急诊学教学课件：低血糖症的诊断与处理

1、 低血糖症的诊断与低血糖症的诊断与 处理处理 概述概述: 低血糖症低血糖症(hypoglycemia)： 是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，是一种由某些病理性、生理性或医源性因素， 致血浆葡萄糖浓度低于致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L (或或 2.8mmol/L)而引起的以交感神经兴奋和中而引起的以交感神经兴奋和中 枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。 低血糖的相关定义低血糖的相关定义 n低血糖：生化指标 正常人：血糖2.8-3.0mmol/L 糖尿病患者：血糖3.9mmol/L n低血糖症：生化指标 +临床表现多数患者 属于此类 血糖2

2、.8mmol/L（50mg/dl）,同时有临床症状和体 征 n低血糖反应：临床名词 易发生于血糖迅速 下降时 指患者有与低血糖相应的临床症状及体征,血糖多 2.8 mmol/L,亦可不低。 正常血糖调节正常血糖调节 正常血糖波动范围：正常血糖波动范围：3.3-7.8mmol/L 升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。 肾上腺素、胰高糖素、肾上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素、糖皮质激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换 胰岛素胰岛素 糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、 神

3、经系统、内分泌系统神经系统、内分泌系统 引起低血糖的原因引起低血糖的原因 摄入不足摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、 单糖转换为葡萄糖不足单糖转换为葡萄糖不足 消耗过多消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖 尿、恶性肿瘤尿、恶性肿瘤 糖原分解与糖异生不足糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原累积症、升：肝病、糖原累积症、升 糖激素缺乏糖激素缺乏 糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素 分泌过多分泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量：胰岛细胞瘤、降糖药物过量 低血糖的分类低血糖的分

4、类 -空腹低血糖空腹低血糖 胰岛胰岛B细胞瘤细胞瘤(良性、恶性和增生良性、恶性和增生) 拮抗胰岛素的激素分泌减少拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、垂体前叶功能减退、 Addisons病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少) 肝糖输出减少肝糖输出减少(各种重度肝损坏各种重度肝损坏) 胰外恶性肿瘤胰外恶性肿瘤 胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病 降糖药物降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物胰岛素或磺酰脲类药物 其他药物其他药物:心得安、水杨酸类等心得安、水杨酸类等 严重营养不良严重营养不良 低血糖的分类低血糖的分类 -餐后低血糖（

5、反应性低血糖）餐后低血糖（反应性低血糖） l功能性低血糖功能性低血糖 l滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后） l早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖 l酒精性低血糖酒精性低血糖 l遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症 l特发性低血糖症特发性低血糖症 机体对低血糖的反应机体对低血糖的反应 低血糖低血糖 中枢神经系统中枢神经系统 1. 直接作用：升高血糖直接作用：升高血糖 2. 刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员 关键环节关键环节：低血糖低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升交感神经兴奋，儿茶酚胺升 高，抑制胰岛素

6、分泌、刺激胰高糖素分泌高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌 促促 进贮存物质动员进贮存物质动员(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分肌糖原、肝糖原和甘油三酯分 解解), 抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生 成成保证脑能源的供给。保证脑能源的供给。 低血糖对脑的主要影响低血糖对脑的主要影响 脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游 离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。 即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要

7、葡萄糖6g。 低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的 时间和机体的反应性。时间和机体的反应性。 脑组织对糖的敏感性：脑组织对糖的敏感性：大脑皮层大脑皮层、海马、小脑、尾状核、海马、小脑、尾状核 和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑 干，最后为脊髓。干，最后为脊髓。 低血糖的病理和临床表现（低血糖的病理和临床表现（1） 低血糖低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖 增高。表现为增高。表现为B肾上腺能受体兴奋症状

8、肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、心动过速、烦躁不安、 面色苍白、大汗淋漓、血压增高等。面色苍白、大汗淋漓、血压增高等。 激素释放的血糖阈值：激素释放的血糖阈值： 70-65mg/dl: 肾上腺素肾上腺素、胰升糖素、胰升糖素、GH 55-60mg/dl：皮质醇：皮质醇 50mg/dl：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素 低血糖的病理和临床表现（低血糖的病理和临床表现（2） 低血糖低血糖 脑组织缺糖：充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、脑组织缺糖：充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、 点状坏死；神经细胞坏死、脑软化。点状坏死；神经细胞坏死、脑软化。 大脑皮质受抑制大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍

9、、嗜睡、：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、 多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等。多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等。 皮质下中枢受累皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不 安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸鬼脸)、 瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性。瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性。 中脑受累中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等。：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等。 延脑受累延脑受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等。：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等。 低血糖的分级低血糖

10、的分级 轻度：轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸， 可自行缓解。可自行缓解。 中度：中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手 抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。 重度：重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢是在中度低血糖症状的基础上出现中枢 神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、 认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。 健康人对低血糖反应的保护性健康人对低血糖反应的保护性 反向调节阈值反向调节阈值 Dia

11、betes Care, 2005, 28(12): 2948-61 0 5.0 抑制内源性胰岛素分泌抑制内源性胰岛素分泌 4.6mmo/L 拮抗激素分泌拮抗激素分泌 胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素 3.8mmo/L 出现低血糖症状出现低血糖症状 自主神经症状自主神经症状 3.2-2.8mmol/L 神经生理功能异常神经生理功能异常 唤醒障碍唤醒障碍 3.0-2.4mmol/L 认知功能异常认知功能异常: 不不 能完成复杂任务能完成复杂任务 2.8mmol/ L 脑电图开始脑电图开始 发生变化发生变化 2.0mmol/ L 严重的低血糖严重的低血糖 患者发生意识障碍、患者发生意识障碍、

12、惊厥及昏迷惊厥及昏迷 1.5mmol/L 静脉血糖水平（静脉血糖水平（mmol/L mmol/L） ） 4.0 3.0 2.0 1.0 机体对低血糖的防御机制，机体对低血糖的防御机制， 正常阶梯反应正常阶梯反应 肾上腺素增加肾上腺素增加 交感系统激活交感系统激活 症状症状 认知损害认知损害 脑电图改变脑电图改变 昏迷昏迷 5.0 3.0 1.0 mmol/Lmmol/L Joslin,糖尿病学，P697 糖尿病与低血糖尿病与低血 糖糖 早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖 胰岛素引起的低血糖胰岛素引起的低血糖 口服降糖药物引起的低血糖口服降糖药物引起的低血糖 无症状性低血糖无症状性

13、低血糖 获得性低血糖综合症获得性低血糖综合症 伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖 机理：胰岛机理：胰岛B细胞早期分泌反应缺陷，细胞早期分泌反应缺陷， 引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激 B细胞，引起胰岛素分泌增加，在进细胞，引起胰岛素分泌增加，在进 食后食后45小时内出现低血糖反应。小时内出现低血糖反应。 治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重。治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重。 无症状性低血糖无症状性低血糖 由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自由于中枢神经系统未能识别血糖降低

14、的信号，加之自 主神经病变，使主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。机体在低血糖时不能出现相应的症状。 常见于：常见于： 以往发生过低血糖的患者以往发生过低血糖的患者 （尤其是强化治疗的（尤其是强化治疗的 1型糖尿病患者）型糖尿病患者） 严重的自主神经病变的患者严重的自主神经病变的患者 夜间低血糖及夜间低血糖及Somogyi现象现象 妊娠妇女妊娠妇女 获得性低血糖综合症获得性低血糖综合症 1型糖尿病患者中存在型糖尿病患者中存在3种获得性的低血糖综合症群，增种获得性的低血糖综合症群，增 加加 了发生严重低血糖的危险性。了发生严重低血糖的危险性。 n反调节激素的缺乏反调节激素的缺乏 n对

15、低血糖的认知减弱对低血糖的认知减弱 n强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变 Cryer (Diabetes,1992;41:255-260)认为这些异常是获认为这些异常是获 得性的，提示得性的，提示1型糖尿病患者发生了中枢性的型糖尿病患者发生了中枢性的“与低血糖与低血糖 有关的自主神经功能衰竭有关的自主神经功能衰竭”，从而进一步导致反复发作，从而进一步导致反复发作 的严重的低血糖。的严重的低血糖。 获得性低血糖综合症的发病机理获得性低血糖综合症的发病机理 无论是在健康个体还是在无论是在健康个体还是在1型糖尿病患者，既往曾经有低型糖尿病患者，既往曾经有低 血糖发作史的人在

16、再次面临低血糖时其自主神经反应的幅度血糖发作史的人在再次面临低血糖时其自主神经反应的幅度 明显降低，这也是获得性低血糖综合症群的可能发病机制。明显降低，这也是获得性低血糖综合症群的可能发病机制。 这一现象或许是通过这一现象或许是通过血糖阈值的改变血糖阈值的改变而引起，也就是说，只而引起，也就是说，只 有当血糖值更低时才能刺激机体产生自主神经反应。并且，有当血糖值更低时才能刺激机体产生自主神经反应。并且， 既往低血糖的时间与程度决定了血浆葡糖糖降低所激发的低既往低血糖的时间与程度决定了血浆葡糖糖降低所激发的低 血糖反应的程度。血糖反应的程度。 伴有终末期肾病糖尿病伴有终末期肾病糖尿病 患者的低血

17、糖患者的低血糖 终末期肾病（终末期肾病（ESRD）患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发 生低血糖生低血糖, 且低血糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第且低血糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第 二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾 功能衰竭患者死亡率的高低。功能衰竭患者死亡率的高低。 与肾衰有关的低血糖的临床表现与肾衰有关的低血糖的临床表现 主要为大脑主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状葡萄糖供应障碍导致的神经症状，而交感儿茶酚胺介导

18、的症状，而交感儿茶酚胺介导的症状 轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、 乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血 的神经症状。的神经症状。 慢性肾衰患者低血糖的发生机制慢性肾衰患者低血糖的发生机制 自发性低血糖自发性低血糖 慢性肾衰患着无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。慢性肾衰患着无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。 机理：机理：进食减少（最重要的原因）、药物清除障碍（主要进食减少（最重要的原因）、药物清除障碍（主要 发病

19、机制）、胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血发病机制）、胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血 糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少。糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少。 药物诱发的低血糖药物诱发的低血糖 胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用 糖尿病患者低血糖的处理（糖尿病患者低血糖的处理（1） 纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。 补充吸收快的含糖食品，如含糖饮料、糖果、饼干、点心补充吸收快的含糖食品，如含糖饮料、糖果、饼干、点心 馒头等，量不宜多，饮料馒头等，量不宜多，饮料50-100ml5

20、0-100ml，糖果，糖果2-32-3个，饼干个，饼干2-32-3 块，点心块，点心1 1个，馒头半两个，馒头半两-1-1两。低血糖时不宜喝牛奶，无两。低血糖时不宜喝牛奶，无 糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。 有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。 糖尿病患者低血糖的处理糖尿病患者低血糖的处理 （2） 查明低血糖发生的原因。查明低血糖发生的原因。 进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，进食量减少或运动增加：以后在类似情况时， 及时补充含糖食物。及时补充含糖食物。 胰岛素用量过大：

21、减少胰岛素用量。注意：低胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低 血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛 素用量，可以根据血糖水平进行调整素用量，可以根据血糖水平进行调整 胰岛胰岛B细胞瘤细胞瘤(胰岛素瘤胰岛素瘤) 概概 述述 多见于多见于4050岁，无性别差异岁，无性别差异 临床特点：临床特点：反复发作的空腹低血糖反复发作的空腹低血糖 性质：性质：84%为良性，为良性，83%为单个腺瘤为单个腺瘤 其他：其他：B细胞增生、癌、细胞增生、癌、1型型MEN 肿瘤直径：肿瘤直径：87% 0.55cm，65%1.5cm 分布：分布：均匀分布在胰头、胰体和胰尾均

22、匀分布在胰头、胰体和胰尾 临床表现临床表现 起病隐匿，缓慢进展起病隐匿，缓慢进展 反复发作性低血糖症反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：频率：偶发（每年一次）偶发（每年一次）频发（一日数次）频发（一日数次） 时间：时间：数分钟数分钟数日数日 Whipple三联症：低血糖症状、低血浆葡萄糖三联症：低血糖症状、低血浆葡萄糖 （2.5mmol/L 即即45mg/dl）、服糖后症状很快减轻或消失）、服糖后症状很快减轻或消失 肥胖、反应慢、智力

23、下降、意识和精神异常、颞叶癫痫、肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫、 临床表现临床表现 特殊表现特殊表现 意识障碍、抽搐、精神异常意识障碍、抽搐、精神异常 消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻-癌癌 MEN1：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤 分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、 生长抑素等生长抑素等 定性诊断（定性诊断（1） 典型的或不典型的临床表现典型的或不典型的临床表现 低血糖时胰岛素分泌不被抑制低血糖时胰岛素分泌不被抑制 血浆葡萄糖血浆葡萄糖71.75pmol/L ( 10u

24、/ml )， 胰岛素释放指数：胰岛素释放指数： IRI (血浆免疫反应性胰岛素血浆免疫反应性胰岛素pmol/L) G ( 血糖血糖mg/dl ) 正常人正常人0.4,多多1 定性诊断（定性诊断（2） 特殊检查特殊检查 空腹血糖：空腹血糖： 2.5mmol/L ，必要时延长饥饿时间，必要时延长饥饿时间4h OGTT: 呈低平曲线。呈低平曲线。 同时测血糖和胰岛素，延长时间至同时测血糖和胰岛素，延长时间至45h 刺激试验：刺激试验：葡萄糖、葡萄糖、D860、胰高糖素、胰高糖素 饥饿试验：饥饿试验： 禁食禁食1218小时约有小时约有2/3患者血糖患者血糖3.3mmol/l, 禁食禁食2436小时绝大

25、部分患者发生低血糖，小时绝大部分患者发生低血糖， 禁食禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。小时不发生低血糖者可除外该病。 注意：血糖注意：血糖80% 特点：特点：空腹低血糖空腹低血糖 机理：机理：肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、 肝糖原储备不足，糖异生能力减弱肝糖原储备不足，糖异生能力减弱 病因：病因：感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等 葡萄糖消耗过多葡萄糖消耗过多肝癌肝癌 糖原合成、分解和异生的酶系异常糖原合成、分解和异生的酶系异常 临床表现临床表现 空腹低血糖空腹低血糖 诱发因素：饥饿、运动、应激或限制碳水诱发因素：饥饿、运动、应

26、激或限制碳水 化合物摄入化合物摄入 神经精神症状为主，伴有肾上腺激素增多症状神经精神症状为主，伴有肾上腺激素增多症状 与肝病相关与肝病相关：有肝病的症状和体征：有肝病的症状和体征 肝病加重，低血糖发作的程度和频率增加肝病加重，低血糖发作的程度和频率增加 肝病好转，低血糖症减轻或消失。肝病好转，低血糖症减轻或消失。 治疗和预后治疗和预后 保肝治疗保肝治疗 预防低血糖：高糖类饮食预防低血糖：高糖类饮食 睡前或半夜加餐睡前或半夜加餐 预后：取决于肝病的性质和预后预后：取决于肝病的性质和预后 自身免疫性低血糖自身免疫性低血糖 病因：病因：存在胰岛素或胰岛素受体的自身抗体。存在胰岛素或胰岛素受体的自身抗

27、体。 机理：机理： 胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体：抗体结合大量胰岛素，突然解离，：抗体结合大量胰岛素，突然解离， 血糖急剧下降。如血糖急剧下降。如Graves病、病、SLE 胰岛素受体的自身抗体胰岛素受体的自身抗体：封闭胰岛素与受体的结合，：封闭胰岛素与受体的结合， 导致胰岛素抵抗，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛导致胰岛素抵抗，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛 素样作用，见于黑棘皮病。素样作用，见于黑棘皮病。 特点：特点：严重的空腹低血糖，或反应性低血糖，或高血严重的空腹低血糖，或反应性低血糖，或高血 糖与低血糖交替发作。糖与低血糖交替发作。 检查：检查：免疫反应性胰岛素增高，免疫反应性胰岛素增高，

28、 C肽或胰岛素原不高。肽或胰岛素原不高。 酒精后低血糖酒精后低血糖 包括包括2种情况：种情况： 1 餐后酒精性低血糖症：餐后酒精性低血糖症： 饮酒后饮酒后34小时发生小时发生 机理：刺激胰岛素分泌机理：刺激胰岛素分泌 2 空腹酒精性低血糖症：空腹酒精性低血糖症： 饮酒后饮酒后812小时发生，见于大量饮酒后不吃小时发生，见于大量饮酒后不吃 食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异 生作用，从而造成低血糖。生作用，从而造成低血糖。 胃大部切除术后低血糖胃大部切除术后低血糖 又称又称滋养性低血糖滋养性低血糖，属早期，属早期反应性低血糖。反应性低血糖。 发生率：发生率：510%，胃大部切除术或胃