查房胆囊结石患者的护理

1、2013 届护理专业护理个案一 病史介绍： 主诉：反复右上腹痛三年余，再发加重 15 小时 现病史：患者， 女， 已婚， 于 3 年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续 性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到 地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发 作，性质同前， 15 小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。 门诊 B 超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作” 。为求进一步诊治， 门诊拟“胆 囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来，患者精神食欲可，睡眠 一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程

2、 4 余年，血压控制 情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。既往史：有高血压病 4年余，血压控制情况尚可 ,否认 “糖尿病”病史，否认“肝 炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史， 否认输血史， 否认食物药物过敏史， 预防接种史不详。个人史：出生于 XX，学历小学，职业农民，否认长期外地居住史，否认疫水疫 区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。 家族史：父母已故，有一兄弟 2 姐妹，均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾 病及染病史，否认类似病史。二 病理生理： 胆囊结石：一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无 明显症状，有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛

3、，且多与吃油腻食物有关。 平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病”或“肝 炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕 吐；如嵌顿结石位置改变而解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。发病早期无感 染，故无寒战，发烧，当伴发感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚 至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时，胆囊结石容易 滑入胆囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改变（如坐起或侧睡），结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就 会减轻或消失。三 治疗方案： 辅助检查： B 超 医师治疗：腹腔镜胆囊切除术（ LC）右肝下引流管 给予头孢曲松，

4、奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾四 护理 护理诊断 疼痛 与胆囊结石反复发作有关 焦虑 与 LC 手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关 舒适的改变 与手术创伤 病人角色强化有关 潜在并发症 - 感染 与腹部有切口，腹部有引流管有关 护理措施 ：P1 ：疼痛R/T ：与胆囊结石反复发作有关 护理目标：减轻病人的疼痛 护理措施： 1. 卧床休息，协助病人采取舒适的体位，可采用下肢弯曲的 仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻2. 调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛3. 遵医嘱应用解痉止痛药P2 ： 焦虑R/T：与 LC 手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关 护理目标： 1 病人能说出引起

5、焦虑的原因2病人能采取应对焦虑的有效方法3. 病人了解手术和目的，并接受 LC 手术护理措施： 1. 详细介绍 LC 手术的适应征，手术方式和优点2. 对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力P3 ： 舒适的改变R/T：与手术创伤 病人角色强化有关护理目标： 1. 病人能接受现状，表现为主动配合完成各种治疗2 病人主管感觉恢复良好，表现为精力充沛护理措施： 1. 帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）2. 术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口， 入厕等自理活动P4 ：潜在并发症 - 感染R/T：与腹部有切口

6、，腹部有引流管有关护理目标： 1. 病人能有良好的个人卫生习惯2.病人懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性3.病人能描述伤口感染的先兆感染护理措施 : 1. 术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤， 常规备皮更衣，并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢2. 向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、 渗液）3.术后第一天用碘酊烧灼伤口处， 更换创口贴， 观察伤口有无异样4. 向病人介绍引流管的目的及重要性， 并正确护理腹部引流管，（妥善固定，防止扭曲，脱出；按时挤压引流管，并观察引流液的量、 色、质，引流袋不宜超过腹平面）5. 术后监测体温，脉搏，呼吸 当体温大于 39 度时

7、，应立即 给予物理降温，入醇浴，温水擦浴，冰敷等，必要时，遵医嘱给予药物降 温术前护理： 1. 测定 T.P.R.BP 观察腹部体征及有无寒战高热2 进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食 物和辛辣、刺激行饮食，避免暴饮暴食3. 配合术前准备术后护理： 1. 想病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等2.去震平卧 6 小时， 血压平衡后改半卧位， 有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸3.术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动； 术后第二天可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连4. 术后第二天可进食少量流质，以后进半流质，普食。饮食要低脂、易消化、多进：食蜂蜜几

8、富粗纤维的食物，保持大便通畅5. 并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、 伤口渗液及腹部体征。 注意有无高碳酸血症、 酸中毒等。 护士应注意观察患者呼 吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。用药护理：头孢曲松静脉滴注，成人 2g/ 日，溶于生理盐水、 5%或 10%葡萄糖注 射液或 右旋糖酐 注射液 40ml 中，约 10 15 分钟内滴入。对头孢菌素类抗 生素过敏者禁用。头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗。 如新生儿（ 28 天）需要（或预期需要）使用含钙的静脉输液营养液治疗， 则禁止使用头孢曲松，因为有产生头孢曲松 - 钙沉淀的危险。奥美拉唑：对本品过敏者禁用。严重肝肾功能不全者慎用。 氯化钾：静滴每次用，用葡萄糖液 ml 稀释或根据病情酌定用量。静滴时，速度宜慢，浓度不可太高（一般 不超过，治疗 心律失常 时可加至） 否则不仅引起局部剧痛，还可导致心脏停搏。绝对禁止讲氯化钾溶液直接 经静