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文档简介

1、申请编号（ 地区简称 ）（ 年度） 第号放射诊疗许可申请表申 请 项 目 普通 X 射线机影像诊断 医疗机构（盖章） 阳江市江城区 XX医院 申 请 日 期 2015年 10 月 10 日填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人，”法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医 疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、射线装置的 “主要参数”是指X 射线机的电流 （mA ）和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准

2、确定， 工作场 所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计 算得出。八、对于籽粒插植治疗， 在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使 用量。放射诊疗许可申请表医疗机阳江市江城区 XX医院负责人 李 XX构名称地 址 阳江市江城区安宁路 X 号邮编529500联系人 陈 XX 电话 机 构 50 总人数1392632XXXX 传真 0662-3332XX放射工作人员数 3申请 许可 项目放射治疗立体定向（ X 刀）治疗 立体定向（ 刀）治疗 医用加速器治疗 质子治疗 中子治疗 其他放射治疗项目 钴 -60 机治疗 后装治疗 深部 X 射线

3、机治疗 敷贴治疗 重离子治疗核医学 PET影像诊断 CT-PET影像诊断 SPECT影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断 X射线 CT影像诊断 CR影像诊断 DR影像诊断 其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 V 牙科 X 射线影像诊断提交资 料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书大型医用设备配置许可证明文件放射工作卫生许可证或辐射安全许可证放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单放射诊疗设备放射防护性能检测报告放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件射线 装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所X光机F99-TBT北京万科500mA放射科非密封 型放射 性同位 素核素名称用途物理状态最大年操 作量(Bq)最大日操 作量 (Bq)操作场所工作场所 级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型 放射性 同位素核素名称活度 (Bq)活度测 量日期生产厂家所在场所含密封 源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度 (Bq)活度 测量 日期4审查 机构 意见经办人（签章）审查机构 （盖章）年月日卫生 行政 部门 审批 意见经办人

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