(最新)ESHESC高血压诊疗指南

1、2007esh/esc高血压诊疗指南 2007年欧洲高血压学会(esh)第17届年会上,esh与欧洲心脏病学学会(esc)高血压治疗指南一、2007年esh/esc高血压诊疗指南之高血压的诊断（一） 明确血压水平1 高血压的定义与分级血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性。定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险而定。2评估总的心血管风险 所有患者不仅应根据高血压的分级，还应根据总的心血管危险分类；治疗方案的选择依据初始危险水平；推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加；总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比

2、增加的程度）指导治疗可能更好；不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值。324小时动态血压监测（abpm） 尽管诊断以诊室血压为准，但abpm能提高患者的cv危险预测。在下述情况下，应考虑使用abpm：（1）诊室血压差异极大；（2）总体cv危险低而诊室血压高；（3）家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异；（4）药物疗效差；（5）怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者；（6）孕妇诊室血压升高，怀疑子痫前期。4家庭自测血压 应该鼓励家庭自测血压，可提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间的治疗情况；提高患者对治疗的依从性；了解测量技术的可靠性以及动态血压数据的测量环境；当家庭自测血压引起

3、患者的焦虑时应该被禁止；引导患者进行治疗方案的自我调整。5根据不同测量方法定义高血压的血压阈值（mmhg） （二） 鉴别高血压的继发原因1 体格检查提示继发性高血压和器官损害的体征，如腹部听诊有杂音提示肾血管性高血压；提示器官损害的体征，如颈动脉收缩期杂音；内脏性肥胖的证据，如体重、腰围增加、体重指数（bmi）增加。2 继发性高血压的原因 （1）肾实质病变 是继发性高血压最常见的原因，可根据肾脏超声检查，尿中出现蛋白、红细胞和白细胞，血清肌酐浓度等明确诊断。（2）肾血管性高血压 是继发性高血压第二位常见原因，钆增强mri血管造影是首选诊断方法；一旦高度怀疑，应行动脉内数字减影血管造影检查。（3

4、）嗜铬细胞瘤 罕见，常因遗传或后天获得。诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高；最敏感的指标为血浆游离甲氧基肾上腺素+尿甲氧基肾上腺素。定位检查可通过ct或mri。还可通过mibg同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤。（4）原发性醛固酮增多症 这是近年争论的问题。不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率从1%10%不等。其中，少数患者血清k+浓度降低；约30%为肾上腺腺瘤；约70%为肾上腺增生；肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症（gra）占极少数。检查：醛固酮、肾素及两者的比率；ct/mri；肾上腺静脉采血。（三） 评估总体心血管危险可通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病

5、或临床情况，评估总体心血管危险。1 影响预后的危险因素 sbp和dbp水平；pp水平（老年人）；年龄（男性55岁；女性65岁）；吸烟；血脂异常：总胆固醇水平5.0mmol/l（190mg/dl）或ldl-c3.0mmol/l（115mg/dl）或hdl-c男性1.0mmol/l（40mg/dl），女性1.2mmol/l（46mg/dl）或tg1.7mmol/l（150mg/dl）；空腹血糖5.66.9mmol/l（102125mg/dl）；腹型肥胖（腰围男性102cm，女性88cm）；早发cvd家族史（发病年龄男性55岁，女性65岁）。代谢综合征的诊断应以下5个危险因素中存在3个：bp130/

6、85mmhg；hdl-c降低；tg升高；空腹血糖升高；腹型肥胖。2 查找亚临床器官损害心脏 ecg可判断高血压患者是否存在lvh、心肌劳损、缺血和心律失常；推荐超声心动图作为lvh一项更敏感的检查方法，向心性肥厚预后最差。3 查找亚临床器官损害血管 血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描；脉搏波传导速度可检测大动脉硬度（导致老年人发生ish）；踝-肱指数（abi）低提示外周动脉疾病。中心脉压（pp）和增加指数（aix）可在主动脉或颈动脉水平进行无创测定，是cv事件的独立预测因子，并且受降压药物的影响不同于肱动脉血压。4查找亚临床器官损害肾脏 肾功能不全根据估计的肾小球滤

7、过率进行分级，可由mdrd公式或cockroftgault公式计算而得。以上两公式均有助于检测轻度肾脏损害；尿蛋白可由试纸测定，试纸检查（-）的患者应采用点尿样（spoturine）确定是否存在微量白蛋白尿。5 查找亚临床器官损害大脑 无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经mri和ct诊断；对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害。6 危险高度增加/极度增加患者 有下列情况的高血压患者，危险高度增加/极度增加：（1）sbp180mmhg和/或dbp110mmhg（2）sbp160mmhg而dbp较低（70mmhg）（3）糖尿病（4）代谢综合

8、征（5）3个cv危险因素（6）1个下述亚临床器官损害： ecg提示lvh（尤其是负荷ecg）或超声心动图提示lvh（尤其是向心性肥厚）； 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块；动脉硬度增加；血清肌酐轻度升高；gfr估计值或肌酐清除率下降；微量白蛋白尿或蛋白尿（7）明确的cv或肾脏疾病二、2007esh/esc高血压诊疗指南之高血压的治疗（一）起始降压治疗起始降压治疗的建议如下表：血压mmhg（二）治疗目标治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素都进行治疗。所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmhg以下，如能耐受，还应降至更低。对于

9、糖尿病以及高危或极高危患者，如有相关临床疾病（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）的患者，目标血压应至少降至130/80mmhg以下。但是尽管使用联合治疗，达到sbp140mmhg仍有难度，而达到sbp130mmhg则更难，老年、糖尿病、心血管疾病患者，还应考虑其降压治疗的额外难度。（三）改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟；减重（及维持体重）；减少酒精过量摄入；体育锻炼；减少盐的摄入；增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入。由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必

10、要时及时开始药物治疗。（四） 降压药物的选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身。五大类降压药物包括：噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换剂（ace）抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（arb）、阻滞剂，这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。1选择降压药物应注意以下几点 （1）代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。（2）强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。（3）有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。（4）应继续关注药物的副作用，因为副作用

11、是无依从性的首要原因。（5）降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。（6）最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。2各种降压药物的适应证之比较（1）噻嗪类利尿剂：单纯收缩期高血压（老年人）；心衰；黑人高血压。（2）-阻滞剂：心绞痛；心肌梗死后；心衰；快速型心律失常；青光眼；妊娠。（3）钙拮抗剂（二氢吡啶类）：单纯收缩期高血压（老年人）；心绞痛；lvh；颈动脉/冠状动脉粥样硬化；妊娠；黑人高血压。（4）钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）：心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速。（5）ace抑制剂：心衰；左室功能不全；

12、心肌梗死后；糖尿病性肾病；非糖尿病性肾病；lvh；颈动脉粥样硬化；蛋白尿/微量白蛋白尿；房颤；代谢综合征。（6）血管紧张素受体拮抗剂：心衰；心肌梗死后；糖尿病性肾病；蛋白尿/微量白蛋白尿；lvh；房颤；代谢综合征；ace抑制剂诱发的咳嗽。（7）利尿剂（醛固酮拮抗剂）：心衰；心肌梗死后。（8）袢利尿剂：终末期肾病；心衰。3降压药物的绝对和相对禁忌证 如下表4单药治疗与联合治疗大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平，并且目前已有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗（均为低剂量），随后如有必要，可增加药物剂量或药物种类。对于血压轻度升高、总

13、体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压，而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。单药治疗与联合治疗策略可参照下图：不同种类降压药物之间的联合用药可参照下图：注：实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。降压药物联合应用目前推荐的两类降压

14、药物联合方案如下（1）噻嗪类利尿剂与acei （2）噻嗪类利尿剂与arb （3）ccb与acei （4）ccb与arb （5）ccb与噻嗪类利尿剂 （6）受体阻滞剂与二氢吡啶类ccb5肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。防止肾功能不全进展的两项基本要求：严格控制血压（130/80mmhg，若尿蛋白1g/d，则应更低）；降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）。应注意，ras阻滞剂可抑制糖尿病肾病的进展。三、相关危险因素的治疗（一）降脂药物所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀

15、类药物治疗，旨在使血清总胆固醇4.5mmol/l（175mg/dl），ldl胆固醇2.5mmol/l（100mg/dl），甚至更低（若可能）。无明显心血管疾病、但心血管风险较高（10年事件发生风险20%）的高血压患者即使基线总胆固醇和ldl胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗。（二）抗血小板治疗有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹林治疗）。50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗。经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益/风险比（心梗发生率的下降大于出

16、血风险）。为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗。（三）血糖控制对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要。在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖6mmol/l（108mg/dl），糖化血红蛋白6.5%。降压药的种类临床上降压药的类型主要有六大种，降压药的类型虽多，并且疗效和不良反应情况个体间差异很大，临床应用时要充分注意。(1)利尿剂降压药：此种降压药可减少细胞外液容量、降低心排血量，并通过利钠功效降低血压。降压功效较弱，起功效较缓慢，但与其他降压药联合应用时常有相加或协同功效，常用作高血压的基础治疗。主要用于轻中度高血压。这种降压

17、药可影响血液电解质代谢，用药过程中需注意监测。此外噻嗪种降压药属于降压药的类型，但是还可干扰糖、脂、和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和高脂血症者，禁用于痛风患者。保钾利尿剂因可升高血钾，应尽量避免与ace抑制剂联合使用，禁用于肾功能不全者。(2)-受体阻滞剂降压药：这是一种“唑嗪”系列，特点是不影响血脂和血糖的代谢。常用的降压药有短效的哌唑嗪，长效的多沙唑嗪、特拉唑嗪等。由于-阻滞剂同时能治疗前列腺肥大，对伴有前列腺肥大的老年男性更为适用。-阻滞剂属于降压药的类型，主要的不良反应是会引起体位性低血压，近年来临床应用在逐渐减少，所以，服用该药的病人，起床时要格外小心，动作要慢。(3)-受体阻滞剂降压

18、药：这是一种“洛尔”系列，既能降低血压，又能减慢心率，应用很广泛。常用的有阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍他乐克、美多心安)、拉贝洛尔(柳安苄心啶)、比索洛尔(博苏)。-阻滞剂属于降压药的类型，它的降压功效较弱，起效时间较长(1-2周)，适用于轻中度高血压，年轻人和心率偏快的高血压病人，对合并冠心病的高血压病人尤为适合。但是，对心率已经很慢、存在心脏传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病的高血压病人禁止服用。(4)钙拮抗剂降压药：在降压的同时，不降低重要器官的血液供应，对血脂、血糖的代谢没有影响，适用于老年高血压、已有心脑肾损害或合并稳定性心绞痛的高血压病人。此种降压药作为

19、降压药的类型，“地平”系列类型不少，短效的有硝苯地平(心痛定)、恬尔心，中效的有尼群地平，长效的有氨氯地平(络活喜)、非洛地平(波依定)、尼卡地平。通过对制剂工艺的改进，制成缓释和控释片，使短效的降压药具有长效的功效，如硝苯地平控释片(拜新同)、恬尔心缓释片、缓释异搏定(维拉帕米)。常见的不良反应有面红、头痛、心跳加快、脚踝水肿，短效药的不良反应更为显著些。(5)血管紧张素转换酶抑制剂降压药：属于安全有效的降压药的类型，它的类型最多，适应症最广，对血脂和血糖的代谢没有影响，对肾脏有保护功效，是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选降压药。肾功能不好的病人也能应用，只是要从小剂量开始服用，严重的肾

20、功能衰竭和患有双侧肾动脉狭窄的病人以及怀孕妇女则不能服用。不良反应是咽痒干咳，发生率在10%左右，影响了降压药的广泛应用。这是一种“普利”系列。短效的有卡托普利(巯甲丙脯酸)，中效的有依那普利(依那林)，长效的类型很多，有苯那普利(洛汀新)、培多普利(雅施达)、福辛普利(蒙诺)、贝那普利(一平苏)、米达普利(达爽)等等。 (6)血管紧张素ii受体阻滞剂降压药：这是最新的降压药的类型，是在血管紧张素转换酶抑制剂的基础上开发成功的。不会引起咽痒干咳的不良反应。被认为是不良反应最少的一种降压药，作为“沙坦”系列，最早应用的是氯沙坦，以后不断开发的有缬沙坦、依贝沙坦等。降压药分类及选择目前治疗高血压药

21、物，分为五大类，具有不同的作用机制，副反应也不同。应用也应根据病人的具体情况选择，这样降压治疗才能达标。1、钙离子拮抗剂，代表药物为硝苯地平，对轻、中、重度高血压均有明显的降压作用，血压越高，效果越明显，但不降低正常血压。因为可以扩张血管，所以尤其适用于有动脉硬化的患者。不良反应包括，由扩张血管引起的头痛、面红和踝部水肿；还可出现乏力和胃肠反应，故应从小剂量开始，逐渐加量。2、利尿剂，常与其他降压药合用，以治疗中、重度高血压，尤其适合于血容量高的患者。噻嗪类利尿剂使用最多，其不良反应主要有：高尿酸血症，故痛风者禁用；肾功能不全者不宜应用。长期大量应用，可使血糖升高、糖耐量降低，并增加胰岛素抵抗

22、；血脂升高。其他类利尿剂还可导致电解质紊乱等。 3、受体阻滞剂，代表药物为美托洛尔。既可防治高血压，又可治疗心绞痛，特别是心肌梗死患者，可预防再梗死；青年人高血压，心率快、心输出量大，用药后可明显减慢心率、降低血压；对舒张压的降低比收缩压更明显，因此适合于治疗单纯舒张压高的高血压病人，或联合其他类降压药来治疗收缩压、舒张压均高的高血压病人。不良反应包括，心动过缓、房室传导阻滞、因剂量过大而诱发心衰、哮喘；还可能会对血脂有影响。因为此类药物可以减慢心率，使用时应严密监测，保证心率大于60次/分。 4、血管紧张素转换酶抑制剂，代表药物为卡托普利。可明显降低轻、中度高血压；与其他药物联合使用，对重度

23、高血压也有较好的降压疗效，尤其适用于血管狭窄的患者。常见的不良反应为刺激性干咳，发生率达520，可能与肺血管里某些物质增多，刺激咳嗽反射有关。 5、血管紧张素受体1拮抗剂，代表药物为氯沙坦，适合症与血管紧张素转换酶抑制剂相同，其突出的优点是，咳嗽的不良反应较少，药物耐受性好。不同的降压药物，适合人群不同，选择时要根据患者的具体情况，在医生指导下应用。 蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁

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26、艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄

27、薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈

28、莄螁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂

29、薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄薃蚀螃荿

30、葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄

31、芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羂薇蕿螈膈薃薈羀羁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂袁芁芄蚁肃肄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅羄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肀肈莄螁螀芄芀袀袂肇薈蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀

32、芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄

33、膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿

34、莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃

35、膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀

36、肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄

37、芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈

38、膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃

39、莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇

40、膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁

41、肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅

42、芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂

43、肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆肇莂莆蝿衿芈莆袁肅膄莅薀袈肀蒄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂薅肁芁蒁蚇羄膇蒀蝿膀肃蒀袂羃莁葿薁螅芇薈蚄羁膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薅蚈螂莄薄螀肇芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚄衿莀蚁螇肄芆蚀衿袇膂虿蕿肂肈芆螁袅肄芅袃膁莃芄薃羃艿芃蚅腿膅节螈羂肁节袀螅莀莁薀羀芆莀蚂螃膁荿袄羈膇莈薄袁肃莇蚆