中医护理学基础中医整体护理病例的书写原则

1、中医护理学基础： 中医整体护理病例的书写 原则中医整体护理病历是在现代护理观、 辨证观及中医基础理论的指导下， 采用中西 医结合的护理方法，对病人实施辨证施护全过程的完整记录。 中医整体护理病例的书写要求 态度认真负责、书写及时。护理病历应在病人入院后 24 小时内完成。 望、闻、问、切四诊全面、准确。并正确分析病人病情、辨证施护。 使用中医术语准确，文句通顺，充分体现出中医特色。 用蓝钢笔填写，字迹工整、不得涂改，记录后签署本人全名。 保持护理病历的完整。中医整体护理病历的书写顺序与方法 入院评估表 眉栏 职业：应具体填写。如： “医师”，不能填写“医务人员” ；工人应写“煤炭工 人”、“纺

2、织工人”等。 婚否：按病人实际情况填写。如“未婚” 、“离异”等。 发病季节：在节气发病或节气前后三天发病者可填写某节气。如“冬至” 、“立 春”等；若不能确定某节气，可填发病季节，如“春季” 、“冬季”等。 入院诊断：中西医诊断可选填主要诊断各 1 2 个。若无中医诊断，可只填写西 医诊断。主诉及简要病情 主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述病人最主要的痛苦及持续时间。 如： 咳嗽、咯痰、喘息反复发作二十年，加重三天。 简要病情：另起一行。从本次发病的原因或诱因，到目前的主要症状、临床特 征及体格检查的阳性体征等着重提出。还要说明舌苔、脉象等。 既往史：包括诊断 +时间 +是否治愈。 过敏

3、史：包括药物和食物。如对青霉素过敏。 四诊检查：运用四诊方法，全面评估病人的整体情况，尤其是与主证有关的， 以便采集真实的资料， 为辨证分析提供可靠的依据。 因此，四诊检查要全面认真， 描述尽量用中医术语， 记录只填写阳性体征和有意义的阴性体征。 各项内容可选 择打勾，若无合适的选择，可在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写入院时的数据，因病重而不能测体重者， 可填“卧床”或“免测”等。辨证：根据病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性等（可在所 列项目中选择打勾）。住院评估表 为了掌握患者在住院期间的病情变化， 必须及时正确地进行评估， 以便提出新的 护理问题，及时采取相

4、应的护理措施。记录时间：危重病人，如 ICU、CCU的病人必须每班进行评估，但有特护记录的可省略此表。新病人及术后病人连续评估记录三天；一级护理病人每周评估23 次；二级护理病人每周评估一次。记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠、面色萎黄。正常 的项目可用“ / ”表示。呼吸、脉象不记次数，只描述形态，如呼吸困难、脉弦 等。专病主证一栏可根据病种的不同自行填写专科内容。如外科可填写伤口情况、 T管引流、末梢血运等内容。 如病情有变化，则应随时评估记录。如病人体温突然超过39，可在其它栏内填上生命体征变化，并在护理记录单上提出 P：体温过高。 I ：采取冰袋冷敷降 温。护理诊断

5、 / 问题项目表根据病人入院评估和住院评估记录， 参照标准护理计划，按先后、主次顺序， 提出该病人的护理诊断 / 问题，并列于“护理诊断 /问题项目表”上，然后签名。 护理诊断（护理问题）是指在全面了解病人有关情况 （全身心的健康资料） 的基础上， 以整体观念和辨 证分析的理论作指导， 归纳出需要通过护理手段来解决或部分解决的病人身心存 在的和潜在的健康问题。护理诊断提出的顺序， 可按马斯洛基本需要层次论进行排列， 优先解决生理需 要，以后随着病情的变化随时提出新的护理问题，记录于此表中。护理诊断应表达准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。如： 饮食调养的需要（与发热、纳差有关）自理能力

6、低下（与年老气虚，喘息不得卧有关） 咯痰困难（与肺热壅盛，痰黄粘稠有关） 潜在静脉炎的可能（与长期输液治疗有关） 在书写原因时，应妥善表达，不应有易引起法律纠纷的陈述。 如：皮肤完整性受损（与强迫体位，不允许定时翻身有关） 。而不能写（与护士 未及时翻身，组织受压有关） 。、“异病同护”、“同病异护”掌握注意病人个体差异，护理诊断要有针对性， “因人、因地、因时制宜”的原则。护理诊断要体现动态性、阶段性，当病情有转归时要及时制定新的护理诊断。 护理评价对每个护理诊断 /问题实施相应的护理措施后， 其结果和评价按括号内标准 （A、 已解决，稳定；B、基本解决，有明显的改善和进步； C、变化不明显

7、， 稍有缓解； D、无进展，未解决； E、恶化）选择相应的题号，填在表中的“评价”栏内。 护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果。 如护理诊断：体温过高（ 39），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记 录最后正常的日期或出院前的体温。护理记录单护理记录是病人在住院期间， 责任护士按照护理程序对病人实施护理措施， 进行 整体护理全过程的护理记录， 具有真实性、 动态性， 亦是评价是否为病人解决问 题的记录。其格式目前多采用 PIO记录方式。 P=诊断（问题）；I= 措施；O=结果。 内容 PIO 记录力求简明扼要，省时省力，如 1P 表明在护理问题项目表中第一个护

8、 理诊断，第一次记录时，应写诊断名称，不写相关因素。如：腹痛拒按。第二次 重复记录时，只写序号，不必写诊断名称。 1I 表明第一个护理诊断所采取的护 理措施（已实施的，不是计划中的） ；如半坐卧位。遵医嘱针刺足三里、天 枢穴，留针半小时。并记录护理措施后的效果，即“ 1O”。如 1O：病人诉体位舒 适，疼痛缓解。当天有效果的当天记录， 几天后有效果的， 等效果出现后再记录。 要求记录内容要及时、准确、具体，运用中西医医学术语描述。 记录简明扼要，实质性内容重点突出。记录应体现出系统性、动态性，根据病 人病情的变化，运用四诊采集资料，经过辨证分析，提出新的护理诊断，制定新 的护理措施，充分体现出

9、辨证施护的特点。 护理措施的内容必须具体、 切实可行， 真正落实到病人身上， 不要有虚设的护 理措施。 护理措施要体现出“急则护标、缓则护本、标本同护”以及“因时、因人、因 地制宜”的护理原则，突出中医辨证施护的特点。实施的护能体现病情的动态变化及护理工作的连续性。记录要有连贯性， 理措施应在记录中体现出其效果。 如原有口腔溃疡， 经几次口腔护理后疼痛减轻 或溃疡面愈合。记录时间、 间隔次数根据病情变化而定。 危重病人设特护记录者可记在危重病 人记录单内。一级护理病人每周记录 2 3 次；二级护理病人每周记录一次；若 有特殊病情变化应随时记录。健康教育单内容健康教育单是指责任护士对所负责的病人

10、进行健康教育的记录， 其内容包括： 入 院须知、病区环境、医务人员情况、所患疾病的病因，各种检查、治疗、手术前 后的注意事项、自我保健、饮食调理及出院指导等。要求 宣教要及时，内容要符合病人及家属的需要，具有针对性、科学性和可行性。 采用通俗易懂的语言反复多次地将具有中医特色的颐养知识， 向病人及家属耐 心宣教，每次宣教后要记录日期，并在相应的宣教栏目内打勾。护士长或组长应定期询问病人掌握知识的情况， 能否复述，以此作为考核护士宣 教效果的标准。出院评估表出院评估出院评估是病人在住院期间护士按中医护理程序对病人实施整体 （全身心） 护理 全过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划效果的评价。评估住院期间共提出护理诊断（问题）几个，有效解决几个，现存的护理问题 是什么？评估病人目前的心理状态：稳定、焦虑、压抑等。 评估病人自理能力的程度。 评估病人对宣教了解的程度。健康指导住院病人出院前的健康指导是实施整体护理的一项重要内容。 通过健康宣教， 可 以教会病人自我调养和自我保健的方法。 指导时必须遵循中医 “三因制宜” 的原 则，针对每个病人的不同情况，