病历-高血压冠心病糖尿病

1、住院病历科别：科住院号 :201：XXX 性别：女籍贯： XXX出生： 1944 年 3 月 24 日年龄：民族：汉现住址：育才小区婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期： 2012 年 11月 28 日上午9时0分病史述者：本人病历完成日期： 2012 年 11 月 28 日可靠程度：可靠过敏史：无主诉 ：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天69 岁现病史 : 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维 脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头 晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心

2、病史 十年，糖尿病史四年。以 “冠心病、高血压、型糖尿病” 收入院。患者此次发病精神、 睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。既往史 ：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。 否认有肝炎、结核等病。无药物及 食物过敏史，无外伤、手术及输血史。系统回顾 呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、 肝区疼痛 。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及 黑便史， 无发热与皮肤巩膜黄染， 无体力、 体重的改变， 无口腔疾病， 上述症状与食物种

3、类、 性质的关系及精神因素无影响。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常， 尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出 血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。分泌及代系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、 视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、 毛发等改变，无发育畸形。神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障 碍、感觉异常、性格改变、记忆力

4、和智力减退及精神错乱史。肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天 畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。个人史 :出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史 : 已婚， 20 岁结婚，配偶健康，生育 3 男 2 女均体健。家族史 : 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。体格检查一般情况： 体温： 36.5 ，脉搏： 75 次/ 分，呼吸： 18 次 /分，血压： 160/95mmHg。 发育正常， 营养良好， 体型偏胖型， 神志清楚， 自动体位， 面色红润， 步态平稳， 对答切题， 体检合作。皮肤： 皮肤：无苍白、潮红、发绀

5、、黄染，皮肤干裂、弹性差，无皮疹、出血点、皮 下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发稀少。淋巴结： 全身或局部浅表淋巴结 颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上未触及肿大，及压痛。头部 头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如 常。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、 凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等 大等圆，左直径 3mm，右直径 3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。 鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄

6、，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻 窦区无压痛。口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、 出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无 震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭 运动对称，悬雍垂居中。颈部： 对称 ，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺 无肿大、结节、触痛及血管杂音。胸部 胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。弹性差，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲 及压痛，双侧乳头对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。 触诊：双肺呼吸动度相等，语颤对称，无

7、胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动位置、围如常，心前区无异常搏动、隆起。触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙 0.5 cm 处，无抬举性搏动、震颤或心 包摩擦感。叩诊：心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线8cm。听诊：心率 75 次 /分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无 心包摩擦音。血管桡动脉：脉搏频率 75 次/ 分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏 短绌。周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。腹部 视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显

8、露、怒、曲、胃肠型、蠕动波、异常搏动。 触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及 肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第 6 肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊 音阴性。听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。 肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂 及分泌物。脊柱及四肢脊柱生理弯曲， 无压痛、叩击痛， 肋脊角无压痛， 叩击痛，四肢无畸形， 无杵状指 （趾）、 无水肿、无静脉曲、未见肌肉萎缩 ，关节无红肿。无畸形及运动障碍。神经系统：生理反

9、射存在，病理反射未引出，未见病变。辅助检查： 1. 血糖餐后 11.7 mmoL /L2. 心电图示：冠状动脉供血不足病例摘要：（专科情况）反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天血压： 160/95mmHg。诊断：1. 原发性高血压病期2.冠心病稳定劳力型心绞痛3.型糖尿病诊断依据：反复头晕、头闷、胸闷五年，加重一天2血压： 160/95mmHg3. 既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年处理原则：扩心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞抗凝3. 平稳血压、血糖完善相关检查医师： XXX2012-11-28次病程记录住院号：科别：科 入院时间： 2012年11月 28日 9时 0分 ：XXX性别：女

10、 年龄： 69 岁主诉 ：反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天 现病史 : 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维 脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头 晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史 十年，糖尿病史四年。以 “冠心病、高血压、型糖尿病” 收入院。患者此次发病精神、 睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。既往史 ： 既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。查体： T 36.5 P75次/分 R 18 次/分 BP

11、160/95mmHg ，发育正常，营养中等，神志清楚， 自动体位，查体合作。皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无 异常。浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形及肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角 膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压 痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈 无出血及溢脓。口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒 及异常搏动， 甲状腺不大， 气管居中。 胸廓两侧对称， 无局部突出及凹陷， 未见胸壁静脉曲。 两侧呼吸动度相等， 肋间隙无增宽或变窄。

12、两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺正常呼 吸音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率 75 次分 ， 律齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒，无皮疹、瘢痕、肠 型、及局限性隆起。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触 及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及 血管杂音，外生殖器及肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。无压痛及叩击痛。四 肢发育正常，无肢体活动障碍。诊断： 1. 原发性高血压病期2.冠心病 _稳定劳力型心绞痛3. 型糖尿病诊断依据：反复头晕、头闷、胸闷十年，加重

13、两天2血压： 160/95mmHg3. 既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年 鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。处理原则： 扩心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞抗凝3. 平稳血压、血糖 4完善相关检查医师： xxx2012-11-28病程记录2012 年 11 月 29 日 8 时 xxx 主任医师查房患者晨起精神可， BP150/80mmHg ，诉仍感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如， 化验回报示血糖，肝功、肾功血脂：未见明显异常， XXX 主任医师查房指示：嘱其继续 口服降压药物配合治疗，注意饮食控制，治疗不变，观察。医师： xxx2012 年 11 月 30 日 8 时患者晨起精神可， B

14、P：140/80mmHg, 诉头晕、头闷、胸闷明显好转，查体未见明显异常， 继续目前活血化瘀改善心脑供血治疗，观察。医师 ： xxx2012年 12 月 5日 8时 xxx 主治医师查房患者晨起精神可，饮食可， BP:140/80mmHg, 诉偶感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自 如，查体：未见明显异常， XXX 主治医师查房指示：目前患者病情控制平稳，继续目前 治疗方案，观察。医师： xxx2012年 12 月 8日 8时 xxx 主任医师查房：患者晨起精神可，饮食可， BP：130/80mmHg, 诉偶有头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自 如，查体未见明显异常， XXX 主任医生查房指示：患

15、者诊断明确，对症治疗，患者目前 病情平稳，可以出院继续口服药物治疗。出院小结患者 xxx ，女， 69 岁。主因：“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院现病史 : 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维 脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头 晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史 十年，糖尿病史四年。以 “冠心病、高血压、型糖尿病” 收入院。经扩心脑血管，改善 心脑供血，营养脑细胞，抗凝，平稳血压、血糖，完善相关检查，对症治疗 12 天后，患者 症状改善较好，可以出院。

16、住院日期 2012-11-28-2012-12-10出院诊断：1. 原发性高血压病期2.冠心病稳定劳力型心绞痛3.型糖尿病出院医嘱：继续口服药物治疗，随诊。医师： xxx2012-12-10入院病人病情交待住院号：科 别科xxx性 别女年 龄69岁入院 时间1207039AM床 号简要病情介绍（包括症状、体征、医技检查） ： 主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院，查体：血压：160/95mmHg。心电图示：冠状动脉供血不足 ，血糖餐后 11.4 mmoL /L入院诊断： 1. 原发性高血压病期2. 冠心病 稳定劳力型心绞痛3. 型糖尿病诊疗计划： 扩心脑血管，改善心脑供血，营养脑细

17、胞抗凝3. 平稳血压、血糖4完善相关检查病程中可能发生的问题及处理办法：1、 病情加重如脑梗、脑出血、心梗、糖尿病昏迷等2、 药物过敏、输液反应致休克。3、 如有上述情况发生我院会积极抢救，请上级医师会诊，或转上级医院就治。患者或家属签字对以上事项， xxx 医生已交待清楚，对于可能出现的意外情况或并发症，我们表示理解并同意配合诊疗， 与患者关系为 。家属签字： 责任医生： xxx 2012 年 11 月 28 日第 1 次出院总结xxx 性别 女年龄 69 岁科别 科病室入院日期： 2012 年 11 月 28 日出院日期 2012 年 12 月 10 日 共住院 12 日入院病情摘要及入院诊断： 主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院， 现 病史 : 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑 路通、银杏叶胶囊等药物治疗， 略有好转。 在临河人民医院诊为高血压， 冠心病。 昨天头晕、 头闷及胸闷症状加重， 今日为求系统方便治疗， 故入我院求治。 既往高血压、 冠心病史十年， 糖尿病史四年。以 “冠心病、高血压、型糖尿病” 收入院。病程与诊疗结果： （包括症状体征及各种主要检查动态变化第） 经静脉滴注活血化瘀、