执业医师注册变更表_第1页
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文档简介

1、医师变更执业注册申请审核表姓 名: 级 别: 执 业 医 师 类 别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 2012年 5月 3 日填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8

2、、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写12、所有复印件需加盖单位行政鲜章13、如填写内容较多，可另加附页。 承 诺 声 明我（单位）保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的

3、一切后果。 申请单位负责人（签字）： （章）年 月 日姓 名性 别 本人1寸近照出生年月 民 族 学 历 所学系、专业家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业机构名称及登记号原执业机构地址 邮政编码 原执业级别 原执业类别 获得执业助理医师资格时间 获得执业医师资格时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无 个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况健 康其他要说明的问题 无提交资料一次性告知通知书申请人签字： 年 月 日拟变更注册事 项变更执业地点。变更注册理 由工作单位变更。签字： 年 月 日原执业机构意见 印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门意见 印 章负责人： 年 月 日原注册卫生行政部门审批意见印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别： 类别： 拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用科目： 印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机

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