医疗差错事故案例分析及应对

1、医疗差错 事故案例分析及应对（中国人民解放军第二炮兵总医院 呼吸科 宋颖 100088）临床个案 1：一位 AECOPD 患者，查血 Na ：150mmol/L 。医嘱予温开水 500ml 以 50ml/h 速度经静脉泵入。当班护士是一位刚毕业的小护士，在没有 看清医嘱的情况下， 武断的认为医生下医嘱有他的道理， 温开水可以经静脉给药。 并将白开水经静脉给病人泵入。恰好被巡视病房的另一位护士发现，及时制止， 并向医生核实， 原来医生误将经胃管泵入下成经静脉泵入。 最终没有造成严重的 后果。临床个案 2：上海某医院有一值班护士，在给一位第二天做子宫切除术患者 清洁灌肠配制灌肠液时，只看到塑料口袋

2、上最末一个“钠”字，就把亚硝酸钠当 做“氯化钠”随手抓几把放在了灌肠桶内，并给该患灌了进去。随后，该患呼吸 急促经抢救无效死亡。分析：1. 护士责任心不强案例 1 中，对此类差错， 固然要先要求医生在开列医嘱时勿忘重新核对、 检 查一遍，但对护士来说，也应对药物的药理作用及特殊使用方法有所了解和掌握， 在执行时确实不符时， 切勿盲目执行而应提出问题， 以确保医嘱正确， 保护病人 免受损失，甚至是生命的代价。在处理医嘱时工作不认真、细致，执行医嘱时不 认真审核医嘱内容， 转抄时发生错误。案例 2 中，护士执行护理操作时未严格 “三 查七对”，业务知识缺乏，不严格执行操作规程及规章制度。均为任心不

3、强、职 业作风不严谨的表现2、不良习惯性思维案例 2 中，护士未认真执行“三查七对一注意” 制度，导致病人的药物错发。 如此不履行职责要求，马虎对待医护技术性工作，造成事故，危及患者生命，不 仅要负道德责任， 而且必须负法律责任。 在护理工作中应遵循护理客观性的基本 原则，摒弃先入为主的习惯性、主观性思维 1 。思维惯性是指人们长期接触或 处理一些疾病和问题时，积累了一定的知识经验，容易形成经验性的思维定势， 一遇到以往类似的病情、 问题，往往习惯性的联想、 先入为主， 想当然的下结论， 习惯性思维是偏离客观性原则的主观性思维错误， 它限制护士思想的开拓， 影响 判断问题的准确性。3、医护耦合

4、性差错医护耦合性差错 2 的特点包括： 单向制约性：医生是治疗的决策者、命令者，护士是医嘱的执行者、操 作者，医生的医嘱直接制约着护士的治疗操作，影响着护理技师。 风险共担性： 医生下达医嘱， 通过护士操作于患者来完成的， 因此错误的 医嘱不仅医生要担责任，护士也有责任。 利益均沾性：是指医生所开医嘱有误，护士及时向医生反馈，纠正错误 医嘱，避免了差错，也就是护士在避免自身出错的同时，也消除了医生的差错。案例1中，对此类差错，固然要先要求医生在开列医嘱时勿忘重新核对、检 查一遍，但对护士来说，也应对药物的药理作用及特殊使用方法有所了解和掌握， 在执行时确实不符时， 切勿盲目执行而应提出问题，

5、以确保医嘱正确， 保护病人 免受损失，甚至是生命的代价。在护理工作中应遵循辨证否定的科学分析原则， 要以大胆、否定、怀疑、排除的态度， 对护理过程中出现的问题认真仔细的观察、 分析，执行医嘱与实际操作都要勇于这样去做。 辨证否定的科学分析原则要求人 们分析事物时，无论从现实，还是从前瞻的角度，都应注意在肯定中看到否定， 在否定中把握肯定，避免看问题绝对化。对策：1、提高意识，加强医护耦合性差错的认识医生应具有高度的责任心和严谨的工作态度， 医嘱质量影响护士工作和护理 质量，如有差错会给患者带来不必要的痛苦和经济负担。 全体医护人员应充分认 识护士是医嘱执行的终端执行者， 也是最后把关者， 只有

6、把好这一关 才能杜绝 该类差错的发生。2、绕质量抓整改对于年资高的护士，要防止习惯按自己已有工作经验形成的固定模式思考， 对显性因素视而不见。 对年资低的护士， 也不要习惯于对医生的医嘱和老护士的 处置深信不疑，盲目顺从，不认真检查核对而出现问题。因此在临床中，不要拘 泥于以往的经验， 克服先入为主的思维定势， 要从实际出发，严格执行三查七对， 不要把三查七对流于形式， 可采用反问式查对， 强迫大脑注意力集中， 减少差错， 不论用药还是操作，都要按规程、程序，一步一步进行，避免粗心大意。建立良 性的思维习惯。3、加强规范化管理，健全规章制度医疗护理安全是医院生存和发展的基础， 是体现医疗护理质

7、量水平高低的重 要标志之一： 规章制度是规范医疗护理行为的尺码， 医疗护理行为严格执行规章 制度，才能消除不安全隐患，杜绝差错事故的发生，才能确保医疗安全。所以医 疗护理行政部门要共同监督医疗护理规章制度的落实4、专业知识学习，实施人性化服务高超的技术水平是医疗安全的基础。 人性化服务的实施， 使护士能获得第一 手临床资料， 通过与医生的合作诊疗， 不仅收到良好的社会效益， 还有利于护士 充分了解医生的诊疗计划和目的， 主动配合，可有效减少医护耦合性差错的发生。 把该项技术操作方法、 注意事项、作业流程输入大脑进行储存， 形成牢固的记忆。 再次操作时，经过大脑的检索、提出、再现，按程序化的良好习惯和作风，几十 年