建设项目职业病危害放射防护设施设计审查申请表_第1页
建设项目职业病危害放射防护设施设计审查申请表_第2页
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文档简介

1、欢迎共阅申请号: 申请日期:建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查申请表项目名称建设单位（公章）申请日期楚雄州卫生局制填写说明1、本申请表用于建设项目职业病危害（放射）防护设施设计审查申请；2、本申请表可从楚雄州卫生局卫生监督所政府信息公开网上下载使用；3、 填写本表前，请认真阅 读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；I,1- i 丿丿4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。5、 填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印 ，要求书写工整、清楚， 文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写;6、本表一式二份，下载时双面打印。项目名称项目地址项目性质新建口改建口

2、扩建口其它口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万 元）放射卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码Lp设计单位职业病危害预评价报告审核报告编制 单位审核 机关1 ?审核时间审核批准文号保证书申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如 有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法人代表（负责人）签名：申请单位 （公 章）年 月日年 月日1-申请需附资料（请在所提供资料的内打“”） 1、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查申请表；（2份） 2、申请建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查的公函；（2份） 3、建设项目职业病危害（放射防护

3、）设施设计职业卫生专篇；（6份） 4、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计单位的资质证明（复印件） ；（2份） 5、建设项目职业病危害（放射防护）预评价报告的批复（复印件）；（2份） &卫生行政部门要求提供的其它材料。以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。卫 生 监 督 机 构 初 审 意 见拟批复的许可项目项目名称：许可项目类别：职业病危害（放射防护）预评价报告批复职业病危害（放射防护）防护设施设计批复职业病危害防（放射防护）护设施竣工验收批复书面审查意见：卫生监督员：年 月日/CL现场审查意见：卫生监督员：年 月 日科室负责人意见：科室负责人：年 月曰所领导意见：所领导：年 月 日卫 生法监科意见：经办人：年 月曰局 审 核意 见局领导意见：（公章）局领导：年 月 日批复日期及文号批复名称：批复

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