关节囊骨赘增生，为最常见的慢性进展 性关节疾病。（四）、发病机制骨性关节炎的发病机制经历了一个认识过 程。刚开始认为骨性关节炎是炎症反应的过程， 之后又发现它与力学负荷的受力不均衡有

2、明显 的关系。因此现在一致认为它是力学和生物学共 同作用的结果。由于软骨细胞、细胞外基质、软 骨下骨质降解合成失调，最终导致骨性关节炎。（五）、临床特点1、关节疼痛关节疼痛是骨性关节炎最主要的临床特点。 骨性关节炎疼痛的主要特点是负重痛。活动后的 疼痛休息后可缓解。例如撕裂疼痛与皮肤的切割 痛不一样，骨性关节炎的疼痛另外一个主要表现 是镇痛，疼痛部位不明确，活动后明显加重。关节炎疼痛由多种因素引起。以膝关节疼痛 为代表分析，滑膜的炎症、肌肉的痉挛、韧带的 牵张、骨赘增生对韧带的牵张、软骨下骨骨折均 会引发膝关节疼痛。若关节炎的晚期出现静息 痛，表明骨内压力增高，也是引起疼痛的原因。2、僵硬僵硬

3、是骨性关节炎很明显的特点，表现为晨 起僵硬，简称晨僵。晨僵的时间通常为 15到30 分钟，很少超过1小时，与类风湿性关节炎有区 别，晨僵轻微活动后可出现改善。另外，休息、 静止一段时间后，也会出现关节的僵硬。3、关节变形和关节肿大骨性关节炎的关节肿大，常见的是手，例如 手的指尖关节出现关节肿大或关节膨大，出现小 结节。再如长期的负荷的改变，导致一些负重关 节的改变，例如膝关节出现内翻畸形或外翻畸 形，经常看到的X形腿或O形腿，就代表了关节 的变形。4、活动受限活动受限的原因很多。以膝关节为例，例如 半月板、软骨碎片的脱落会导致关节内的机械绞 索；骨质增生形成阻挡、韧带牵张、肌肉痉挛， 这些都会

4、引起膝关节活动受限。（六）、分类1、原发性原发性骨性关节炎是指较常见的老年性骨性 关节炎，病因并不十分明确。随着人的老化，逐 渐出现了老年性骨性关节炎。它还包括一些特殊 的类型，例如脊柱的骨关节炎、全身性的骨关节 炎、侵蚀性的骨关节炎，还有一种特殊的称之为 弥漫性特发性骨肥厚症，英文为 DISH主要累 及脊柱。2、继发性（1 ）、关节内创伤若关节内有创伤，没有达到解剖复位，关节 面不平整超过2毫米 左右，长期以往，就会出 现关节内的创伤性关节炎。通常会见到踝关节的 创伤性关节炎。（2 ）、关节发育不良小孩的先天性髋脱位或髋臼发育不良，到中 年以后，会出现继发的骨性关节炎。（3）、无菌性坏死常见

5、的为骨头坏死，骨头坏死早期影响了骨 头的血供引起软骨下骨塌陷，骨质的血晕不好， 继而出现软骨的骨头塌陷，再出现一些骨性关节 炎的表现。（4 ）、Pagets 病Pagets病为地形性骨炎，也会引起骨性关 节炎。（5 ）、关节感染关节感染为 引起继发性骨性关节炎的原因。 关节感染常见的为化脓性关节炎，由于关节软 骨、关节间隙的破坏，继而出现大量的骨质增生 修复，导致关节炎。（6 ）、神经性疾病夏科氏关节，由于神经功能的神经支配，导 致一些关节的轻微创伤，创伤后，机体并没有出 现很好的修复，导致神经性关节炎。另外，还有其他的常见继发性原因，例如 代 谢性疾病、内分泌性疾病、晶体沉积疾病、软骨 发育

6、不良、关节内过多应用激素等也均会引起继 发性骨性关节炎。（七）、病理变化主要是软骨受累，继而出现软骨下骨板以及 滑膜、关节周围组织的受累，表现为软骨下骨出 现硬化，囊性变。软骨的形态改变分为早期、进展期、终末期。 变化包括失去均一性、变薄；糜烂、溃疡；凹陷、 裂开；软骨下骨皮质裸露、骨赘。通常而言，一个关节内有关节软骨且有适当 的滑液。关节滑液的主要作用是关节软骨的营养 以及润滑，甚至清除一些小的碎片与异物。当软 骨出现剥脱或磨损，就出现软骨碎片脱落。这些 碎片若滑液无法清除，会产生一些过度反应，出 现关节滑液的逐渐增加和关节肿胀。继而软骨碎 片剥脱的数量增加，或新生关节内的游离体。由 于关节

7、间隙的塌陷导致关节的不稳定，在韧带周 围会出现骨赘的增生以维持关节的稳定， 进一步 发展，软骨下骨暴露，出现骨头磨骨头的情况， 此时病人感觉疼痛明显（所述过程如下图左侧所 示）。上右侧示意图表现的是一个骨关节的软骨剥 脱，周围可见骨赘的明显增生乙骨性关节炎的相关检查（一）、实验室检查骨性关节炎的实验室检查通常基本正常。对 一些严重的患者，C反应蛋白可轻微升高；血沉 轻微高于正常。（二）、滑液检查通常骨性关节炎伴有关节炎肿胀、滑液增多。 检查滑液会发现蛋白质增多、乳酸脱氢酶的增 多、胶原酶、前列腺素及白介素 1的增加。（三）、特异性标记物的检查骨性关节炎的特异性标记物，临床上并不常 用，在此了解

8、即可。例如来自血液、滑液、尿、 关节组织的特异性标志物，反映了软骨降解、合 成的程度以及软骨下骨的代谢，反映局部病变进展情况，提示病情活动和预后 。列举两种， 一种是葡萄胺聚糖， 判断病情是否活动；一 种是透明质酸， 判断OA的预后。三、骨性关节炎的影像学检查（一）、骨性关节炎的影像学特点骨性关节炎的影像学特点包括以下内容：关 节间隙的狭窄，例如膝关节的软骨包括股骨侧、 胫骨侧各有3毫米左右，基本上关节间隙应维 持于6毫米 左右为正常。膝关节骨性关节炎时， 间隙可小于3毫米。随着应力的增加，关节面 出现硬化、关节边缘出现骨赘。软骨的剥脱，会 出现一些游离体，游离体逐渐增加、增大，又称 之为关节

9、鼠。当软骨下骨出现微骨折，关节腔的 压力增加，渗透到软骨下骨时，可出现囊性变， 可见其边界分解较清楚，严重时，由于维持关节 的韧带不平衡，可能会出现关节半脱位或变形。1、指间关节在远节指性关节，又称之为 Heberden结节， 表现为关节软骨的骨硬化，关节周围骨质增生。下图左、中两图可见在远节指间关节出现一 些小的结节，即Heberden结节；近节指间关节 也出现关节的肿胀、肿大或关节的畸形，均为骨 性关节炎的体表标准。下图右可见远节指间关节骨赘增生出现关节 的膨大，即Heberden结节。2、髋关节髋关节可见随着受力方向，髋臼上缘密度增 加、骨赘硬化、间隙狭窄。下图左所示，可见股骨头基本维持

10、正常形态， 但沿受力方向的关节间隙已有明显狭窄。下图右为一髋臼发育不良、继发性的骨性关 节炎。可见髋臼对股骨头的覆盖较差， 在负重面 出现明显的骨质硬化、关节间隙狭窄。3、膝关节膝关节各室的狭窄不一致，受力侧内侧明显， 胫骨常向外移，内翻，骨赘形成。(1 )、膝内翻膝关节内翻在临床上较常见。由于人行走或 单独站立时，人体的受力线基本通过膝关节的内 侧，内侧的受力长期以来较大，因此内侧的软骨 塌陷，关节间隙狭窄更加常见。如下图左所示。下图右所示为膝关节骨性关节炎的膝内翻畸 形，可见膝关节内侧的胫骨关节狭窄， 并骨关节 出现骨赘。(2)、膝外翻膝外翻畸形，外侧间隙的狭窄。例如年轻时 做过外侧半月板

11、切除的病人或是类风湿性关节炎的病人，常见膝外翻关节畸形。如下图左所示 下图右所示为 膝外翻畸形出现骨赘引起关节炎（二）、放射学诊断标准骨性关节炎有其放射性诊断标准。放射学上0 级为正常；I级关节间隙可疑变窄，可能有骨赘； U级有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄；皿级较 严重，中等量的骨赘，关节间隙明显变窄，有骨 质硬化的表现；W级指有大量的骨赘，关节间隙 明显变窄，有严重的硬化性病变及明显的关节畸 形。1、手0A的诊断标准（1 ）、前月大多数时间有手痛、发酸、发僵（2 ）、10个指定的指间关节中有硬膨大的2个（3 ）、掌指关节肿胀2个（4 ）、远端指间关节硬性组织肥大 2个（5 ）、10个指定关节

12、中有畸形的1个满足上述1+2+3+4或1+2+3+5条即可诊断。2、膝OA诊断标准（1 ）、前月大多数时间有膝痛（2 ）、有骨摩擦音（3 ）、晨僵30分（4 ）、年龄38岁（5 ）、有骨性膨大满足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5条即可 诊断。对于膝OA诊断标准，还有临床加实验室加 放射学的诊断标准，增加了关节炎的检查。具体 标准如下：（1 ）、前月大多数时间有膝痛（2）、骨赘形成（3）、关节液检查符合 OA（4）、年龄40岁（5）、晨僵30分（6）、有骨摩擦音满足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6条可诊 断。3、髋OA诊断标准髋关节也有类似的诊断标准，同时描述了髋 关节活动的受限。（

13、1 ）、前月大多数时间髋痛（2 ）、内旋 15 （3 ）、血沉 45mm/h（4 ）、屈曲 15 （6 ）、晨僵50岁（8 ）、内旋时疼痛满足1+2+3或1+2+4或1+5+7+8条即可 诊断。另外，髋OA诊断 实验室加放射学的诊断标 准，在此不做详细介绍。四、骨性关节炎的鉴别诊断（一）、痛风性关节炎痛风性关节炎，多发于中年以上的男性；突 发趾、跖跗等部位单关节红肿热痛，最常见为第一跖趾关节； 伴或不伴有血尿酸增高。有1/3的病人，有肾脏的损害，表现有痛风 性肾病、急性尿酸性肾病或尿路结石，关节周围 可见尿酸盐炎的结晶。若痛风性关节炎做一次关 节胫检查，可见关节胫下关节内表现为墙皮样改 变，反

14、复发作时可有骨质的改变、关节软骨的破 坏。痛风性关节炎很多都与嘌呤类的食物进食有 关，例如吃海鲜或喝啤酒，采用一些痛风的治疗 如使用秋水仙碱治疗有效。痛风通常在内分泌科 或风湿免疫科进行治疗，当有骨质破坏时，会转 到骨科进行治疗。下图所示为痛风的X线与CT图。CT可见软 组织中有很多的尿酸盐结晶。（二）、化脓性关节炎化脓性关节炎多见于儿童和年老体弱的一些 病人，以单关节、负重关节受累为主，主要通过 血液性传播。外周血的检查，可见血内白细胞总数、中性 粒细胞明显增多，关节液的检查可见化脓性改 变，细菌学检查有阳性发现。做细菌培养常用的 细菌为金黄色葡萄球菌。因为化脓性关节炎细菌 对软骨的破坏很厉

15、害，通常在一周左右就会造成 明显的关节损害，软骨下骨、软骨的破坏范围会 很广，因此化脓性关节炎应按照急症处理。下图所示髋关节的化脓性关节炎，在很短的 时间内会出现关节间隙的塌陷甚至股骨头的破 坏，继而发展就会出现骨质的大量修复，然后会 出现关节活动的受限、关节的融合或关节炎的表 现。因此化脓性关节炎在临床上要非常重视，一 旦出现尽早进行处理，方法包括关节的穿刺冲 洗、置管冲洗或切开引流。（三）、结核性关节炎结核性关节炎在临床上越来越少见。其特点 表现为结核的中毒症状，例如低热、盗汗、乏力、 消瘦、贫血等。或身体内有其他的结核灶，例如 肺部结核、肠道结核。若做结核菌素实验呈阳性， 病变的活动期血

16、沉可以加快；若结核性关节炎处 于静止期，血沉可正常。20%勺滑液通过抗酸染 色可见结核菌。80%勺滑液标本培养呈阳性。但事实上临床可见结核菌的培养并不十分容易，因为培养基的时间、培养基的特殊性都导 致结核菌的培养比较困难，因此临床上通常插一 些 PCR。左图示为髋关节的结核。可见关节间隙的明 显消失，细微的囊性变，关节周围表现为骨质疏 松，并不会出现很多的骨赘，结核导致明显的关 节畸形，出现关节的融合，关节周围可有软组织 肿胀，出现寒性脓疡、或出现窦道、破溃到皮肤。（四）、类风湿性关节炎类风湿性关节炎为全身性的自身免疫学疾 病，其特点为多发的对称性关节炎，多侵犯于掌 指关节。掌指关节表现为向指

17、侧偏移，继而影响 到腕关节使之桡侧偏斜，远端指间关节出现过 伸，因此类风湿性关节炎手部的畸形表现为“钮 扣指”，或称额颈肌型。晨僵是类风湿性关节炎 的特征性标志，时间通常要超过1小时，与骨性 关节炎有区别，晨僵的时间长短反映滑膜炎症的 情况。类风湿性关节炎主要的病变部位是滑膜， 继而到关节软骨，骨性关节炎是累及软骨，因此 二者不同。类风湿性关节炎还有很多关节外的表现，包 括心包炎，心内膜炎，和皮下类风湿结节。70%到80%勺病人若查血，可有类风湿因子阳性，此 为诊断标准之一。类风湿性关节炎影像学上总体表现为骨萎 缩，并没有看到很多骨赘，可见关节间隙均匀出 现狭窄，与骨性关节炎不同。骨性关节炎在

18、受体 负荷增加的地方出现骨质硬化、增生，类风湿性 关节炎即为骨萎缩，无太多骨赘。关节可出现畸 形，特别常见的膝关节畸形就是关节的屈曲挛 缩，同时在其他关节也会有一些表现， 例如肘关 节会出现强直，肘关节活动受限。下图左为髋关节的类风湿，炎表现为全关节 炎性狭窄，全关节炎性的狭窄，出现髋臼内陷， 髋臼内陷的骨盆里面超过骨盆内壁为髋关节类 风湿性关节炎的特点。下图中也是类风湿性关节炎，没有太多骨赘， 出现全关节间隙的狭窄。下图右为手部的类风湿 关节炎，表现为骨质疏松，出现关节的间隙狭窄。（五）、强直性脊柱炎强直性脊柱炎是临床上经常会碰到的疾病， 20到30岁发病，骶髂关节一般是此疾病最早出 现改变

19、的地方。强直性脊柱炎可从颈椎向骶髂关 节发展，也可从骶髂关节向颈椎发展。骶髂关节 炎的发病，X光片上经常可见关节边缘的模糊、 毛糙或小囊状的吸收；出现早期，也可通过 CT 发现骶髂关节的一些病变。在脊柱上面，在椎体 和椎间盘的连接部，小关节可出现关节间隙的模 糊及骨侵蚀的一些表现。晚期可见脊柱的骨性强 直，可出现于腰椎、胸椎甚至累及颈椎。下图左为一典型的强直性脊柱炎的表现。脊 柱出现很多的骨赘增生，椎间盘部位的骨赘增生 已经连接起来，没有明确的关节间隙，出现完全 的骨性强直。骶髂关节有很多骨质通过，也出现 了骨性的强直。强直性脊柱炎还可以抽血检查，90%的 病人会出现HLA、BRT的阳性，这也是 检查的指标。强直性脊柱炎也会累及到周 围的负重关节，例如髋关节、膝关节。上图右，为一青年男性，可见骶髂关节 出现完全的骨性融合，腰椎也是骨性融合，髋关 节可见骨小梁通过关