明福女80岁慢性支气管炎肺气肿供参习

1、仅供参考不是用于商业用途膁呼和浩特健安医院衿罿入院记录蚆姓名：明福女薀单位:蕿无螆性别：女螄职务或职业：芄农民莀年龄：80袈入 院 日期：膆2015-05-3010时蚃婚否：已婚肀病史采取日期：蚅2015-05-3011时芅民族：汉膂病历记录日期：螀2015-05-3011时蚇籍贯：呼和浩特市土默特左 莃病情陈述者：薂患者家属旗薁仅供参考不是用于商业用途螈主 诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周螅现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复 发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年

2、病情复发同时出现 喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一 周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊 以“ 1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发 热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。羁既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。芁个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。薅婚育史：适龄结婚，现子女均健康。袄家族史：其母患有慢性支气管炎。莀体格检查肂一般状况：T36.3 C, P94 次/ 分

3、R18 次/分 BP 130/85mmHg ;发仅供参考不是用于商业用途育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。薇皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。芆浅表淋巴结未触及肿大。肄头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。蒈眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。蚈耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。莅鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。薃颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。甲状腺未触及肿大。芈胸廓：桶状胸；呼吸：频率 20 次/ 分，节律齐，可见三凹征。乳房无触痛及肿块。蒅 肺

4、：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。蒃触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。仅供参考不是用于商业用途羃叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第 6 肋间。罿听诊：双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。蒇心脏 : 望诊：心前区无隆起。袅触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外 0.5cm 处，无震颤 无摩擦感。莂 叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间 2.5cm ，第三肋间 3cm第四肋间 3.5cm 第五肋间 0cm ，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm , 第三肋间 4cm , 第四肋间 6.5cm ，第五肋间 8.0cm （左锁骨中线至前正中线距离 7.

5、5cm ）。蝿 听诊：心率 94 次/分，心律齐， P2 大于 A2 。无心包摩擦音。薈桡动脉有力，脉搏频率 94 次/ 分，节律齐。羄腹部：螁 望诊：平坦。螀 触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。仅供参考不是用于商业用途蚆 叩诊：鼓音，无移动性浊音。蚆听诊：肠鸣音 35 次/分钟，无振水音及血管杂音。薁肛门及外生殖器：未查。薀脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。螇神经反射：膝键反射、 跟腱反射、 腹壁反射存在。螅芅仅供参考不是用于商业用途肃病理反射： BabinskisSign （ 阴性 ）OppeuheimsSign（阴性）Ker

6、nigsSign（ 阴性 ）BrudzinskisSign（ 阴性 ）蚇辅助检查： 待完善。莄专科情况： 口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率20 次/ 分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第 6 肋间。双肺呼吸音粗，满肺可 闻及痰鸣音， 尤以右肺为重， 双肺底可闻及湿罗音。 心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外 0.5cm 处。仅供参考不是用于商业用途可见三凹满肺可0.5cm薃诊断依据： 1. 反复咳嗽咳痰 15 年，伴喘息、气短 10 年，加重 1 周;2. 口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率 24 次/ 分，节律齐， 征，肋间隙增宽。

7、语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第 6 肋间。双肺呼吸音粗， 闻及痰鸣音， 尤以右肺为重， 双肺底可闻及湿罗音。 心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外 处。蝿初步诊断： 1 .慢性支气管炎合并感染。螆2. 阻塞性肺气肿。羂处理意见： 收住院治疗医师签字：莁最后诊断： 1 .慢性支气管炎合并感染；仅供参考不是用于商业用途螈2.阻塞性肺气肿。薈羃医师签字：袁2015-05-30 16:00首次病 程记录葿患者明福女，女性，80岁，主因：“反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10 年，加重1周”入院。虿患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。

8、之后每年在冬春季节复发，每次复发病 程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入 睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“ 1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”， 经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响 夜间睡眠。就诊我院，门诊以“ 1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺气肿”收 入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。莅体格检查：T36.3 C，P94次/分，R20次/分，BP 130/85mmHg 。发育正常，营养中等，自动体位，步入病房。查体合作，问答切题。皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五

9、官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射仅供参考不是用于商业用途正常，眼球震颤阴性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分 泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不 大。胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音， 双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,心率94次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁 静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征 阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱及四肢无畸形。双肾区无叩痛， 各关节无红肿。生理反射

10、正常，病理反射均未引出。蒄辅助检查：待完善艿初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染；蒆2.阻塞性肺气肿。蒄诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周；羃2. 口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分,节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外 0.5cm处。仅供参考不是用于商业用途罿鉴别诊断：1、2、蒈支气管扩张：支气管扩张起病年龄多较轻，痰量较多，并呈脓性，病程中 常反复咯血，两肺下部可听到湿 啰音。胸部X线检查两肺下部支气管阴

11、影增 深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。3、4、祎心源性哮喘：常见于左心衰竭，发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。心源 性哮喘除有哮鸣音外，常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰并有典型的肺底湿罗音，心脏向左扩大，心瓣膜杂音，心音可不规律甚至有奔马 律。胸部X线示心影可能扩大，二尖瓣狭窄的患者，左心耳经常扩大。莃诊疗计划：1.积极完善相关辅助检查;螀2.给予祛痰、抗炎等治疗;蕿3.请示上级医师指导治疗;羄4.向家属交待病情及治疗方案。医师签字:莆莇仅供参考不是用于商业用途节 2015-05-31 8:30 邓美主治医师查房记录芁患者入院次日，自述夜间仍咳

12、嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，气短及喘息 较前缓解。查体：血压 138/84mmHg ，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及湿罗音。 心率 94 次/ 分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。 邓美主治医师查房 后指示：患者病史明确， 诊断明确： 1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺气肿。 治疗：完善相关辅助检查；祛痰、抗感染等对症支持治疗；同意目前具体用药。 以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。莈医生签字：/蒅2015-06-01 9:00李冠师主任医师查房记录蚁患者住院第三日 ,自述咳嗽较前缓解，只有凌晨时咳嗽一次，无气短及喘 息。夜间睡眠，饮食好，精神好。查体： 130/80mmHg ，

13、双肺呼吸音粗，偶可 闻及干鸣音，双肺底未闻及湿罗音。心率 90 次/ 分，律齐，心音有力，各瓣膜区 未闻及明显病理性杂音。昨日心电图回报：窦性心律； V4-V6ST-T 改变；左房 负荷重。X片回报；慢性支气管炎合并感染，陈旧性肺结核。陈旧性胸膜炎。经汇报病历，询问病史及查体后，李冠师主任医师分析指示：患者诊断明确： 1.慢性 支气管炎仅供参考不是用于商业用途羁葿薄莄蚁合并感染； 2.阻塞性肺心病。心电图窦性心律； V4-V6ST-T 改变；左房 负荷重，并对症处理，今晨已抽血送化验。治疗上： 1.祛痰、抗感染治疗； 2.抗 血小板聚集、健康教育。同意目前具体用药，患者效果明显继续目前治疗。以

14、上 指示均已执行，继续观察病情变化。芇医生签字：/羆2015-06-02 8:30螄患者住院第四日 ,咳嗽较前明显改善，有白色粘痰易咳出，无气短无喘息。 夜间入睡好，食欲好，精神好。查体： Bp140/80mmHg ，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率 84 次/ 分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。 治疗不变，继续观察病情变化。蒂 医生签字：仅供参考不是用于商业用途莈 2015-06-05 8:30肄今日查房，咳嗽较前明显改善，有白色粘痰易咳出，无气短无喘息。夜间 入睡好，食欲好，精神好。查体： Bp140/80mmHg ，双肺呼吸音粗，未闻及干 湿罗音。心率 84 次/ 分，

15、律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。治 疗不变，继续观察病情变化。膃羈医生签字：荿 2015-06-08 8:30莇今日查房，咳嗽较前明显改善，无气短无喘息。夜间入睡好，食欲好，精 神好。查体： Bp140/80mmHg ，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率 84 次/ 分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。患者及家属要求出院， 经上级医师查看，准予出院 ，医嘱执行。蚈医生签字:仅供参考不是用于商业用途蒁 2015-06-089:00腿 患者，女性，80岁。主因“反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年, 加重1周”入院，患者病史明确，诊断明确。入院后完善相关检查，给予祛

16、痰、 抗感染、中药口服治疗。病情逐步好转，现患者无咳嗽、咳痰，无气短及喘息， 病情控制平稳。患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。仅供参考不是用于商业用途艿医生签字：蚀出 院 总 结膈姓名：明福女性别：女性年龄： 80 岁籍贯：内蒙古土左旗蒇入院日期： 2015-05-30天出院日期： 2015-06-08住院天数： 10仅供参考不是用于商业用途肃患者主因“反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院,患者病史明确，多次就诊于多家医院，诊断明确。近一周症状加重，就诊我院。 精神可，食欲好，大、小便正常。莀初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染；羅2.阻塞性肺气肿。薅诊疗经过及效果

17、：患者入院完善相关各项检查，明确诊断，给予祛痰、抗感染、中药口服等治疗并进行健康教育。现患者无咳嗽咳痰，无气短及喘息。 患者及家属要求出院，请示上级医师，今给予出院。蒃最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染；賺2.阻塞性肺气肿羇建议：（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：1.2.蚃避免接触油烟等过敏原；3.3.袂低盐低脂饮食；仅供参考不是用于商业用途袁3.规律用药;肇4.不适随诊。医师签字:仅供参考不是用于商业用途_以下无正文 _仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途TO员bkogA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMucno

18、 员 B3OBaTbCEB KOMMepqeckuxqe 员 EX.For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.仅供参考不是用于商业用途_以下无正文 _仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途Nur f u r den p