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样本档 案 号 县（市、区） 互联网上网服务营业场所设立登记表单位名称 XX计算机网络信息服务部 （以上事项由文化行政主管部门填写）（云岩区文体广电旅游局制）互联网上网服务营业场所设立登记表单位名称XX计算机网络信息服务部地 址 贵州省贵阳市云岩区XX路XX号法定代表人（或负责人）张X门店负责人张X联系电话1398505xxxx工商营业执照号码91520103MA6XXXXXX注册资本50万计算机数量 100 台 经营场所面积 300 米2是否以局域网方式接入是固定的网络地址(外网)42.XXX.62与中、小学校园周围距离是否大于200米是以上内容请申请人核对无误后签字确认张X从 业 人 员 登 记姓 名职 务性别学历或职称从业资格证书编号身份证号码张X负责人男大学5201031976XXXXXXXX （区）县文化行政部门审核前台审核人员意见申请人不填签字： 年 月 日后台审核人员意见申请人不填签字： 年 月 日首席代表审批意见申请人不填签字： 年 月 日（公 章）领证人签字领证日期备 注此文件为样本，仅供填写资料参考

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